馬駿，李娟，康芳，黃祥，董行，柴小青

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院,a 麻醉科，b 檢驗科,合肥 230001)

·臨床研究·

支氣管封堵器在電視胸腔鏡食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果

馬駿a，李娟a，康芳a，黃祥a，董行b，柴小青a

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院,a 麻醉科，b 檢驗科,合肥 230001)

[摘要]目的探討支氣管封堵器在胸腔鏡食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法擇期胸腔鏡食管癌手術(shù)患者30例，分為支氣管封堵器組(B組)和雙腔氣管導(dǎo)管組(D組)，各15例。B組先置入單腔氣管導(dǎo)管，然后放置支氣管封堵器至右側(cè)主支氣管；D組置入左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管。纖維支氣管鏡定位封堵器和氣管導(dǎo)管位置；胸腔操作時行單肺通氣，關(guān)閉胸腔時恢復(fù)雙肺通氣。觀察插入雙腔氣管導(dǎo)管/支氣管封堵器前后患者心率(HR)、血壓(BP)、血糖、血清去甲腎上腺素(NE)及皮質(zhì)醇(CS)濃度變化。記錄雙肺通氣、單肺通氣及恢復(fù)雙肺通氣后氣道峰壓(Ppeak)、肺順應(yīng)性(Cdyn)、脈搏氧飽和度(SpO2)及動脈氧分壓(PaO2)變化情況。記錄單肺萎陷評分、術(shù)野暴露評分、術(shù)后咽喉疼痛例數(shù)、聲音嘶啞例數(shù)及住院時間。結(jié)果插管前后，B組BP、HR未見差異；與插管前[(62.1±14.1)次/min]比較，D組HR在插管后[(79.9±24.8)次/min]升高(P<0.05)，BP無變化。兩組插管前后血糖、NE和CS應(yīng)激指標(biāo)組內(nèi)與組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B組單肺通氣時Ppeak低于D組；Cdyn、SpO2和PaO2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組肺萎陷及術(shù)野暴露評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。B組咽喉疼痛、聲音嘶啞發(fā)生率低于D組，兩組住院時間未見差異。結(jié)論支氣管封堵器可用于胸腔鏡食管癌手術(shù)，它對氣道刺激小，降低氣道峰壓，術(shù)后并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞]食管腫瘤 ；胸腔鏡檢查；麻醉

電視胸腔鏡輔助下食管癌手術(shù)與傳統(tǒng)的開胸食管癌手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]，但其對單肺通氣的要求較高，不僅需要一側(cè)肺通氣，提供有效的氧供，而且另一側(cè)肺要求完全塌陷，以利于胸腔鏡視野暴露，便于手術(shù)操作[2-4]。近年，支氣管封堵器被用于臨床胸科單肺通氣麻醉，具有一定優(yōu)勢，其在電視胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果如何，尚不清楚。本研究旨在比較雙腔氣管導(dǎo)管和支氣管封堵器在電視胸腔鏡輔助下食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1對象與方法

1.1研究對象經(jīng)安徽省立醫(yī)院倫理委員會同意，選擇30例擇期在胸腔鏡下行食管癌切除術(shù)的患者，男女各15例，年齡40~70歲，ASA分級I-III級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者嚴(yán)重心臟疾病；肝腎功能不全；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥(SPO2<90%)改為雙肺通氣者?；颊唠S機分為支氣管封堵器組(B組)15例與雙腔氣管導(dǎo)管組(D組)15例。兩組患者麻醉時間、手術(shù)時間、年齡、性別均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法患者術(shù)前10 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，入室后監(jiān)護包括心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度、有創(chuàng)動脈壓、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1~2 mg/kg，舒芬太尼0.4~0.6 μg/kg、羅庫溴銨0.6~1mg/kg。在BIS值達到40~45時，置入氣管導(dǎo)管或左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管，接S/5 Avance 麻醉機(Datex.Ohmeda公司，德國),麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼，維持BIS在40~60范圍，應(yīng)用維庫溴銨維持肌肉松弛。

