謝 嶸(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000)

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超聲刀在復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者腹腔鏡膽囊切除中的應(yīng)用*

謝 嶸(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇鎮(zhèn)江 212000)

目的 探討超聲刀在復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者腹腔鏡膽囊切除中的應(yīng)用體會。方法 將2010年1月至2014年1月行腹腔鏡探查或膽囊切除術(shù)的復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者82例，分為超聲刀組43例，電刀組39例，比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的區(qū)別。結(jié)果 超聲刀組的手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中出血量及術(shù)后腹腔引流量患者均少于電刀組(P<0.05)，術(shù)后膽漏發(fā)生率及住院時間也低于電刀組(P<0.05)。結(jié)論 超聲刀是復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中重要的手術(shù)設(shè)備,和電刀相比，可提高手術(shù)安全性。

復(fù)雜性膽囊結(jié)石； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 超聲刀

對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊萎縮、合并肝硬化等復(fù)雜性膽囊結(jié)石，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中操作較為困難，因解剖困難而中轉(zhuǎn)開腹及膽道損傷等都是值得重視的問題[1]。超聲刀有可進行精細(xì)切割、止血、產(chǎn)生煙霧少的特點，20世紀(jì)80年代末期率先在國外應(yīng)用于眼科和神經(jīng)外科領(lǐng)域，目前已廣泛使用于腹腔鏡手術(shù)[2]。本院2010年1月至2014年1月對82例復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡探查或膽囊切除術(shù)，分別采用高頻電刀和超聲刀手術(shù)，現(xiàn)將兩者治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年1月至2014年1月對82例復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡探查或膽囊切除術(shù)，分別采用高頻電刀和超聲刀手術(shù)，其中，高頻電刀組39例，男17例，女22例；平均年齡(42.5±17.6)歲；膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎及頸部結(jié)石嵌頓21例，萎縮性膽囊炎11例，肝硬化7例(肝硬化患者術(shù)前Child分期：A級5例，B級2例)。超聲刀組43例，男19例，女24例；平均年齡(41.2±15.5)歲；膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎及頸部結(jié)石嵌頓23例，萎縮性膽囊炎14例，肝硬化6例(肝硬化患者術(shù)前Child分期：A級4例，B級2例)。影像學(xué)檢查提示膽囊腫大、膽囊周圍滲出、膽囊壁增厚、膽囊體積變小(膽囊平均體積約4 cm×3 cm×2 cm)、“石榴征”、肝硬化等表現(xiàn)；兩組手術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，臨床資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 急性膽囊炎在發(fā)病72 h內(nèi)手術(shù)，術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。肝硬化Child B級患者給予維生素K1及保肝等治療。同時，控制高血壓、糖尿病等合并癥。

1.3 手術(shù)器械 日本奧林巴斯公司產(chǎn)OTV-s7pro腹腔鏡；美國強生公司產(chǎn)超聲止血刀(10 mm刀頭)，工作頻率55.5 kHz，輸出功率3～5檔；德國Wolf公司產(chǎn)高頻電刀，配備5 mm電鉤及電凝棒，輸出功率為40～70 W。

1.4 手術(shù)方法 均采用全身麻醉，常規(guī)四孔法，氣腹壓維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。超聲刀組：(1)分離粘連顯露膽囊。膽囊與大網(wǎng)膜發(fā)生疏松或致密粘連者，粘連帶較薄采用快速檔切割，如粘連致密、合并肝硬化或考慮有較粗血管采用慢速檔切割。切割粘連帶時貼近膽囊并保持張力。(2)膽囊三角解剖。在膽囊壺腹和膽囊管交界部用快速檔切開此處漿膜，超聲刀刀頭在此間隙小心分離膽囊管和膽囊動脈。如果，此間隙粘連致密無法分離，采用膽囊“后三角”入路分離，分離過程中仔細(xì)辨認(rèn)“三膽”關(guān)系。分離出膽囊動脈及膽囊管后，視其直徑和游離程度可用吸收夾或鈦夾夾閉。(3)分離膽囊床間隙及切除膽囊。膽囊三角區(qū)解剖滿意者采用順行切除，三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清者采用順逆結(jié)合法，剝離膽囊床采用慢速檔切割，剝離困難時采用膽囊大部分切除。(4)完成切除后由劍突下戳孔取出膽囊，常規(guī)在Winslow孔放置22～26號硅膠引流管由右下腹戳孔引出。電刀組：手術(shù)步驟及手術(shù)方式同超聲刀組，分離切割時采用切凝結(jié)合法，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間(min)、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)中出血量(mL)、術(shù)后腹腔引流管引流量(mL)、術(shù)后膽漏率、術(shù)后住院時間(d)。

