田強，苑玉存，趙梅星，王芳，苗軍，雷學

(1.華北石油管理局總醫(yī)院,a 神經(jīng)外科，b 呼吸內(nèi)科，任丘 062552；2.華北石油中醫(yī)醫(yī)院)

·論著·

早期鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)在高血壓腦出血術(shù)后的應用

田強1a，苑玉存1a，趙梅星1b，王芳2，苗軍1a，雷學1a

(1.華北石油管理局總醫(yī)院,a 神經(jīng)外科，b 呼吸內(nèi)科，任丘 062552；2.華北石油中醫(yī)醫(yī)院)

[摘要]目的 觀察早期鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)對于高血壓腦出血(HICH)術(shù)后患者的影響，探討其作用機制及臨床應用方法。方法選取高血壓腦出血術(shù)后患者80例，隨機分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組(EEN)和腸外營養(yǎng)組(TPN)，每組各40例。EEN組經(jīng)鼻管早期輸注能全力，TPN組靜脈注射腸外營養(yǎng)液。觀察并比較兩組患者代謝指標、胃腸功能、體質(zhì)量變化。結(jié)果兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)均為負氮平衡，28 d轉(zhuǎn)正氮平衡，EEN組氮平衡優(yōu)于TPN組(P<0.05)；兩組術(shù)后肌酐/身高指數(shù)逐漸下降，EEN組14 d、28 d肌酐/身高指數(shù)顯著高于TPN組(P<0.05)EEN組消化不良、上消化道出血發(fā)生率均顯著低于TPN組(P<0.05)；術(shù)后兩組患者體質(zhì)量均有明顯下降，EEN組體質(zhì)量丟失小于TPN組(P<0.05)。兩組術(shù)后28 d EEN組GSC評分顯著優(yōu)于TPN組(P<0.05)。結(jié)論早期鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)可有效改善HICH術(shù)后患者全身營養(yǎng)狀態(tài)，促進神經(jīng)功能恢復。

[關(guān)鍵詞]顱內(nèi)出血,高血壓性;腸道營養(yǎng);插管法,胃腸

高血壓腦出血(HICH)術(shù)后患者處于較強的應激反應中，表現(xiàn)為能量消耗增加、高分解代謝、高血糖等[1]。此時營養(yǎng)支持就顯得尤為重要，以往由于患者意識障礙、胃輕癱等原因多主張術(shù)后早期采用完全腸外營養(yǎng)(TPN)。近年來，隨著腸源性感染等理論的提出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)越來越受到重視[2-3]。為了探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于高血壓腦出血(HICH)術(shù)后患者的影響，本研究對40例HICH術(shù)后患者采取了早期鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并將其與TPN進行對比。

1對象與方法

1.1研究對象選取2012年2月至2014年2月華北石油管理局總醫(yī)院收治的高血壓腦出血術(shù)后患者作為研究對象。入選標準：經(jīng)CT及臨床證實為HICH；入院時GCS評分≤8分；入院后6 h內(nèi)即進行手術(shù)；患者無休克表現(xiàn)或合并有多臟器復合傷；術(shù)后無應激性潰瘍表現(xiàn)；研究期間死亡則退出研究。符合上述標準共80例，按隨機數(shù)字表法分為早期腸內(nèi)營養(yǎng)組(EEN)和腸外營養(yǎng)組(TPN)，每組各40例。EEN組男22例，女18例；年齡50~78歲，平均年齡(69.3±3.7)歲；術(shù)后GCS評分(6.11±1.23)分。TPN組男24例，女16例；年齡52~80歲，平均年齡(70.4±3.2)歲；術(shù)后GCS評分(6.96±1.06)分。兩組患者在性別、年齡、GCS評分方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組均在術(shù)后48 h內(nèi)采取營養(yǎng)支持，同時應用H2受體阻滯劑等預防應激性潰瘍。采用Harris-Benedict公式計算出每位患者的基礎(chǔ)能量消耗，再根據(jù)患者的GCS評分、心率、術(shù)后時間等數(shù)據(jù)采用Clifton營養(yǎng)公式計算每天靜息能量消耗，最終根據(jù)患者的活動狀態(tài)計算每日總能量消耗。EEN組采用鼻飼能全力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)]方式，第1天為所需量的1/4，每日以1/4的量遞增，鼻飼營養(yǎng)采用24 h持續(xù)滴注的方式進行，余量以靜脈營養(yǎng)的方式補足。TPN組采用完全腸外營養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者每日所需量配置全營養(yǎng)混合液，經(jīng)鎖骨下靜脈導管24 h均勻輸注，持續(xù)1周后改為鼻飼，逐步減少腸外營養(yǎng)量。術(shù)后14 d所有患者改為鼻飼勻漿飲食。

1.3觀察指標[4]觀察測定兩組患者術(shù)后1 d、6 d、14 d、28 d的24 h尿素氮、肌酐。患者氮平衡采用以下公式計算：氮平衡(g/d)=攝入氮量-(24 h尿素氮+3.5)(3.5 g包括尿中肌酐、氨、尿酸、氨基酸等含氮物質(zhì)以及糞氮、皮膚氮的丟失)。肌酐/身高指數(shù)(CHI)=實際尿肌酐/標準尿肌酐×100。記錄患者腹脹、腹瀉、拒食、消化道出血等發(fā)生情況以及體質(zhì)量變化情況，術(shù)后測定兩組的GCS評分。

