蘇群志，陳森雄，陳 敏，唐榮德(廣東省江門市新會中醫(yī)院檢驗科 529100)

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603株骨科患者傷口感染病原菌分布及耐藥性監(jiān)測

蘇群志，陳森雄，陳 敏，唐榮德(廣東省江門市新會中醫(yī)院檢驗科 529100)

目的 了解該院骨科患者傷口感染的病原菌分布及耐藥性趨勢，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。方法 采用VITEK 2 Compact自動細菌鑒定儀進行細菌鑒定及藥敏試驗，分析骨科患者傷口分泌物病原菌分布及耐藥情況。結(jié)果 從3 317份標本中共分離出細菌603株，其中革蘭陽性球菌占56.4%，革蘭陰性桿菌占40.8%，假絲酵母菌占2.8%。前7種菌種依次為表皮葡萄球菌(15.4%)、銅綠假單胞菌(11.0%)、金黃色葡萄球菌(7.6%)、溶血葡萄球菌(7.3%)、糞腸球菌(6.8%)、陰溝腸桿菌(6.3%)和大腸埃希菌(3.5%)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌分別為24.0%和38.7%，大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶發(fā)生率60.0%。結(jié)論 骨科傷口感染病原菌以革蘭陽性球菌為主，內(nèi)源性正常菌群和來自周圍環(huán)境中的條件致病菌已成為骨科傷口感染的主要致病菌，萬古霉素及亞胺培南仍保持較高的抗菌活性。

骨科； 傷口感染； 病原菌； 耐藥性

骨科傷口感染是醫(yī)院感染監(jiān)測的重要內(nèi)容之一，為了解本院骨科患者傷口感染及病原菌分布狀況，以便采取有效措施進行其監(jiān)測與控制，降低傷口感染發(fā)生率，作者對本院骨科住院患者傷口分泌物標本中分離的603株病原菌及耐藥情況進行了分析總結(jié)，旨在為臨床診治提供監(jiān)測資料，以及合理使用抗菌藥物提供試驗依據(jù)，現(xiàn)將相關(guān)情況報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 菌株來源于本院2013年8月至2014年8月骨科傷口感染患者的各種細菌培養(yǎng)標本，包括血液、淺表傷口感染的炎性滲出物、深部穿刺液和壞死組織。標本于手術(shù)后3～5 d采集，經(jīng)培養(yǎng)后從3 317份標本中共分離到603株病原菌。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗方法 采用VITEK 2 Compact自動細菌鑒定儀進行細菌鑒定及藥敏試驗，細菌鑒定參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，所有藥敏結(jié)果均按美國臨床和實驗室標準化委員會2013年的標準判定[1]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)分別采用雙紙片擴散法、頭孢西丁紙片擴散法與儀器同步檢測。

1.3 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌(ATCC29213)、大腸埃希菌(ATCC25922)和銅綠假單胞菌(ATCC27853)質(zhì)控菌株均購自廣東省臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計學處理 全部原始試驗數(shù)據(jù)由廣州惠僑檢驗信息系統(tǒng)統(tǒng)計軟件進行分析處理。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌種類及構(gòu)成比 3 317份標本中共分離細菌603株，其中，革蘭陽性球菌340株(56.4%)，革蘭陰性桿菌246株(40.8%)，假絲酵母菌屬17株(2.8%)。

2.2 主要菌種株數(shù)及構(gòu)成比 前7位菌種為表皮葡萄球菌(93株，15.4%)，銅綠假單胞菌(66株，11.0%)，金黃色葡萄球菌(46株，7.6%)，溶血葡萄球菌(44株，7.3%)，糞腸球菌(41株，6.8%)，陰溝腸桿菌(38株，6.3%)，大腸埃希菌(21株，3.5%)。

2.3 革蘭陽性球菌耐藥情況 體外藥敏試驗結(jié)果顯示，葡萄球菌屬對甲氧西林的耐藥率為62.7%，MRSA和MRCNS分別為24.0%和38.7%；較敏感的抗菌藥物有呋喃妥因、米諾環(huán)素、喹奴普汀/達福普汀、利福平，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧耐藥的葡萄球菌及腸球菌。結(jié)果見表1。

表1 革蘭陽性球菌耐藥情況(%)

注：-表示無數(shù)據(jù)。

2.4 革蘭陰性桿菌耐藥情況 ESBLs發(fā)生率為60.0%。革蘭陰性桿菌除亞胺培南、美洛培南100.0%敏感外，對阿莫西林、頭孢噻吩、頭孢呋辛、哌拉西林、替卡西林、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率大于72.0%，未發(fā)現(xiàn)多重耐藥銅綠假單胞菌。結(jié)果見表2。

表2 革蘭陰性桿菌耐藥情況(%)

續(xù)表2 革蘭陰性桿菌耐藥情況(%)

