張國軍，曹 艷，鄭麗華，張建嶺，孫錫紅

（1.河北省正定縣中醫(yī)院內(nèi)科，河北 正定050800；2.河北省正定縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 正定050800；3.河北省正定縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 正定050080；4.河北省石家莊市婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北 石家莊050051）

妊娠后在胎盤產(chǎn)生激素的參與和神經(jīng)內(nèi)分泌的影響下，孕婦體內(nèi)各系統(tǒng)發(fā)生一系列生理變化以適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要并為分娩做準(zhǔn)備［1］。妊娠期糖代謝的特點(diǎn)和變化可致妊娠期糖尿病的發(fā)生。妊娠后，由于運(yùn)動量減少，再加上隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，長期進(jìn)食過多致使胰島素過多，β細(xì)胞進(jìn)行性下降，孕婦發(fā)生不同程度的糖代謝異常［2］。本研究旨在探討生活方式干預(yù)對妊娠期女性血糖的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月—2014年2月在河北省正定縣中醫(yī)院就診的初次妊娠并排除糖尿病合并妊娠、心臟病、多胎妊娠婦女120例。按隨機(jī)數(shù)學(xué)表法分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組60例，年齡22～35歲，平均（28.38±3.09）歲，孕檢空腹血糖（4.52±0.27）mmol／L，體質(zhì)量指數(shù)22.16±1.40，糖化血紅蛋白（4.56±0.26）%，胰島素水平（9.98±0.50）mU／L。對照組60例，年齡21～35歲，平均（28.46±3.75）歲，孕檢空腹血糖（4.51±0.38）mmol／L，體質(zhì)量指數(shù)22.45±1.36，糖化血紅蛋白（4.60±0.23）%，胰島素水平（9.93±0.38）mU／L。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕檢空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素水平等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 觀察期間給予常規(guī)孕期檢查及健康宣教。指導(dǎo)孕期營養(yǎng)和用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況，對胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)，保護(hù)孕婦和胎兒的健康。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上給予生活方式干預(yù)，包括健康教育、合理運(yùn)動及膳食調(diào)理。具體方法如下：①孕期健康教育，包括定期產(chǎn)檢、生活規(guī)律、空氣清新、心情舒暢、注意冷暖，預(yù)防疾病，多吃蔬菜水果，少吃甜食。②合理運(yùn)動，每周3次散步，每次20～30min，其間可穿插必要的間歇，建議餐后30 min開始運(yùn)動，母體心率保持在120次／min以內(nèi)，不導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和發(fā)育遲緩，不引起子宮收縮出現(xiàn)。③膳食調(diào)理，每日攝入總能量根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定，妊娠早期應(yīng)保證不低于1 500kcal／d（l cal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1 800kcal／d。推薦碳水化合物攝入量占總熱量的50%～60%，蛋白質(zhì)攝入量占總熱量的15%～20%，每日需80～100g，其中動物性蛋白至少占1／3，以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育。脂肪攝入量占總熱量的25%～30%，既要保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，又要避免營養(yǎng)過剩。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察至妊娠滿28周，2組均按時(shí)檢測空腹血糖、餐后2h血糖，糖化血紅蛋白，體質(zhì)量指數(shù)、血胰島素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

妊娠28周，試驗(yàn)組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、胰島素水平及妊娠期糖尿病患病率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組孕婦28周觀察指標(biāo)比較（n=60，±s）

表1 2組孕婦28周觀察指標(biāo)比較（n=60，±s）

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3 討 論

妊娠后孕婦發(fā)生一系列生理變化。脂肪代謝變化主要表現(xiàn)為三酰甘油、總膽固醇和載脂蛋白升高。早中孕期孕婦脂肪組織變化主要表現(xiàn)為脂肪堆積。妊娠后孕婦攝入食物意識增強(qiáng)，腸道吸收脂肪能力加強(qiáng)。妊娠早期胰島素水平升高，胰島素敏感性增強(qiáng)，通過抑制脂肪酶的活性，促進(jìn)脂肪酸再酯化等途徑促進(jìn)脂肪酸及脂肪合成，并抑制脂肪組織釋放游離脂肪酸使脂肪生成增加。碳水化合物代謝特點(diǎn)和變化表現(xiàn)在妊娠期胰島功能旺盛，分泌胰島素增多，使血中胰島素增加，同時(shí)在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，孕婦空腹血糖約降低10%［3］。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降［3］。人胎盤生乳素具有促進(jìn)脂肪分解，導(dǎo)致游離脂肪酸增加，抑制周圍組織攝取葡萄糖及糖異生作用，導(dǎo)致血糖升高，糖耐量下降。孕激素對糖代謝有直接作用，可以使葡萄糖與胰島素的比值下降，有外周性對抗胰島素作用，雌激素具有糖異生作用。皮質(zhì)醇可導(dǎo)致內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生、糖原利用減少及儲備增加，明顯降低胰島素的效應(yīng)，注射皮質(zhì)醇24 h后，肝糖原產(chǎn)生大大增加，而胰島素敏感性明顯降低，說明皮質(zhì)醇可介導(dǎo)胰島素抵抗。胎盤胰島素酶是胎盤本身分泌的一種溶蛋白酶，可使胰島素降解為氨基酸及肽而失去活性。為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加，妊娠期糖代謝的特點(diǎn)和變化可致妊娠期糖尿病的發(fā)生。流行病學(xué)資料證實(shí)，無論何種族，肥胖均是孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的重要危險(xiǎn)因素，妊娠期糖尿病的患病率隨著孕期體質(zhì)量指數(shù)的增加而顯著增加，當(dāng)體質(zhì)量指數(shù)≥27時(shí)，妊娠期糖尿病的發(fā)生率為8.8%，對照組僅為1.1%；肥胖者的脂肪細(xì)胞體積增大，其表面的胰島素受體減少，胰島素敏感性下降，產(chǎn)生胰島素抵抗，同時(shí)血中游離脂肪酸濃度增加，干擾胰島素與受體的結(jié)合而影響糖代謝，均可使妊娠期糖尿病的發(fā)病率明顯增加［4］。再加上隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，長期進(jìn)食過多致使胰島素過多，β細(xì)胞進(jìn)行性下降，使孕婦發(fā)生不同程度的糖代謝異常。妊娠期高血糖可誘發(fā)妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、羊水過多、泌尿系感染、巨大兒、胎兒先天畸形等不良妊娠結(jié)局，均為妊娠期間的重要并發(fā)癥，屬高危妊娠范疇［5］。Toescu等［6］在妊娠早、中、晚期測定糖尿病孕婦血脂變化，發(fā)現(xiàn)血糖異常孕婦早孕期低密度脂蛋白膽固醇水平逐漸上升，中孕期低密度脂蛋白膽固醇水平顯著高于正常對照組，抗氧化作用減弱，低密度脂蛋白膽固醇氧化易感性增加，對胎盤細(xì)胞的毒性作用使其內(nèi)分泌功能改變，血管收縮；氧化型低密度脂蛋白膽固醇被巨噬細(xì)胞吞噬后促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成和動脈粥樣硬化病變，使胎盤血管粥樣改變，造成血管閉塞和內(nèi)皮損傷，影響胎盤血流，導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育受限和先兆子癇。由多個(gè)國家參與的高血糖與妊娠不良結(jié)局流行病學(xué)研究表明，孕24～28周，即使孕婦的血糖水平正常，母兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨著血糖水平升高而增大，且大多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生并沒有風(fēng)險(xiǎn)閾值［7］。因此，2012年美國糖尿病學(xué)會指南推薦，既往未知糖尿病患者都應(yīng)在24～28周使用2h75g葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿?。?］。

