郭義娟，馬玉霞，董立新，鄭俊永(河北省唐山市玉田縣人民醫(yī)院內(nèi)六科 064100)

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2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)高尿酸血癥合并糖尿病患者腎損傷的影響*

郭義娟，馬玉霞，董立新，鄭俊永(河北省唐山市玉田縣人民醫(yī)院內(nèi)六科 064100)

目的 研究尿微量清蛋白及血清胱抑素C(CysC)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)高尿酸血癥合并糖尿病患者腎損傷的影響。方法 將納入研究的274例患者依據(jù)尿蛋白定性結(jié)果分為尿蛋白陽(yáng)性組(117例)和尿蛋白陰性組(157例)，兩組患者同時(shí)檢測(cè)尿微量清蛋白(UMA)、CysC、血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)水平，并觀察各項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率。結(jié)果 兩組患者UMA、CysC陽(yáng)性率及2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率均顯著高于Scr、BUN陽(yáng)性率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在尿蛋白陽(yáng)性組中，UMA、CysC陽(yáng)性率及2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率均顯著高于尿蛋白陰性組對(duì)應(yīng)各指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在尿蛋白陰性組中，UMA陽(yáng)性率高于CysC陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率均高于UMA、CysC陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 UMA及CysC聯(lián)合檢測(cè)高尿酸血癥合并糖尿病患者可提高診斷腎損傷的敏感性。

高尿酸血癥； 糖尿??； 尿微量清蛋白； 血胱抑素C

高尿酸血癥可以誘發(fā)糖尿病的發(fā)生，而糖尿病所引起的代謝紊亂也會(huì)導(dǎo)致高尿酸血癥，臨床上常見(jiàn)兩者合并出現(xiàn)[1]。高尿酸血癥、糖尿病均易誘發(fā)腎損傷，并且經(jīng)常相互影響而加重腎損傷程度。糖尿病腎病作為糖尿病主要的并發(fā)癥之一，腎臟損傷早期發(fā)現(xiàn)有助于及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，如降糖、降尿酸等措施可減輕對(duì)腎的損害，因此，選擇合適的指標(biāo)進(jìn)行腎損傷的早期判斷非常重要。尿微量清蛋白是反映早期腎損傷的敏感指標(biāo)，應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，而血清胱抑素C(CysC)作為反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的內(nèi)源性血清標(biāo)志物，在腎損傷早期診斷中的價(jià)值也日益受到重視，然而，這2項(xiàng)指標(biāo)在腎損傷早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值仍需要臨床加以檢驗(yàn)[2]。為探討2項(xiàng)指標(biāo)在腎損傷早期診斷中的臨床意義，筆者對(duì)近年來(lái)本院就診的274例高尿酸血癥合并糖尿病患者聯(lián)合檢測(cè)尿微量清蛋白(UMA)、CysC等指標(biāo)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析2項(xiàng)指標(biāo)在腎損傷早期診斷中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均來(lái)自2011年3月至2013年7月本院門診及住院部確診為糖尿病的患者，符合1999年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即男性和絕經(jīng)后女性空腹血尿酸水平大于或等于420 μmol/L，絕經(jīng)前女性大于或等于357 μmol/L。排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他繼發(fā)性糖尿病者；有心、肺、腎、血液等主要系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病者；近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥者、糖尿病合并高血壓患者及精神障礙者；近1周內(nèi)應(yīng)用血管緊張素抑制劑及腎毒性藥物者。共納入研究病例274例，按尿蛋白定性檢測(cè)結(jié)果分為尿蛋白陽(yáng)性組(A組)和尿蛋白陰性組(B組)，其中A組117例，男67例，女50例；年齡48～78歲，平均(57.8±13.5)歲；糖尿病病程5～21年，平均(12.2±3.3)年。對(duì)照組157例，男96例，女61例；年齡51～81歲，平均(56.2±14.6)歲；糖尿病病程4～23年，平均(11.7±5.1)年。兩組在性別、年齡及糖尿病病程方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 UMA檢測(cè) 所有患者連續(xù)清淡素食3 d后留取清晨第2次尿，留取2次，均為中段尿，取10 mL，2 h內(nèi)送檢，2次檢測(cè)結(jié)果取平均值。采用放射免疫分析法，中國(guó)原子能科學(xué)院放射免疫測(cè)定試劑盒，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.2.2 血清CysC檢測(cè) 清晨采集空腹靜脈血3 mL不抗凝，37 ℃溫水浴30 min后置于離心機(jī)，離心半徑13.65 cm，3 000 r/min離心10 min后取上層血清，-20 ℃保存待檢，3 d內(nèi)送檢。采用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法，儀器為Olympus AU2400全自動(dòng)生化分析儀，北京九強(qiáng)生物科技公司生產(chǎn)的試劑盒，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 相關(guān)指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn) UMA正常參考值：0～20 mg/L；CysC正常參考值：0.6～1.03 mg/L；血肌酐(Scr)正常參考值：53～115 μmol/L；尿素氮(BUN)正常參考值：3.2～7.1 mmol/L。以超過(guò)正常范圍為陽(yáng)性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性率比較 兩組患者UMA、CysC陽(yáng)性率及2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率均顯著高于Scr、BUN陽(yáng)性率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在尿蛋白陽(yáng)性組中，UMA、CysC陽(yáng)性率及2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率顯著高于尿蛋白陰性組對(duì)應(yīng)各指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在尿蛋白陰性組中，UMA陽(yáng)性率高于CysC陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率均高于UMA、CysC陽(yáng)性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性情況[n(%)]

