綜合護(hù)理對(duì)重癥胰腺炎患者APACHEⅡ評(píng)分及腸功能障礙的影響

張華芳

(四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 四川 內(nèi)江, 641100)

關(guān)鍵詞:綜合護(hù)理; 重癥胰腺炎; APACHEⅡ評(píng)分; 腸功能障礙

重癥胰腺炎是以胰腺彌漫性出血、組織壞死為特征的疾病，起病迅猛、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后極差，可能與胰腺自身防御功能減退有關(guān)。膽道疾病、暴飲暴食、大量飲酒等都是重癥胰腺炎的誘發(fā)因素，在中國70%～80% 的SAP是由膽道結(jié)石和飲食不規(guī)律所導(dǎo)致[1]。以往臨床上對(duì)重癥胰腺炎主張?jiān)缙诓捎檬中g(shù)治療，但手術(shù)可加重胰腺組織壞死和內(nèi)環(huán)境紊亂，術(shù)后死亡率較高。近年來，大部分重癥胰腺炎患者采用保守治療方法，成功率可達(dá)到90%，但仍有10%的患者死亡。有效的護(hù)理對(duì)于提高患者的治療效果、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后具有積極意義。本研究選取2013年9月—2014年3月實(shí)施綜合性護(hù)理患者30例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

60例重癥胰腺炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]; ② 有典型的臨床癥狀，并經(jīng)B超、CT檢查確診; ③ 均簽署知情同意書; ④ 小學(xué)及以上文化水平，無智力障礙，認(rèn)知能力正常; ⑤ 能獨(dú)立或在家屬的幫助下配合護(hù)理; ⑥ 急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 無法合作，精神病患者; ② 合并有其他器官嚴(yán)重疾病; ③ 胰腺或壺腹部腫瘤、胰腺出血壞死; ④ 其他急腹癥。將該組患者采用隨機(jī)數(shù)字表法的分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=25)。觀察組中男17例，女13例，年齡21～78歲，平均(52.5±12.5)歲。病因：膽源性疾病15例，酗酒或飲食不當(dāng)12 例，其他原因3例，發(fā)病時(shí)間24～48 h, 平均(35.8±11.2) h。發(fā)病疾?。阂阮^12例，胰尾10例，整個(gè)胰腺8例。對(duì)照組中男16例，女14例，年齡20～75歲，平均(52.8±13.2)歲。病因：膽源性疾病16例，酗酒或飲食不當(dāng)11例，其他原因3例，發(fā)病時(shí)間21～46 h，平均(36.2±12.5) h。發(fā)病疾病：胰頭11例，胰尾9例，整個(gè)胰腺10例。2組在年齡、性別、病情、臨床癥狀、發(fā)病部位等方面無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法

2組患者入院均經(jīng)嚴(yán)格的病史詢問和體格、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等，治療方法相同，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、吸氧、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、引流管的護(hù)理、執(zhí)行醫(yī)囑等護(hù)理措施。觀察組為了加快患者的恢復(fù)，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理，具體內(nèi)容為: ① 加強(qiáng)病情觀察。責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者全程護(hù)理，除了嚴(yán)密觀察患者的脈搏、體溫、血壓、呼吸等基本生命體征以外，遵循早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則，夜間休息期間加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)注意腹痛、嘔吐、腹脹、惡心等癥狀，重視患者的主訴，記錄腹部疼痛的部位、 性質(zhì)、時(shí)間以及嘔吐物和排泄物的形狀，聽診腸鳴音，觀察患者有無腹肌緊張、反跳痛、壓痛，肛門有無排氣、排便，密切觀察患者的腹壓，一般在0～20 cmH2O, 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生。預(yù)防性使用抑酸藥物，以減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[3]; ② 早期胃腸營(yíng)養(yǎng)支持。適當(dāng)禁食后，視患者的情況早期進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充谷氨酰胺、精氨酸等免疫條理性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持腸道正常的殺菌功能。輸注時(shí)遵循胃腸營(yíng)養(yǎng)液輸入的原則，控制好營(yíng)養(yǎng)液的溫度，采用輸液泵控制輸注速度。定時(shí)清潔灌腸，灌腸液選取中藥清胰湯，方劑包括生大黃、芒硝、枳實(shí)、柴胡、厚樸等，每次取800 mL, 灌注后保留1 h引出，以殺菌、消炎、消腫、改善局部微循環(huán); ③ 促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)。對(duì)患者的腹部進(jìn)行按摩，以臍部為中心，順時(shí)針做環(huán)形按摩，力度由輕到重，然后由重到輕。清醒患者指導(dǎo)其做深呼吸擠壓腹部，刺激腸道，加快腸道蠕動(dòng)。另外可點(diǎn)按、揉動(dòng)患者的足三里和合谷穴，要求取穴正確，手法由輕到重，指壓時(shí)應(yīng)朝小指方向用力，以刺激腸道。此外，還可按摩患者的足底反射區(qū)，取足底部與胃腸相關(guān)、腎、輸尿管、膀胱相關(guān)的反射區(qū)，手法采用屈食指點(diǎn)、按法為主，并配合推、摩、掐、括等法，加快腸道蠕動(dòng)[4]; ④ 心理控制與干預(yù)?；颊咔逍押髮?duì)患者介紹發(fā)病過程以及住院環(huán)境，講解各種管道的作用、置管的必要性。通過經(jīng)驗(yàn)、情感交流，給予患者心理支持，多與患者進(jìn)行交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情緒，吐字不清的患者采用畫板、圖片或者睜眼、閉眼等非語言溝通方式。為患者準(zhǔn)備簡(jiǎn)單的溝通卡片和紙筆，如喝水、排便等日常生活需求圖片，教會(huì)患者簡(jiǎn)單的手勢(shì)表達(dá)自身感受，減輕心理壓力。同時(shí)讓家屬和朋友多給予患者安慰鼓勵(lì)，提高社會(huì)支持感，滿足患者愛與歸屬的需要?；颊卟∏榉€(wěn)定后，對(duì)其進(jìn)行重癥胰腺炎的疾病知識(shí)、自我保健和自我護(hù)理知識(shí)的講解，幫助患者建立良好的遵醫(yī)行為。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