運(yùn)動是指任何可以使軀體和肢體活動的方式［9］。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會于2002年就孕期運(yùn)動發(fā)表了新的建議和指南，推薦每日不少于30min的運(yùn)動，中等量運(yùn)動對孕婦有利［10］。Tobias等［11］對8個(gè)與孕期運(yùn)動有關(guān)的研究進(jìn)行了薈萃分析，其中1個(gè)是回顧性隊(duì)列研究，2個(gè)是橫斷面研究，4個(gè)是前瞻性隊(duì)列研究，還有1個(gè)是前瞻性研究加回顧性對照研究；該分析共涉及34 929例孕婦，其中2 813例為妊娠期糖尿病患者，評價(jià)運(yùn)動療法包括孕前和早孕期運(yùn)動、散步、爬樓梯、劇烈活動等對妊娠期糖尿病的預(yù)防治療作用，分析發(fā)現(xiàn)運(yùn)動療法有明顯的保護(hù)效果。在孕早、中期進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動對于預(yù)防妊娠期糖尿病有重要作用，尤其是對于體型肥胖者更是如此。運(yùn)動可以避免孕期體質(zhì)量增加過快，改善因肥胖導(dǎo)致的胰島素抵抗，降低血糖水平，減少血糖波動。運(yùn)動療法調(diào)節(jié)血糖的機(jī)制主要是：①增加胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗，運(yùn)動鍛煉作用于胰島素受體，胰島素與受體結(jié)合后增加外周組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，增加葡萄糖的攝取和利用，從而控制糖代謝紊亂。②運(yùn)動增加胰島素葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力，運(yùn)動使機(jī)體肌肉內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4增加，磷酸酰肌醇3激酶是轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4循環(huán)中胰島素結(jié)合到肌細(xì)胞表面的主要一步，已經(jīng)證明運(yùn)動能刺激肌肉內(nèi)的磷酸酰肌醇3激酶產(chǎn)生，因此規(guī)律運(yùn)動可以增加胰島素葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)能力。孕期通過合理運(yùn)動可以明顯改善孕婦的空腹血糖及餐后2h血糖水平。此外，還可以增進(jìn)機(jī)體各部位血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉的力量和機(jī)體的能量，緩解壓力，減輕焦慮，改善睡眠，減少產(chǎn)后憂郁癥，控制孕期體質(zhì)量的合理增長，保持正常體型，利于產(chǎn)后恢復(fù)。

膳食調(diào)理是指在確保孕婦和胎兒營養(yǎng)攝入前提下，合理控制總能量，適當(dāng)限制碳水化合物，合理攝入脂肪并保證攝入充足的蛋白質(zhì)、膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)。每日攝入總能量根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期體質(zhì)量增長速度而定［12-13］，根據(jù)孕婦血糖、酮體、體質(zhì)量增長情況、胃腸道自我感覺、運(yùn)動情況隨時(shí)調(diào)整孕婦的膳食能量供給，以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育。孕婦適當(dāng)?shù)叵拗骑嬍硵z入不會增加營養(yǎng)不良，并可減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生，還可預(yù)防巨大胎兒［14］。因此，對所有孕婦進(jìn)行膳食調(diào)理，控制孕期體質(zhì)量為明智而又經(jīng)濟(jì)的策略。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施生活方式干預(yù)后，試驗(yàn)組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、胰島素水平及妊娠期糖尿病患病率均明顯低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，通過對妊娠期女性實(shí)施生活方式干預(yù)，能夠降低其血糖水平和妊娠期糖尿病的發(fā)病率，從而減少母嬰并發(fā)癥，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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