王桂芳,楊濤,郭彤

(河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,435000)

·論著·

不同使用鹽酸替羅非班方法對(duì)于ST段抬高性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的影響

王桂芳,楊濤,郭彤

(河南新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,435000)

[摘要]目的比較術(shù)前靜脈泵入與術(shù)中冠狀動(dòng)脈泵入兩種方法使用鹽酸替羅非班對(duì)于ST段抬高性心肌梗死(STEMI)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后心肌灌注、心肌活性和患者預(yù)后的影響。方法 選取123例需要進(jìn)行急診PCI的STEMI患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為靜脈組、冠脈組、對(duì)照組，靜脈組患者在急診PCI術(shù)前給予靜脈泵入鹽酸替羅非班，冠脈組患者則在PCI時(shí)經(jīng)冠狀動(dòng)脈泵入，對(duì)照組靜脈不給予鹽酸替羅非班，比較3組患者術(shù)前、術(shù)后梗死相關(guān)血管TIMI血流分級(jí)、TMP心肌灌注分級(jí)，發(fā)病12 h、24 h靜脈血肌酸磷酸激酶-MB同功酶(CK-MB)、血清肌鈣蛋白T(cTnT)，PCI術(shù)后2 h心電圖ST段回落情況，隨訪觀察兩組患者主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況。結(jié)果冠脈組、靜脈組TIMI血流分級(jí)、TMP心肌灌注分級(jí)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，冠脈組顯著優(yōu)于靜脈組(P<0.05)；冠脈組CK-MB、cTnT均顯著低于靜脈組、對(duì)照組(P<0.05)，靜脈組CK-MB、cTnT顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；冠脈組、靜脈組ST段回落不良的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，冠脈組ST段回落不良的發(fā)生率顯著低于靜脈組(P<0.05)；冠脈組MACE的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組和靜脈組(P<0.05)，對(duì)照組和靜脈組MACE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論急診PCI術(shù)前給予鹽酸替羅非班能夠顯著提高心肌灌注水平，改善患者預(yù)后，而與術(shù)前靜脈給藥相比，通過(guò)術(shù)中冠狀動(dòng)脈作用更直接、效果更顯著。