2.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平比較 尿蛋白陽(yáng)性組患者UMA、CysC、Scr、BUN水平均顯著高于尿蛋白陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平比較±s)

3 討 論

糖尿病和高尿酸血癥密切相關(guān)，就目前的研究成果而言可概括為以下幾個(gè)方面：(1)糖尿病的發(fā)生與高尿酸血癥相關(guān)。患者出現(xiàn)高尿酸血癥后尿酸結(jié)晶會(huì)直接損傷胰島β細(xì)胞，且其沉積在胰島局部血管后引起的炎性反應(yīng)也會(huì)造成胰島β細(xì)胞缺血而凋亡[1]。(2)高尿酸血癥會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗。高尿酸血癥常合并肥胖、高血壓、高脂血癥，而這些均與胰島素抵抗有密切的關(guān)系，胰島素抵抗是糖尿病的主要病因[3]。(3)對(duì)腎臟的損傷。首先，高尿酸血癥后尿酸結(jié)晶物可以直接損傷腎臟，并且其沉積物引起的炎性反應(yīng)會(huì)影響腎單位血供繼而出現(xiàn)腎損傷；再者，高尿酸血癥引起高胰島素血癥會(huì)干擾尿酸代謝，與糖尿病共同作用形成惡性循環(huán)，損傷腎臟。在臨床上，高尿酸血癥合并糖尿病很常見(jiàn)，并且均對(duì)腎臟有損傷，如長(zhǎng)期未能發(fā)現(xiàn)則腎損傷進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致腎衰竭等嚴(yán)重后果，因此對(duì)這類患者早期發(fā)現(xiàn)腎損傷很重要。