① APACHEⅡ評(píng)分：采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ評(píng)分)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共包括慢性健康狀況、年齡、急性生理評(píng)分3個(gè)方面，總分0～71分，評(píng)分越低表明患者的生存狀態(tài)越好，死亡率越低，比較2組護(hù)理第1、7天的APACHEⅡ評(píng)分; ② 胃腸功能障礙：采用腹脹時(shí)間、腹痛時(shí)間、恢復(fù)自主排便時(shí)間以及惡心、嘔吐的發(fā)生率來評(píng)價(jià); ③ 預(yù)后情況：比較2組患者的并發(fā)癥(多器官功能障礙，胰腺壞死，胰腺囊腫，感染等)、治愈率及住院時(shí)間; ④ 死亡率; ⑤ 生活質(zhì)量：出院前1 d采用中文版生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(SF-36)對(duì)患者住院期間的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括總體健康、軀體角色、軀體功能、軀體疼痛、情感角色、社交功能、心理健康以及生命力等8個(gè)項(xiàng)目36個(gè)問題。每個(gè)項(xiàng)目含2～10個(gè)問題共36題。每個(gè)方面的滿分為100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。

2結(jié)果

2組患者護(hù)理第1天時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分無顯著差異(P>0.05)。觀察組護(hù)理后第7天的APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，腹脹時(shí)間、腹痛時(shí)間、恢復(fù)自主排便時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，惡心嘔吐率低于對(duì)照組，治愈率高于對(duì)照組，并發(fā)癥、死亡率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。觀察組出院前在軀體疼痛、總體健康、生命活力等方面的生活質(zhì)量高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組患者APACHEⅡ評(píng)分及胃腸功能比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2　2組患者生活質(zhì)量比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

重癥胰腺炎是臨床常見急腹癥，是指胰腺內(nèi)的胰酶被激活后引發(fā)的胰腺組織自身消化的炎癥，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快的特點(diǎn)。重癥胰腺炎下機(jī)體受到胰腺微循環(huán)障礙的影響、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的侵襲，可發(fā)生休克和多器官功能衰竭死亡[5]。近年來，隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，重癥胰腺炎的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)。臨床上對(duì)該疾病的治療方式多采用保守治療的方式，但在治療過程中患者容易出現(xiàn)多種多器官功能障礙，導(dǎo)致患者死亡。有研究[5]認(rèn)為，預(yù)防腸功能障礙是有效防止重癥胰腺炎多器官功能障礙的關(guān)鍵。這一方面是由于重癥胰腺炎時(shí)的缺血再灌注損傷和各種損傷導(dǎo)致的炎性介質(zhì)釋放，損害了腸黏膜的屏障功能，誘發(fā)腸道菌群以及內(nèi)毒素、各種代謝產(chǎn)物的失衡和移位，形成腸源性細(xì)菌、內(nèi)毒素血癥[6]。另一方面是由于重癥胰腺炎累及腸道時(shí)，改變了腸道中菌群的定位和數(shù)量，導(dǎo)致菌