2 結(jié) 果

超聲刀組實際行腹腔鏡膽囊切除術(shù)42例，中轉(zhuǎn)開腹1例，其原因為Mirizzi綜合征Ⅱ型造成膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清。電刀組中轉(zhuǎn)開腹3例，1例為Mirizzi綜合征Ⅰ型，1例為術(shù)中解剖膽囊三角區(qū)遇到曲張血管發(fā)生大出血，1例解剖膽囊床遇到穿支血管發(fā)生大出血。超聲刀組的中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于電刀組(P=0.026)。實際行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中，超聲刀組行膽囊大部切除2例，電刀組行膽囊大部切除1例，超聲刀在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后腹腔引流量上優(yōu)于電刀組(P<0.05)，術(shù)后住院時間亦低于電刀組(P<0.05)；電刀組術(shù)后出現(xiàn)膽漏2例，1例患者通過腹腔引流、禁食、生長抑素治療后治愈，1例患者行鼻膽管引流治愈，超聲刀組無膽漏發(fā)生，其膽漏發(fā)生率低于電刀組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較±s)

3 討 論

William在1926制作了第1臺手術(shù)電刀，由此開創(chuàng)了電外科時代。高頻電刀的工作原理是電流作用于細(xì)胞內(nèi)帶電離子，使其摩擦碰撞產(chǎn)生100～400 ℃并使被作用組織迅速升溫，產(chǎn)熱迅速且溫度上升快，造成細(xì)胞間橋接斷裂即為電切；產(chǎn)熱低并且溫度上升慢，產(chǎn)生細(xì)胞蛋白質(zhì)凝固細(xì)胞間橋接變硬形成電凝[3]。復(fù)雜性膽囊結(jié)石使用電刀會遇到如下問題：急膽囊三角區(qū)充血水腫，組織堅硬，覆蓋漿膜內(nèi)常有曲張血管，膽囊動脈因反復(fù)炎性反應(yīng)及區(qū)域性淤血造成血管壁彈力纖維減少而膠原纖維增生，分離時滲血多，使用電刀反復(fù)電凝易造成膽管熱損傷。該種熱損傷常有傷情隱匿且伴有病理發(fā)展遷延性的特點，故使用電刀過程中引起的術(shù)中出血及遲發(fā)性膽道損傷是不容忽視的問題[4-5]。1993年國內(nèi)學(xué)者首次報道超聲刀應(yīng)用于微創(chuàng)手術(shù)中，其工作原理是通過將電能轉(zhuǎn)化為機械能,以頻率55.5 Hz作用于組織進行機械振蕩,導(dǎo)致組織中蛋白氫鍵斷裂,細(xì)胞崩解,組織被切割或凝固，局部產(chǎn)生的溫度為80～100 ℃[6-7]。通過本組病例的臨床資料，認(rèn)為超聲刀的優(yōu)點如下:(1)止血方便、可靠。超聲刀組的術(shù)中出血量明顯低于電刀組，因超聲刀可安全凝固3～5 mm的血管，在對急性膽囊炎及肝硬化患者膽囊床解剖時，止血操作方便且效果可靠，較電刀反復(fù)電凝止血相比可明顯縮短手術(shù)時間。(2)恢復(fù)快、住院時間短。因超聲刀止血徹底，弧形刀頭可替代分離鉗進行精確切割，處理膽囊床時無需電刀進行地毯式電凝，手術(shù)后腹腔內(nèi)滲出少，減少了手術(shù)后腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)，加快胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間。本組病例中,超聲刀組的腹腔引流量明顯低于電刀組，很好證明了超聲刀此方面優(yōu)勢。(3)手術(shù)安全性高。超聲刀產(chǎn)熱少，損傷范圍0.5 mm，而電刀熱損傷電凝范圍5 mm，這一特性在解剖膽囊三角時尤其具有實用價值，術(shù)者可在鈦夾周圍精細(xì)解剖切割，不必過于擔(dān)心鈦夾熱傳導(dǎo)造成膽管損傷[8]。有文獻報道，高頻電刀的使用不當(dāng)是導(dǎo)致膽道損傷的獨立危險因素[9]。