1.3單肺隔離方法D組插入左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管(男性37號導(dǎo)管；女性35號導(dǎo)管，駝人集團產(chǎn)，中國)；B組在插入普通氣管導(dǎo)管(管徑7.5~8.0 mm，泰科醫(yī)療集團產(chǎn)，美國)后，放置支氣管封堵器(杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)，中國)。兩組均使用纖維支氣管鏡校對位置。B組在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下,插入支氣管封堵器至右側(cè)支氣管,氣囊位于氣管隆突下約1 cm ,調(diào)節(jié)鎖定閥鎖定阻塞器。兩組均采用間歇性正壓通氣(IPPV)，雙肺通氣：潮氣量為7~10 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，氧濃度80%，吸呼比：1∶2，氧流量：2L/min；單肺通氣：VT為6~8 mL/kg，f 16~18 次/min，I∶E 1∶2，F(xiàn)iO2100%。

1.4麻醉管理低血壓及心動過緩時應(yīng)用去氧腎上腺素和阿托品治療，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定(波動范圍不超過基礎(chǔ)值±20%)。麻醉前靜脈滴注10 mL/kg羥乙基淀粉、術(shù)中按照5~10 mL·kg-1·h-1+出血量輸注晶體液，并根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)補液?；颊邆?cè)臥位后再次使用纖維支氣管鏡確認(rèn)導(dǎo)管與封堵器的位置。術(shù)者使用胸腔鏡進行食管游離時進行單肺通氣。若患者脈搏氧飽和度下降至90%或以下時，告知術(shù)者并改為雙肺通氣改善低氧狀況。

1.5觀察指標(biāo)在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)，插管前(T2)，插管后 (T3)1 min、(T4)3 min、(T5)10 min、(T6)15 min記錄患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化情況，并在上述時間點測定血糖及采集血標(biāo)本，應(yīng)用ELISA法測血清去甲腎上腺素(NE)和皮質(zhì)醇(CS)濃度。記錄兩組患者雙肺通氣15 min(T6)，單肺通氣30 min(T7)、60min(T8)及恢復(fù)雙肺通氣30 min(T9)時氣道峰壓(Ppeak)，肺順應(yīng)性(Cdyn)及脈搏氧飽和度(SpO2)變化情況，并測量動脈氧分壓(PaO2)。

肺萎陷的評分[5]：1分=自動萎陷，2分=吸引器輔助，3分=人工萎陷；外科醫(yī)生對手術(shù)暴露情況的評分：1分=好、肺完全萎陷且手術(shù)暴露完全，2分=中等、肺大體萎陷但肺內(nèi)還有殘存氣體，3分=差、肺沒有萎陷或者與外科手術(shù)暴露有關(guān)的部分萎陷；記錄術(shù)后咽部疼痛感和聲音嘶啞的發(fā)生率和住院時間。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS11.0統(tǒng)計分析軟件包，計量資料組間比較采用成組t檢驗或非參數(shù)檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料采用確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

與T2比較，D組患者HR在T3、T4、T5時升高(P<0.05)，MPA在T3、T4時升高(P<0.05)，見表1。插管前后，B組患者BP、HR變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2；兩組患者插管前后血糖、NE、CS指標(biāo)組內(nèi)與組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在T7、T8時，B組Ppeak低于D組(P<0.05)；與T6比較，兩組Ppeak和Cdyn在T7、T8時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；PaO2在T8時降低(P<0.01)。組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。兩組患者均順利完成手術(shù)，肺萎陷和外科暴露評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組咽喉疼痛、聲音嘶啞發(fā)生率低于D組(P<0.05)，兩組平均住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3討論

本研究選擇電視胸腔鏡輔助食管癌手術(shù)患者，比較支氣管封堵器和雙腔氣管導(dǎo)管進行單肺通氣時，對患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、肺隔離效果及術(shù)后患者并發(fā)癥的影響。通過研究發(fā)現(xiàn)，使用支氣管封堵器的患者插管反應(yīng)較小，術(shù)中單肺通氣氣道壓力低，術(shù)后肺部并發(fā)癥較少。

表1　15例雙腔氣管導(dǎo)管患者插管前后心率、血壓、血糖、NE、CS濃度變化情況±s)

注：與插管前(T2)比較，aP<0.05

表2　15例支氣管封堵器患者插管前后心率、血壓、血糖、NE、CS濃度變化情況±s)