1.4醫(yī)學倫理學所有研究對象或其他家屬均簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)華北石油管理局總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料組間比較采用單樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組代謝指標比較兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)均為負氮平衡，28 d轉(zhuǎn)正氮平衡，EEN組氮平衡優(yōu)于TPN組(P<0.05)；兩組術(shù)后肌酐/身高指數(shù)逐漸下降，EEN組14 d、28 d肌酐/身高指數(shù)顯著高于TPN組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組消化道功能及體質(zhì)量變化情況EEN組消化不良、上消化道出血發(fā)生率均顯著低于TPN組(P<0.05)；術(shù)后兩組患者體質(zhì)量均有明顯下降，EEN組體質(zhì)量丟失小于TPN組(P<0.05),見表2。

2.3兩組意識狀態(tài)變化情況 兩組術(shù)后14 d內(nèi)GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后28 d EEN組GSC評分顯著優(yōu)于TPN組(P<0.05)，見表3。

表1　兩組代謝指標變化±s)

注：與TPN組比較，aP<0.05

表2　兩組消化道功能及體質(zhì)量變化情況

注：與TPN組比較，aP<0.05

表3　兩組GCS評分比較(分，

注：與TPN組比較，aP<0.05

3 討論

HICH術(shù)后患者由于意識障礙，無法自主進食，需進行鼻飼營養(yǎng)[5-7]。但由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，患者存在胃動力下降、賁門括約肌松弛的情況，傳統(tǒng)鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)可導致吸入性肺炎等并發(fā)癥[8-10]。因此，HICH術(shù)后患者術(shù)后48 h內(nèi)多主張采用完全腸外營養(yǎng)支持。

近年來，隨著臨床研究的進一步深入，人們發(fā)現(xiàn)TPN引起的腸道長期靜息可導致腸道菌群失調(diào)，腸黏膜萎縮，甚至損傷肝臟、胰臟，嚴重弱化了患者的消化吸收功能[11]，導致患者后期采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)時因胃腸功能障礙引發(fā)腹脹、腹瀉，影響最終營養(yǎng)狀況的糾正以及機體的恢復。因此，早期腸內(nèi)營養(yǎng)已逐漸受到重視。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)可提供更多的營養(yǎng)物質(zhì)，改善患者負氮平衡的狀態(tài)，促進神經(jīng)功能的恢復，提高患者的治愈率[12]。有研究指出[13-15]，早期只要有20%的能量由腸道供給，就能維持胃腸道功能的完整性，促進消化吸收功能的恢復，對于促進HICH術(shù)后患者的恢復具有重要意義。本組研究中，我們發(fā)現(xiàn)，EEN組消化不良、上消化道出血發(fā)生率均顯著低于TPN組(P<0.05)；術(shù)后28天EEN組體質(zhì)量丟失小于TPN組(P<0.05)，GSC評分顯著優(yōu)于TPN組(P<0.05)。上述結(jié)果均證實了術(shù)后早期鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可有效促進HICH術(shù)后患者的胃腸功能以及神經(jīng)系統(tǒng)的恢復。

同時，我們還在研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)均為負氮平衡，28 d轉(zhuǎn)正氮平衡，EEN組氮平衡優(yōu)于TPN組(P<0.05)；肌酐/身高指數(shù)是觀察肌蛋白消耗的指標，數(shù)值越大，肌蛋白消耗越大。兩組術(shù)后肌酐/身高指數(shù)逐漸下降，EEN組14 d、28 d肌酐/身高指數(shù)顯著高于TPN組(P<0.05)，這一結(jié)果提示早期EEN可減少自身組織分解，減輕應激狀態(tài)下的高分解反應，有效保存瘦體組織。

綜上所述，早期鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)作用于高血壓腦出血術(shù)后患者可減少體內(nèi)瘦體組織的丟失，縮短應激反應時間，降低反應程度，促進患者胃腸功能以及神經(jīng)功能的早日康復，具有重要的臨床作用。

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Applied research of early nasogastric feeding nutritional for postoperative patients of hypertensive cerebral hemorrhageTianQiang*,YuanYucun,ZhaoMeixing,WangFang，MiaoJun,LeiXue(*DepartmentofNeurosurgery,GeneralHospitalofNorthChinaPetroleumAdministration,Renqiu062552,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effects of early nasogastric feeding nutritional support for postoperative patients of hypertensive intracerebral hemorrhage (HICH)and explore its mechanism and method of clinical application.MethodsEighty patients with HICH were collected from February 2012 to February 2014 in our hospital and randomly divided into early enteral nutrition (EEN) group and total parenteral nutrition (TPN)group ,with 40 cases in each group.EEN group was transfused Nengquanli by nasal tube,and TPN group transfused parenteral nutrition by intravenous.The metabolism,intestinal tract function,weight changes and consciousness were observed.ResultsThere were negative nitrogen balance at 14 days of postoperation and postive nitrogen balance at 28 days of postoperation in two groups.The nitrogen balance in EEN group was better than that in TPN group (P<0.05).The creatinine/height index was decreased after operation.The creatinine/height index of 14d and 28d after operation was higher in the EEN group than that in the TPN group in both two groups(P<0.05).The intestinal tract function,weight changes and consciousness in EEN group were significantly better than those in TPN group (P<0.05).ConclusionEEN could improve the nutrition condition and nerve function restoration in postoperative patients of HICH.

[Key words]Intracranial hemorrhage,hypertensive;Enteral nutrition;Intubation,gastrointestinal

(收稿日期：2015-02-10)

Corresponding author:Lei Xue,Email:huayounwk@163.com

通信作者：雷學，副主任醫(yī)師，Email:huayounwk@163.com

作者簡介：田強，主治醫(yī)師，Email：fefeffdd@163.com

中圖分類號:R743.34

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.014