3 討 論

在臨床上，尤其在外科領(lǐng)域中，傷口發(fā)生細菌感染比較常見，這直接影響到治療效果[2]。因此，有些學者作了骨折傷口感染患者的病原菌分布及耐藥趨勢方面的探討，以便為臨床合理用藥提供依據(jù)。如陳曼丹等[3]在鑒定菌種和藥敏試驗中分析了菌種分布特點及耐藥性，同時，對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進行ESBLs檢測，結(jié)果顯示，開放性傷口感染病原菌分離率最高的為銅綠假單胞菌，其后依次為大腸埃希菌、MRCNS等；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別為32.5%和6.5%，銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物已有較高耐藥率，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南100.0%敏感。崔慶等[4]在136例傷口感染標本中共分離到細菌151株，檢出率由高到低依次為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌；MRSA占到57.7%以上，革蘭陽性球菌占48.3%，革蘭陰性桿菌占43.0%，假絲酵母菌占8.6%。革蘭陰性桿菌除頭孢哌酮/舒巴坦未發(fā)生耐藥外，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉耐藥率高達71.4%。MRSA>57.7%，除萬古霉素未發(fā)生耐藥外，較敏感的抗菌藥物有復(fù)方磺胺甲噁唑、呋喃妥因、利福平、四環(huán)素。肖家強[5]在骨外科傷口感染標本分離出的85株細菌中，排在前4位的細菌分別是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鮑曼不動桿菌。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌陽性檢出率為46.2%。所分離的病原菌絕大多數(shù)呈現(xiàn)多重耐藥，特別是對臨床上最常用的第三代頭孢菌素有較高的耐藥率。屈偉俊等[6]從脊柱手術(shù)切口感染標本中共分離出418株病原菌，其中革蘭陽性球菌204 株，前3位分別是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及表皮葡萄球菌；革蘭陰性桿菌181株，前3位分別是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌；真菌感染33株。革蘭陽性球菌對萬古霉素耐藥性最低，前3位革蘭陽性球菌耐藥性均為0.0%，對青霉素的耐藥性最高。革蘭陰性桿菌對亞胺培南耐藥性最低，最高的是青霉素，氨芐西林、哌拉西林耐藥性也較高。葉燕崧等[7]在593份傷口分泌物標本中，共分離致病菌364株，陽性率61.4%，其中革蘭陰性桿菌237株(65.1%)、革蘭陽性球菌114 株(31.3%)，真菌13株(3.6%)。感染率居前3 位的細菌依次是銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類耐藥率為0.0%，大腸埃希菌和ESBLs檢出率分別為73.5%和37.5%，MRSA和MRCNS陽性率分別是35.7%和81.3%。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的葡萄球菌和腸球菌。陳芳等[8]從355例傷口分泌物中共分離出224株病原菌，其中革蘭陰性桿菌125株，革蘭陽性球菌96株，真菌3株，排在前5位的依次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、MRCNS、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對阿米卡星、亞胺培南、慶大霉素較為敏感，金黃色葡萄球菌和MRCNS對利福平、左氧氟沙星和萬古霉素敏感。有報道曾分析了骨科住院患者手術(shù)切口感染耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和MRSA的耐藥情況，在檢出的652例球菌中，檢出率最高的是MRSE，其次是溶血葡萄球菌和金黃色葡萄球菌[9]；5年來，MRSE和MRSA對于大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率都呈不斷上升的趨勢。

本文結(jié)果顯示，引起骨科患者傷口感染的病原菌以革蘭陽性球菌為主，占56.4%；其中MRCNS分離率較高，尤其是MRSE的分離率最高，占15.4%，其病例主要來自本院手外傷患者。MRSE為人類皮膚正常菌群，但由于損傷等因素容易造成正常棲居菌群進入無菌狀態(tài)的組織內(nèi)，能引起淺表型皮膚感染。近年該菌已成為引起醫(yī)院內(nèi)感染及外科創(chuàng)傷感染的主要病原菌。金黃色葡萄球菌分離率占第3位，主要來自創(chuàng)口、膿液、組織及骨髓等，是葡萄球菌屬中侵襲性及毒性最強的致病菌，是引發(fā)疾病和死亡的主要病原菌之一。體外藥敏試驗結(jié)果顯示，葡萄球菌屬對甲氧西林的耐藥率為62.7%，MRSA和MRCNS分別為 24.0%和38.7%，MRSA和MRCNS能夠產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白、PBP2a和β-內(nèi)酰胺酶，對目前所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，這給治療增加了難度，應(yīng)引起臨床的重視。未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、替考拉寧和呋喃妥因的葡萄球菌。除葡萄球菌屬是骨科傷口感染的病原菌外，革蘭陰性桿菌占40.8%，分離菌以銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌為主，其結(jié)果與文獻[4-5]報道符合。銅綠假單胞菌是引起感染最常見的致病菌，其耐藥機制主要是細菌表面形成物理屏障，降低了抗菌藥物滲透性和產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，其對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶抗菌藥物有內(nèi)在固有的耐藥性，對其他抗菌藥物有獲得性耐藥性。本院66 株銅綠假單胞菌對脲基青霉素類、第三及第四代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類及碳青霉烯類抗菌藥物保持較高的敏感性，未發(fā)現(xiàn)多重耐藥的銅綠假單胞菌。陰溝腸桿菌、大腸埃希菌為內(nèi)源性感染的菌群，在一些開放性骨折傷口或骨折術(shù)后創(chuàng)口患者分離率也較高。由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，ESBLs腸桿菌逐年增高，應(yīng)引起醫(yī)院感染控制部門的高度重視。