[關(guān)鍵詞]血管成形術(shù),氣囊,冠狀動(dòng)脈;心肌梗死 ;心肌再灌注

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)目前已經(jīng)成為治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的主要治療手段之一，而急診PCI則成為挽救心肌梗死患者生命的首選治療措施[1]。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，急診PCI治療本身會(huì)引起已經(jīng)形成血栓的冠狀動(dòng)脈的損傷，從而導(dǎo)致血栓脫落及遠(yuǎn)端栓塞[2-4]。因此，在急診PCI前給予抗血栓形成的治療措施對(duì)于提高心肌灌注、改善患者預(yù)后十分必要[5-6]。本研究觀察了術(shù)前靜脈持續(xù)泵入與術(shù)中冠狀動(dòng)脈泵入兩種方法使用鹽酸替羅非班對(duì)于ST段抬高性心肌梗死(STEMI)急診PCI術(shù)后心肌灌注、心肌活性和患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取我院2012年2月至2015年2月急診收治的123例STEMI患者，所有患者均符合以下入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 min；(2)心電圖提示相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV(肢導(dǎo))，0.2 mV(胸導(dǎo))；(3)患者發(fā)病時(shí)間≤12 h；(4)年齡≤80歲；(5)可進(jìn)行急診PCI；(6)同意進(jìn)行本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；(2)存在嚴(yán)重的出血傾向或凝血功能障礙；(3)有1年內(nèi)腦卒中或消化道出血病史；(4)2周內(nèi)使用過(guò)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。將123例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為靜脈組、冠脈組、對(duì)照組。靜脈組患者41例，其中男28例，女13例；年齡37~76歲，平均年齡(60.2±8.4)歲;合并高血壓24例，糖尿病14例。冠脈組患者41例，其中男29例，女12例；年齡35~78歲，平均年齡(60.8±8.3)歲；合并高血壓26例，糖尿病12例。對(duì)照組患者41例，其中男30例，女11例；年齡36~79歲，平均年齡(60.7±8.9)歲；合并高血壓25例，糖尿病14例。3組患者在性別、年齡、合并癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法3組患者入院后均常規(guī)進(jìn)行心電圖、血常規(guī)、血生化等檢查，并給予阿司匹林(德國(guó)拜耳制藥廠生產(chǎn))300 mg，嚼服;氯吡格雷300 mg，嚼服。對(duì)照組患者服用阿司匹林、氯吡格雷后即進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行急診PCI。靜脈組患者則在術(shù)前1 h經(jīng)靜脈給予鹽酸替羅非班(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)生產(chǎn))，首先給予10 μg/kg鹽酸替羅非班靜脈在3 min內(nèi)注入，然后給予0.15 μg·kg-1·min-1鹽酸替羅非班靜脈持續(xù)泵入36 h。冠脈組患者在術(shù)中導(dǎo)絲或球囊經(jīng)過(guò)梗死相關(guān)血管時(shí)經(jīng)導(dǎo)絲直接注入鹽酸替羅非班0.10 μg/kg，然后給予0.15 μg·kg-1·min-1靜脈泵入。3組患者均行急診PCI治療,僅干預(yù)梗死相關(guān)血管。術(shù)中注意監(jiān)測(cè)靜脈組和冠脈組患者出血情況，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血情況應(yīng)立即停止應(yīng)用鹽酸替羅非班。術(shù)后患者常規(guī)進(jìn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，并給予口服腸溶阿司匹林75 mg/d，口服氯吡格雷75 mg/d，低分子肝素皮下注射2次/d。根患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)患者病情的不同酌量給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類、硝酸酯類藥物。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后測(cè)定3組患者梗死相關(guān)血管(IRA)TIMI血流并進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)，IRA無(wú)灌注、無(wú)滲透；Ⅰ級(jí)，IRA有滲透但仍無(wú)灌注；Ⅱ級(jí)，造影劑可到閉塞部位及遠(yuǎn)端血管床，但仍未達(dá)到其他未病變血管的充盈程度和灌注水平；Ⅲ級(jí)，IRA灌注水平可達(dá)到與其他未病變血管一致的灌注水平。術(shù)前、術(shù)后根據(jù)造影劑對(duì)心肌微循環(huán)的充盈情況及造影劑排空速度進(jìn)行TIMI心肌灌注分級(jí)(TMP)：0級(jí)，心肌微循環(huán)無(wú)充盈也無(wú)排空；Ⅰ級(jí)，心肌充盈緩慢，排空緩慢，并存在造影劑滯留≥30 s；Ⅱ級(jí)，心肌充盈和排空較為緩慢，但<30 s；Ⅲ級(jí)，心肌充盈和排空均正常[7]。檢測(cè)肌酸磷酸激酶-MB同功酶(CK-MB)、血清肌鈣蛋白T(cTnT)：采用羅氏T800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑采用羅氏原裝試劑，抽取3組患者發(fā)病12 h、24 h靜脈血并進(jìn)行檢測(cè)。PCI術(shù)后2 h行心電圖檢察，觀察3組患者ST段回落情況，計(jì)算兩組患者ST段回落不良(回落<50%)的發(fā)生率。隨訪觀察兩組患者主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況：包括死亡、非致命性再梗死、靶血管再次重建、心絞痛再入院、心功能不全加重、心源性休克、惡性心律失常等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)TIMI血流分級(jí)、TMP心肌灌注分級(jí)等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis法)，對(duì)ST段回落不良的發(fā)生率、MACE的發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)CK-MB、cTnT等計(jì)量資料采用Student-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1TIMI血流分級(jí)和TMP心肌灌注分級(jí)的比較3組患者TIMI血流分級(jí)和TMP心肌灌注分級(jí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2ST段回落不良的發(fā)生率、MACE的發(fā)生率的比較 3組患者ST段回落不良的發(fā)生率、MACE的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，冠脈組、靜脈組ST段回落不良的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，冠脈組ST段回落不良的發(fā)生率顯著靜脈組(P<0.05)；冠脈組MACE的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組和靜脈組(P<0.05)，對(duì)照組和靜脈組MACE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1　三組患者TIMI血流分級(jí)和TMP心肌灌注

2.3CK-MB、cTnT的比較冠脈組發(fā)病12 h CK-MB顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，靜脈組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；冠脈組發(fā)病24h CK-MB顯著高于對(duì)照組和靜脈組(P<0.05)，靜脈組發(fā)病24h CK-MB顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；冠脈組、靜脈組發(fā)病12h cTnT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；冠脈組發(fā)病24h cTnT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，靜脈組和對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