長(zhǎng)期以來(lái)，臨床多采用Scr和BUN水平評(píng)估腎功能，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這2項(xiàng)指標(biāo)對(duì)早期腎損傷敏感性很差，不僅易受飲食、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等的影響，準(zhǔn)確率較低，而且一旦2項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)出現(xiàn)升高多預(yù)示著腎損害程度較重，已到不可逆階段[4-5]。UMA和CysC是近年來(lái)深受重視的指標(biāo)，與BUN和Scr相比有明顯的優(yōu)勢(shì)，目前認(rèn)為其在靈敏度和特異性方面表現(xiàn)較后兩者更為優(yōu)秀，可作為腎損傷早期診斷的新指標(biāo)[6-7]。UMA相對(duì)分子質(zhì)量較小，寸徑短，攜帶負(fù)電荷，正常狀態(tài)下即使少量UMA被腎小球?yàn)V過(guò)也會(huì)在腎小管被重吸收，因此，其在正常尿液中水平極低。而腎臟出現(xiàn)損傷，尤其是腎小球已存在病變時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)膜上的負(fù)電荷丟失，且膜孔增大，將導(dǎo)致UMA濾過(guò)率大幅增加，一旦超過(guò)腎小管重吸收能力就會(huì)導(dǎo)致尿中檢出UMA，早期腎損傷時(shí)這種情況即可以發(fā)生，故UMA升高可提示腎臟早期損傷[8]。本研究中，UMA在兩組中的陽(yáng)性率均遠(yuǎn)高于Scr和BUN，可見(jiàn)其較后者更為敏感，并且在尿蛋白陽(yáng)性組UMA陽(yáng)性率達(dá)100.0%，可做到尿蛋白定性陽(yáng)性時(shí)無(wú)遺漏，而在尿蛋白陰性組中陽(yáng)性率也達(dá)到了32.5%，可見(jiàn)尿蛋白定性陰性者也已存在腎損傷，較定性實(shí)驗(yàn)更為敏感。然而，單純使用這一指標(biāo)可提高敏感性，但特異性相對(duì)較差，臨床上許多因素可導(dǎo)致UMA升高，比如感染、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)及女性生理周期因素等都會(huì)有一定的影響，在此情況下聯(lián)合檢測(cè)CysC可彌補(bǔ)不足[9]。CysC相對(duì)分子質(zhì)量小，寸徑短，帶正電荷，在機(jī)體中產(chǎn)生量穩(wěn)定，受年齡、性別、飲食、炎性反應(yīng)等因素影響較小，正常情況下其在腎小球中可自由濾過(guò)，而早期腎損傷時(shí)腎小球出現(xiàn)的孔徑變大、負(fù)電荷狀態(tài)改變不對(duì)其有大的影響，而被腎小管中重吸收后隨之分解，不會(huì)再次進(jìn)入血液，因此，其可真實(shí)反映腎小球的濾過(guò)能力，目前認(rèn)為CysC是理想地反映腎小球?yàn)V過(guò)率的內(nèi)源性標(biāo)志物[10-12]。本研究中，兩組患者CysC陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于Scr、BUN陽(yáng)性率,在尿蛋白陽(yáng)性組中敏感性與UMA相當(dāng),但在陰性組中，雖然UMA陽(yáng)性率高于CysC陽(yáng)性率,但本研究中將UMA、CysC聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率在陰性組中顯著高于單獨(dú)檢測(cè)UMA和CysC,可見(jiàn)聯(lián)合檢測(cè)敏感性更高。

高尿酸血癥合并糖尿病時(shí)對(duì)腎臟的沖擊更為明顯，在此狀態(tài)下腎臟損傷更易出現(xiàn)，且進(jìn)展較快，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，到更嚴(yán)重的腎損傷時(shí)不可逆轉(zhuǎn)，因此早期發(fā)現(xiàn)非常重要。作者通過(guò)對(duì)UMA和CysC進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其在尿蛋白陽(yáng)性組中聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率可達(dá)100.0%，而在尿蛋白陰性組中也達(dá)41.4%，提示聯(lián)合檢測(cè)可對(duì)明顯腎損傷無(wú)遺漏，而對(duì)早期腎損傷比UMA和CysC單項(xiàng)指標(biāo)更為敏感，臨床研究表明，該類患者應(yīng)在臨床上普及UMA和CysC的聯(lián)合檢測(cè)，以更好地做到早期發(fā)現(xiàn)腎損傷。

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Effects of combined detection of urine microalbumin and serum cystatin C on renal injury of patients with hyperuricemia combined with diabetes mellitus*

GUOYi-juan,MAYu-xia,DONGLi-xin,ZHENGJun-yong

(InternalMedicineVI,YutianCountyPeople′sHospital,Tangshan,Hebei064100,China)

Objective To study the effects of combined detection of urine microalbumin and serum cystatin C on renal injury of patients with hyperuricemia combined with diabetes mellitus.Methods 274 cases of patients were divided into the urine protein positive group(117 cases) and urine protein negative group (157 cases) according to the basis of qualitative urine protein,simultaneous detection of urinary albumin(UMA),serum cystatin C(CysC) and serum creatinine (Scr),blood urea nitrogen(BUN) of two groups of patients.The positive rate of the above index was observed.Results The positive rate of CysC and UMA and the combined detection in the two patients was higher than the positive rate of BUN,Scr,there was significant difference(P<0.05);The positive rate of CysC and UMA and combined detection in the urine protein positive group was significantly higher than that of urine protein negative group (P<0.05);The positive rate of UMA in the urine protein negative group was higher than that of the positive rate of CysC(P<0.05),the positive rate of combined detection were higher than that of UMA,CysC(P<0.05).Conclusion The combined detection of urine microalbumin and serum CysC can improve the sensitivity of diagnosis of renal injury in patients with hyperuricemia combined with diabetes.

hyperuricemia; diabetes; microalbuminuria; serum cystatin C

河北省唐山市科技局基金資助項(xiàng)目(12130244a)。

郭義娟，女，副主任醫(yī)師，本科，主要從事高尿酸血癥的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.08.010

A

1672-9455(2015)08-1051-02

2014-11-20

2014-12-15)