本文結(jié)果顯示，內(nèi)源性正常菌群和來自周圍環(huán)境中的條件致病菌已成為骨科傷口感染的主要致病菌；體外藥敏試驗結(jié)果顯示，本院MRSA及ESBLs等耐藥菌株低于文獻[2-5]報道，這是由于標本來源不同所致；而萬古霉素及亞胺培南仍保持較高的抗菌活性。早期采取正確的清創(chuàng)處理并合理使用抗菌藥物，可為骨科傷口感染防治提供一些保障。定期進行耐藥監(jiān)測有利于了解傷口感染細菌耐藥性變遷，可為臨床合理用藥提供客觀的試驗依據(jù)。同時，加強病房規(guī)范化管理，增強醫(yī)院感染控制意識，降低感染概率也尤為重要。另外，健全手術(shù)室感染管理制度，強化管理措施并認真落實，可有效降低手術(shù)室感染的發(fā)生[10]。

[1]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學出版社,2006:755-869.

[2]張瑞霞,楊義明.骨科傷口感染的病原學及藥敏分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2007,28(1):25-27.

[3]陳曼丹,辜紅妮,林漫燕,等.開放性傷口感染的病原菌及其耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2008,29(5):404-406.

[4]崔慶,崔浩然,喻東梅,等.開放性骨折傷口感染病原菌分布及耐藥率監(jiān)測[J].中國矯形外科雜志,2010,18(13):1091-1093.

[5]肖家強.骨外科傷口感染的菌群分布及耐藥性監(jiān)測[J].湖北中醫(yī)雜志,2012,34(9):47-48.

[6]屈偉俊,孫建軍,李躍紅.脊柱手術(shù)切口感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2012,24(11):1225-1227.

[7]葉燕崧,梁杰昌,劉玉華.傷口感染病原菌分布及耐藥性分析[J].西北藥學雜志,2013,28(3):307-310.

[8]陳芳,郝玉清,龍林會.355例傷口分泌物病原菌分布及耐藥分析[J].中國保健營養(yǎng),2013,2(3):515-516.

[9]文秀蘭,唐榮德,馮國新,等.骨傷科住院患者MRSE和MRSA感染連續(xù)五年耐藥分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2013,34(16):2125-2128.

[10]晁春麗.基層中醫(yī)院手術(shù)室醫(yī)院感染控制現(xiàn)狀及對策[J].山西職工醫(yī)學院學報,2014,24(3):68-69.

Pathogenic bacteria distributions and drug resistance surveillances of 603 bacterial strains for wound infection of orthopedic patients

SUQun-zhi,CHENSen-xiong,CHENMin,TANGRong-de

(DepartmentofclinicalLaboratory,XinhuiTraditionalChineseMedicineHospital，Jiangmen,Guangdong529100,China)

Objective To comprehend the pathogenic bacteria distributions and drug resistance tendencies and to provide the basis of rational use for the antimicrobial drugs in the clinical.Methods VITEK 2 Compact Automatic bacteria identification equipment was used to identify the bacteria and to accomplish the drug sensitive test.The pathogenic bacteria distributions and drug resistance circumstances were analyzed for the wound secretion in the orthopedic patients.Results 603 strains bacteria were separated from 3 317 specimens and the gram positive bacteria accounted for 56.4%,the gram negative bacteria accounted for 40.8%,the candida is 2.8%.In front of the seven kinds of strains are the epidermis staphylococcus(15.4%),the pseudomonas aeruginosa(11.0%),the staphylococcus aureus(7.6%),the hemolysis staphylococcus(7.3%),the Enterococcus faecalis(6.8%),the sewer enterobacter(6.3%) and theE.colipin(3.5%) in the order.The methicillin-resistants aureus bacteria and the coagulase negative staphylococcus aureus is 24.0% and 38.7% respectively.The incidence rate of E coli pin to produce super broad spectrum β-lactamase (ESBLs) is 60.0%.Conclusion The gram positive bacteria are main bacteria in the pathogenic bacteria of the orthopedic wound infection.The endogenous normal flora or the conditioned pathogen from the surrounding environment has become the main pathogenic bacteria of the orthopedic wound infection.The vancomycin and imipenem still keep higher antimicrobial activity.

orthopedics; wound infection; pathogenic bacteria; drug resistance

蘇群志，女，主管技師，大專，主要從事臨床微生物檢驗工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.019

A

1672-9455(2015)08-1076-03

2014-11-06

2014-11-22)