群功能失調(diào)，導(dǎo)致多器官功能障礙的發(fā)生。

對(duì)重癥胰腺炎患者實(shí)施有效的護(hù)理措施十分重要。鑒于腸功能障礙在該疾病進(jìn)展中的重要作用，對(duì)患者的進(jìn)行早期腸功能障礙的干預(yù)，已經(jīng)成為當(dāng)前護(hù)理的迫切任務(wù)，顯得尤為重要。有研究[7]顯示，在重癥胰腺炎的護(hù)理過程中，采取綜合護(hù)理干預(yù)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，提高治療效果，降低患者的病死率。本研究以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)原則，以減少重癥胰腺炎的腸功能障礙、促進(jìn)患者的康復(fù)為目的，采用多種護(hù)理手段為患者提供更全面、系統(tǒng)、更為優(yōu)化的臨床護(hù)理服務(wù)。通過加強(qiáng)病情觀察、早期胃腸營(yíng)養(yǎng)支持、促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)、心理控制與干預(yù)等綜合措施的應(yīng)用，結(jié)果顯示觀察組患者的胃腸功能恢復(fù)、治療效果好于對(duì)照組，住院期間的生活質(zhì)量也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。朱麗娟認(rèn)為早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，能夠有效改善急性重癥胰腺炎患者的預(yù)后情況，提高治療效果。

本研究在胃腸減壓、禁食后，考慮患者的實(shí)際情況，采用早期營(yíng)養(yǎng)支持，有效補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)支持的不足，保護(hù)機(jī)體腸黏膜的功能，避免細(xì)菌播散，降低腸源性感染。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還能增加胃腸激素和免疫球蛋白的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善患者的胃腸功能、營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能[8]。同時(shí)，還采取早期大黃、芒硝、枳實(shí)、柴胡等中藥進(jìn)行灌腸，利用中藥的有效藥物成分緩解重癥胰腺炎患者的腹痛、腹脹等臨床癥狀，起到活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱化濕等作用[9]。此外，在促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)中，采用按摩的手法，運(yùn)用物理性的刺激手段，加快胃腸蠕動(dòng)，點(diǎn)按足三里和合谷，有和胃通腑、消積化滯、調(diào)理氣血之功，足底按摩可有效刺激足部胃、腸反射區(qū)，對(duì)機(jī)體的臟腑功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，促進(jìn)臟腑的生理功能恢復(fù)，減少胃腸功能紊亂[10]。以上措施均有效改善了患者的生理狀態(tài)，減少了腸功能障礙的發(fā)生。心理控制與干預(yù)對(duì)于減輕疾病帶給患者的心理壓力，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，獲得自我護(hù)理的保健知識(shí)具有重要意義。這在某種程度上也利于患者的機(jī)體康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]黃海敏. 循證護(hù)理在急性重癥胰腺炎護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察[J]. 全科護(hù)理, 2010, 8(18): 1602.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺病學(xué)組. 中國急性胰腺炎診治指南(草案) [J]. 中華消化雜志, 2004, 24(3): 190.

[3]戢麗華. 循證護(hù)理在持續(xù)緩慢低效血液透析治療重癥胰腺炎中的應(yīng)用[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘: 電子版, 2012, 12(12): 11.

[4]葉雪華, 楊玉英. 聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在重癥胰腺炎中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2014, 16(5): 932.

[5]張瓊飛, 劉華. 護(hù)理干預(yù)對(duì)急性胰腺炎內(nèi)科保守治療效果的影響[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2012, 19(11) : 1755.

[6]梁秋娟. 全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的護(hù)理[J]. 河南科技大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2013, 31(4): 317.

[7]王愛華. 綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)重癥胰腺炎的影響分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(15): 1695.

[8]李穎, 孫雪梅, 陸霞. 集束化護(hù)理在重癥胰腺炎腸功能障礙中的應(yīng)用[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 29(3): 250.

[9]楊勝, 張冬惠, 金曉燁. 生大黃并微生態(tài)制劑對(duì)MODS患者胃腸功能障礙的影響[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2011, 30(4): 558.

[10]黃小琴. 溫水足浴配合足底按摩對(duì)重癥胰腺炎患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)的影響[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2014, 21(12): 63.

收稿日期:2015-03-16

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)20-128-02

DOI:10.7619/jcmp.201520043