1例乳腺癌皮瓣移植術后應用熱水袋保溫法干預皮瓣溫度的護理體會

李曉娜, 朱靜, 向軍琳

(軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院 燒傷整形科, 北京, 100071)

關鍵詞:熱水袋保溫法; 皮瓣移植術; 護理體會

皮瓣移植術是指將自體帶有供血的皮膚及皮下組織從供區(qū)移植到受區(qū)，是修復創(chuàng)傷后組織缺損最有效的方法之一，目前已經廣泛應用于燒傷整形科[1]。然而,這種手術方式仍然存在著較高的失敗率，皮瓣是否成活是手術成功與否的關鍵所在。圍術期影響皮瓣成活的因素是多方面的，術后保持皮瓣溫度正常是預防血管痙攣、提高皮瓣移植成活率的重要措施之一，這也是術后觀察及護理的重點和難點所在。本科采用熱水袋保溫法對1例乳腺癌術后患者的移植皮瓣進行保溫干預，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者女性，67歲，因“乳腺癌根治術后左側腋窩淋巴結轉移、局部放療后左臂叢神經干重度受損2個月”入院。入院后查體：左乳腺缺失，局部瘢痕攣縮明顯；左上肢凹陷型水腫，肌力Ⅱ級，落鞭征(+)；左肩關節(jié)壓痛(+)，活動明顯受限，伸30°、屈20°、外展70°、內收10°；左腕關節(jié)呈垂腕畸形；左側肩關節(jié)壓痛(+)，軸線叩擊痛(-)，左側屈肘肌群肌力Ⅱ級，伸肘肌力Ⅱ級，左肘關節(jié)被動活動無明顯異常，前臂屈腕肌力Ⅱ級，伸腕肌力Ⅱ級，左腕關節(jié)呈垂腕畸形，被動活動無明顯異常，左手拇指不能上翹，五指對指試驗(+)，夾紙試驗(+)，左前臂及左手較對側感覺麻木呈手套樣改變，兩點定位及辨別能力明顯下降，左上肢Hoffman征(+)，右側(-)，四肢末梢感覺及血運良好。入院后完善相關檢查，于2014年5月23日行左側臂叢神經松解+左側背闊肌皮瓣轉移+滾軸刀取皮+游離皮瓣移植術。術后留置VSD、尿管引流通暢；給予抗感染、補液、營養(yǎng)神經、活血化瘀等對癥支持處理，同時給予左上肢屈肘外展懸吊，防止出現(xiàn)皮瓣蒂卡壓，導致皮瓣供血不足。術后第20天，皮瓣底部松弛無明顯卡壓、水腫，皮瓣色澤良好，予以拆線、出院。

2術后護理

2.1術后體位

由于患者移植皮瓣位置特殊，位于腋下，因此術后應給予患者左上肢屈肘外展懸吊體位。保持正確體位，術后5～7 d需要在皮瓣和蒂部墊上軟墊，防止敷料包扎過緊，避免皮瓣受壓或張力過大及扭轉導致皮瓣供血不足[2]。但長期處于該種體位，患者的舒適度在很大程度上受到影響，護理人員應向患者解釋該體位的目的及重要性，取得理解和配合，尤其在熟睡過程中，應及時發(fā)現(xiàn)及協(xié)助患者保持正確體位[3]。

2.2局部保溫

保溫是預防和治療血管痙攣的重要措施，簡單有效。皮瓣移植術后1～3 d內最容易發(fā)生血管危象，因此盡早對皮瓣采取保溫措施并及時觀察與記錄就顯得尤為重要。術后1 d內應每半小時觀察并記錄1次，2 d內1～2 h觀察并記錄1次，3～10 d內可3～6 h觀察并記錄1次[4-5]。一般正常情況下，術后2～3 d皮瓣的皮膚溫度應高于鄰近部位的健側溫度1～1.5 ℃；若低于鄰近部位的健側溫度2 ℃以上，或者兩處皮溫相差大于2 ℃則提示皮瓣可能存在血運障礙[6]。皮瓣的皮膚溫度若降低至27～31 ℃，提示靜脈性血液循環(huán)障礙；降低至27 ℃以下則提示動脈性血液循環(huán)障礙[7]。靜脈性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為皮瓣顏色變深甚至紫紅，毛細血管充盈時間縮短；動脈性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白，無彈性，毛細血管充盈時間延長或不明顯，用針刺后出血少或不出血[8]。該患者手術完安返病房之后即采用熱水袋保溫法對皮瓣進行局部保溫，水溫應高于患者體溫且不超過50 ℃，熱水袋表面包裹1層干毛巾后置于移植皮瓣之上，連續(xù)7 d、持續(xù)24 h進行保溫。保溫期間，本科采用紅外熱成像儀每日監(jiān)測皮瓣的皮膚溫度，并與周圍鄰近皮膚溫度進行對比。分別對該患者術后第1日、第7日的體溫及皮瓣溫度進行對比，可見皮瓣溫度均在37 ℃以上，與健側皮溫相差0.4～0.8 ℃，均處于正常水平范圍。

2.3觀察血液循環(huán)

該患者將背闊肌皮瓣轉移至創(chuàng)面，低張力下縫合，加壓包扎，放置VSD引流。為防止術后移植皮瓣發(fā)生血管危象，術后1～3 d護士應至少每小時觀察1次皮瓣的血液循環(huán)狀態(tài)，包括皮瓣溫度、顏色、引流量、有無水腫等。術后第1～3天，該患者皮瓣色澤良好；溫度37.2～37.7 ℃, 高于腋下體溫0.2～0.7 ℃; 皮瓣蒂部松弛無水腫；引流液顏色淡紅，引流量由每日70 mL減少至每日45 mL。由此可見，該患者移植皮瓣處血運良好，皮瓣成活。

2.4心理護理

該患者為乳腺癌患者，左乳缺失，因左側臂叢神經損傷而導致左上肢功能障礙，難免會出現(xiàn)自我形象紊亂、自卑心理等。術后又因特殊的體位而導致生活不便，帶給患者很大痛苦。故護理人員術前應向患者做好解釋工作，使患者認識手術的必要性，提高其適應能力；術后患者因知識缺乏，對熱水袋保溫法實施的效果有顧慮，對護士能否及時調整熱水袋溫度、能否按時巡視皮瓣情況有懷疑，護士要與患者多溝通，對患者和家屬做好相關知識宣教，及時發(fā)現(xiàn)患者不良情緒，及時疏導。

參考文獻

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通信作者:向軍琳, E-mail: xiangjl9586@hotmail.com

收稿日期:2015-05-09

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)20-184-02

DOI:10.7619/jcmp.201520068