3討論

鹽酸替羅非班較早應(yīng)用于急性非ST段抬高性心肌梗死的治療[8]。張大鵬等[9]報(bào)道，采用鹽酸替羅非班治療非介入治療急性非ST段抬高心肌梗死患者有降低患者M(jìn)ACE事件發(fā)生率的趨勢(shì)。鹽酸替羅非班逐漸開始應(yīng)用于急性ST段抬高心肌梗死患者急診PCI的治療中。孫靜[10]報(bào)道，在急診PCI中應(yīng)用鹽酸替羅非班后，患者梗死相關(guān)血管TIMI血流較對(duì)照組顯著改善。本組研究中，使用鹽酸替羅非班的冠脈組和靜脈組患者TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)比例以及TMP心肌灌注分級(jí)Ⅲ級(jí)比例均顯著優(yōu)于對(duì)照組。朱建兵等[11]則研究了鹽酸替羅非班對(duì)急性STEMI患者安全性及近期預(yù)后的影響，結(jié)果表明患者出血事件的發(fā)生率并未顯著增加，而患者M(jìn)ACE的發(fā)生率則顯著降低。本文研究中，靜脈組、冠脈組預(yù)后情況與朱建兵等[11]報(bào)道一致。盡管如此，人們對(duì)于鹽酸替羅非班使用劑量、使用條件、使用途徑的研究尚未研究清楚。本研究采用的鹽酸替羅非班的使用劑量為常規(guī)劑量即10 μg/kg立即靜脈注射及 0.15 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵入。趙瑞革等[12]采用小劑量鹽酸替羅非班即5 μg/kg立即靜脈注射及0.10 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵入治療，結(jié)果患者M(jìn)ACE的發(fā)生率由12.2%降至4.7%。任琳等[13]認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)對(duì)老年急性心肌梗死的患者使用半量鹽酸替羅非班，以減少出血事件的發(fā)生率，且半量鹽酸替羅非班與常規(guī)劑量鹽酸替羅非班對(duì)于老年急性心肌梗死的患者療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鹽酸替羅非班的使用途徑主要為靜脈和動(dòng)脈，而動(dòng)脈途徑通常是通過(guò)血管造影時(shí)直接注入到病變相關(guān)血管內(nèi)[14]。與常規(guī)靜脈途徑給藥相比，冠脈直接給予鹽酸替羅非班具有以下優(yōu)勢(shì)：王玉平等[15]報(bào)道，冠脈直接給予鹽酸替羅非班在同等劑量條件下能夠增加局部病變血管內(nèi)的血藥濃度，使GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑更好地競(jìng)爭(zhēng)GPⅡb/Ⅲa受體，阻止血小板的聚集，從而能夠更好地發(fā)揮抗血栓的作用，顯著改善患者梗死心肌和缺血區(qū)域的微循環(huán)，增加局部血流灌注，減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生和梗死面積；Salarifar等[16]研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸替羅非班除了發(fā)揮GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的作用外，還能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管舒張因子(一氧化氮)，從而擴(kuò)張病變血管，改善局部灌注，STEMI患者TIMI 3級(jí)患者的比例也因此得到顯著提高；Kurt等[17]通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在急診PCI前經(jīng)冠脈給予鹽酸替羅非班后，STEMI患者h(yuǎn)s-CRP水平顯著降低，表明鹽酸替羅非班能夠減少炎性因子表達(dá)，從而減輕過(guò)度的炎性反應(yīng)，改善心功能和心臟血流灌注。本研究中，采用經(jīng)冠脈給藥的冠脈組的TIMI血流分級(jí)、TMP心肌灌注分級(jí)，ST段回落回落情況，心肌梗死標(biāo)志物的升高幅度，以及患者的預(yù)后均顯著優(yōu)于靜脈組患者，與上述研究報(bào)道一致。

表2　三組患者ST段回落不良的發(fā)生率、MACE的發(fā)生率的比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與靜脈組比較，bP<0.05

表3　三組患者CK-MB、cTnT的比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與靜脈組比較，bP<0.05

綜上所述，急診PCI術(shù)前給予鹽酸替羅非班能夠顯著提高心肌灌注水平，改善患者預(yù)后，而與術(shù)前靜脈給藥相比，通過(guò)術(shù)中冠狀動(dòng)脈作用更直接、效果更顯著。

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Effects of different ways of tirofiban administration in patients with STEMI after percutaneous coronary interventionWangGuifang，YangTao，GuoTong(DepartmentofCardiology,FirstPeople′sHospitalofXinxiang,Xinxiang453000,China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the effects of intravenous way of and coronary way of tirofiban administration for myocardial perfusion,myocardial viability and prognosisafter in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after emergent Percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsOne hundred and twenty-two cases of STEMI who need emergent PCI were collected from February 2013 to February 2014 in our hospital.They were randomly divided into the intravenous group,the coronary artery group,and the control group.Patients in the intravenous group were given tirofibanin by vein before PCI,and patients in the coronary group were given tirofibanin by coronary in the PCI,while the control group was not given tirofiban.The TIMI flow grade,TMP myocardial perfusion grade of infarct-related artery before and after surgery were compared;12 h,24 h blood CK-MB,cTnT,electrocardiogram ST segment at 2h after PCI and the occurrence of major adverse cardiac events (MACE) were compared.ResultsTIMI flow grade and TMP myocardial perfusion grade of the coronary group and intravenous group were significantly better than the control group (P<0.05),and the coronary group was significantly better than the intravenous group (P<0.05).CK-MB,cTnT of coronary group were significantly lower than the control group and intravenous group (P <0.05),and the intravenous group were significantly lower than the control group (P<0.05).The incidence of adverse ST segment of the coronary group and intravenous group were significantly lower than the control group (P<0.05),the coronary group was significantly lower than intravenous group (P<0.05).The incidence of MACE of coronary group was significantly lower than that in the control group and intravenous group (P<0.05),while there was no significant difference between the control group and intravenous group.ConclusionTirofiban can significantly improve the level of myocardial perfusion and patient outcomes.When compared with intravenous administration,coronary artery can provide a more direct role.

[Key words]Angioplasty,balloon,coronary;Myocardial infarction;Myocardial reperfusion

(收稿日期:2015-05-07)

作者簡(jiǎn)介：王桂芳，副主任醫(yī)師，Email:Wgf1898@126.com

中圖分類號(hào):R654.2;R542.22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.023