電刀組2例術(shù)后發(fā)生膽漏，術(shù)者回放存盤的手術(shù)視頻，分析原因可能和電刀解剖時發(fā)生“跳鉤”及反復(fù)電凝時鈦夾傳導(dǎo)形成膽道熱損傷有關(guān)。在復(fù)雜性膽囊結(jié)石的腹腔鏡手術(shù)中，膽囊三角和膽囊床的解剖是手術(shù)的難點。通過本組病例的手術(shù)經(jīng)驗，現(xiàn)將超聲刀手術(shù)技巧探討如下：(1)急性膽囊炎患者常伴有膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽囊腫大，膽囊三角區(qū)的可供解剖空間狹小，加之膽囊急性反應(yīng)解剖時滲血較多，在手術(shù)過程中若抓持膽囊較難，可先行膽囊適當(dāng)減壓，用超聲刀頭由膽囊頸向底部方向擠壓結(jié)石，如結(jié)石嵌頓較緊，三角區(qū)解剖困難，可利用超聲刀止血可靠的特點，由膽囊底部逆行解剖膽囊至膽囊頸部，確定膽囊管和膽總管走向后，沿膽囊管周圍采用慢檔“剝蒜”樣解剖膽囊管，如膽囊管較粗，用可吸收夾分次夾閉膽囊管。(2)對于萎縮性膽囊炎，膽囊管和膽總管間結(jié)構(gòu)不清，常伴有Mirizzi綜合征，筆者從膽囊“后三角”入路解剖，打開膽囊“后三角”漿膜后，用超聲刀充分解剖此間的疏松組織直至顯露膽囊管后側(cè)壁，再打開Calot三角(前三角)漿膜，用超聲刀彎刀頭沿膽囊管后側(cè)壁向前解剖，直至完全游離出膽囊管[10]。分離中若阻力過大可采用“前后結(jié)合”方法，順次解剖膽囊前后三角直至壺腹后會師。切忌強行分離，以免損傷右肝管[11]。當(dāng)考慮存在Mirizzi綜合征時，處理膽囊頸部時因靠近膽囊壁小心分離，分離中盡量向右外下方牽引膽囊，保持一定張力，直至分離出膽總管與膽囊頸部的粘連。解剖過程中不能勉強操作，若兩者粘連緊密分離中可能損傷膽管時應(yīng)果斷開腹，兩組中有2例患者開腹原因為Mirizzi綜合征，腔鏡下分離困難后果斷開腹完成膽囊切除術(shù)。(3)對于肝硬化患者的腹腔鏡膽囊切除中，由于凝血功能障礙及側(cè)支循環(huán)靜脈曲張，術(shù)中出血造成視野不清是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。出血的部位主要為膽囊三角區(qū)曲張靜脈和膽囊床的穿支血管，電刀組2例患者的開腹原因是術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清，盲目止血恐造成繼發(fā)性損傷而選擇開腹；超聲刀組無開腹病例[12]。筆者通過有限的病例，認(rèn)為膽囊三角區(qū)因門脈高壓和周圍多有致密粘連，若強行解剖出膽囊管、膽囊動脈，則膽管損傷概率較大。可采用復(fù)雜問題簡單化的原則，行膽囊大部切除，解剖膽囊床時應(yīng)找準(zhǔn)間隙、深淺適當(dāng)、平面推進，超聲刀緊貼膽囊后壁依層慢檔銳性解剖，切忌過深進入肝實質(zhì)發(fā)生出血。(4)超聲刀較電刀相比產(chǎn)熱較低，但在使用過程中仍應(yīng)注意可能造成的熱損傷，因超聲刀刀頭的背面沒有保護隔離裝置，應(yīng)避免將刀頭背面直接接觸膽管，反復(fù)慢檔工作時需定時將刀頭于生理鹽水中浸泡降溫，將可能造成的副損傷降至最低[13]。

綜上所述，超聲刀和電刀相比具有熱損傷小、止血效果可靠、視野清晰等特點，可提高復(fù)雜性膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除的手術(shù)安全性，可作為此類患者首選的分離切割手術(shù)設(shè)備。

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江蘇省南京市科學(xué)發(fā)展基金資助項目(2013-0035)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.038

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1672-9455(2015)08-1120-02

2014-10-20

2014-11-25)