注：與插管前(T2)比較，各項變化均差異無統(tǒng)計學(xué)意義

表3　兩組患者術(shù)中氣道壓、肺順應(yīng)性、脈搏氧飽和度及動脈氧分壓變化情況±s)

注：與開始雙肺通氣時(T6)比較，aP<0.01；與D組比較，bP<0.05

表4　兩組患者肺萎陷質(zhì)量、外科暴露評分及術(shù)后并發(fā)癥的比較

注：( )內(nèi)數(shù)據(jù)為所在組患者得分范圍

觀察插管前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，D組患者在插入氣管導(dǎo)管時HR、MPA出現(xiàn)明顯波動，其他應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與插管前相比均未見差異。隨著麻醉操作技術(shù)的進步和麻醉藥物的發(fā)展，麻醉誘導(dǎo)后氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)愈見輕微。在氣管插管過程中，B組患者未出現(xiàn)顯著的血流動力學(xué)變化及血應(yīng)激指標(biāo)(血糖、NE、CS)波動；而D組僅出現(xiàn)HR、MPA的波動，提示置入雙腔氣管導(dǎo)管對患者的刺激強于普通導(dǎo)管與支氣管封堵器的置入，后者的放置對患者的損傷更小。

對兩組患者術(shù)中情況比較發(fā)現(xiàn)，兩種材料均能滿足臨床單肺隔離的需要，提供滿意的單肺通氣效果，兩組間SpO2、Cdyn 、PaO2在單肺通氣與雙肺通氣時均未見明顯差異。說明兩種方式對肺通氣和肺氧合的影響相似。但是支氣管封堵器降低單肺通氣時Ppeak，說明與傳統(tǒng)雙腔氣管導(dǎo)管相比，支氣管封堵器在單肺通氣方面具有優(yōu)勢，該研究結(jié)果與Ho等[6]研究一致。

術(shù)后恢復(fù)方面，B組患者術(shù)后聲音嘶啞、咽喉疼痛發(fā)生率較D組減少，說明支氣管封堵器的使用術(shù)后并發(fā)癥小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。雙腔氣管導(dǎo)管管徑較寬，不僅增加插管難度，引起咽喉部損傷，而且長時間置入引起聲帶麻痹、水腫，導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。支氣管封堵器是通過單腔氣管插管置入至一側(cè)主支氣管，與雙腔氣管導(dǎo)管相比，插管難度小且對聲帶的刺激輕[7]。

總之，支氣管封堵器可用于胸腔鏡食管癌手術(shù)，它對氣道刺激小，降低氣道壓力，術(shù)后并發(fā)癥少。

參考文獻

[1]趙崇敬，李岳，方赫兮.電視胸腔鏡輔助下食管癌切除術(shù)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2004，8(2)：97-98.

[2]李小兵，師曉天，馮瑞慶，等.管狀胃在胸腔鏡下食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013,30(11):927-928.

[3]徐寶川,徐美青,魏大中,等.電視胸腔鏡下食管癌根治術(shù)治療中、上段食管癌16例分析[J].安徽醫(yī)藥，2010，14(7)：804-806.

[4]丁倉武.電視胸腔鏡下食管癌切除療效分析[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,25(4):386-388.

[5]仇艷華，鐘泰迪，廖麗君.支氣管封堵器和雙腔支氣管導(dǎo)管實現(xiàn)單肺通氣的安全性比較[J].中國組織工程與臨床康復(fù)，2008，12(22)：4205-4208.

[6]Ho AM,Nq SK,Tsang KH,et al.A technique that may improve the reliability of endobronchial blocker positioning during adult one-lung anaesthesia[J].Anaesth Intensive Care,2009,37(6):1012-1016.

[7]Knoll H,Zieqeler S,Schreiber JU,et al.Airway injuries after one-lung ventilation: A comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker[J].Anesthesiology,2006,105(3):471-477.

(收稿日期:2015-05-28)

作者簡介：馬駿，醫(yī)師，Email:doctormj@qq.com

基金項目：安徽醫(yī)科大學(xué)科研基金項目(2012xkj045)

中圖分類號:R735.1

文獻標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.026