祁 輝，張 謙，馬文海，宋興建，韓 哲

（河北省保定市第一中心醫(yī)院骨三科，河北 保定071000）

肩袖鈣化性肌腱炎早被醫(yī)學界所認識，通常由輕微外傷及過度勞累后誘發(fā)。采用保守治療?？芍斡?］，對于非手術(shù)治療無效的肩袖鈣化性肌腱炎，越來越多的學者選擇了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療［2-4］。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的優(yōu)點，能避免三角肌止點的破壞，而且能對盂肱關(guān)節(jié)及肩峰下間隙的病變一并處理。但是，以前的研究多為短期臨床研究，隨訪時間較短。本研究對關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖鈣化性肌腱炎的中期隨訪結(jié)果進行評價，并且對目前常用病灶定位方法的準確性進行評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取自2007年2月—2009年2月我科收治的非手術(shù)治療無效的肩袖鈣化性肌腱炎患者21例，男性14例，女性7例，年齡36～57歲，平均（46.10±6.24）歲，病史6～24個月。均有肩部疼痛，其中以夜間痛為主訴12例，肩關(guān)節(jié)活動受限6例，術(shù)前具有短期疼痛加重病史3例。術(shù)前檢查肩部施加很輕的壓力可觸發(fā)較劇烈的疼痛。主動及被動活動均產(chǎn)生疼痛并活動受限，以前屈上舉、外展受限為主。所有患者術(shù)前皆經(jīng)過至少6個月的非手術(shù)治療，包括口服非甾體類抗炎止痛藥、理療、封閉等，患者對治療效果不滿意。所有患者術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)X線、CT及MRI掃描。入選標準：①癥狀明顯，影響關(guān)節(jié)功能；②接受過至少一種非手術(shù)治療，且效果不佳；③能夠堅持隨訪；④患者知情同意。排除標準：①無癥狀的肩袖鈣化性肌腱炎；②術(shù)前MRI有明確肩袖損傷；③類風濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病。

1.2 手術(shù)方法 在全身麻醉下手術(shù)，采用沙灘椅位。在常規(guī)消毒鋪巾前，用標記筆在皮膚上標記肩關(guān)節(jié)的骨性標志，包括肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突以及所計劃的入口部位。關(guān)節(jié)鏡由肩峰后外角下方2cm、內(nèi)側(cè)1cm的后方入路進入，常規(guī)探查盂肱關(guān)節(jié)，檢查有無肱二頭肌腱長頭的損傷，本組病例未發(fā)現(xiàn)損傷，建立肩峰前外角前方2cm的前方入路，探查關(guān)節(jié)內(nèi)所有病變并正確處理，本組4例患者關(guān)節(jié)軟骨損傷，用射頻消融刀行關(guān)節(jié)軟骨修整，未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)上盂唇（superior labrum anteriol posterior，SLAP）損傷。使用刨削器徹底清除增生的滑囊。尋找“草莓斑”，鏡下有時可見肩袖相鄰部位局部軟組織充血發(fā)紅，由外對向穿刺“草莓斑”，即定位病灶。如探查未見“草莓斑”，根據(jù)術(shù)前三維CT所示，可應(yīng)用硬膜外針穿刺可疑位置，針芯內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化物即定位病灶。如術(shù)中確實定位困難，借助C形臂透視輔助定位。清除鈣化灶時盡量輕柔小心，避免損傷肩袖，刨刀吸出的鈣質(zhì)似牙膏狀物質(zhì)，質(zhì)脆、色黃白或灰白。將鈣化灶和病變的表層肩袖組織全部清除，允許少量鈣化灶存留于肩袖纖維中，如術(shù)中探查鈣化灶涉及肌腱深度超過50%時，應(yīng)用錨釘縫合或直接縫合肩袖缺損部分。探查肩峰下表面有無撞擊表現(xiàn)，如合并肩峰下骨贅或毛糙、纖維化等撞擊表現(xiàn)，在肩峰外緣外側(cè)3cm建立肩峰外側(cè)入路同時行肩峰成形術(shù)以防止術(shù)后撞擊癥的發(fā)生，不常規(guī)行肩峰成形術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，口服非甾體類藥物以消炎止痛，冷敷患肩以減輕腫脹。術(shù)后第1天開始肩關(guān)節(jié)被動抬高及外旋活動。術(shù)后2周開始行主動活動鍛煉。術(shù)后6周開始三角肌及肩袖抗阻肌力訓(xùn)練。術(shù)后3個月內(nèi)主動活動范圍達到健側(cè)水平。如術(shù)中縫合肩袖，則主動活動鍛煉推遲到術(shù)后4周。

1.4 隨訪評估

1.4.1 視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS） 采用一長約100mm的評價尺，兩段分別標為“0”（表示無疼痛）和“10”（表示疼痛無法忍受），將有刻度的一面背向患者，讓其在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置。

1.4.2 美國加州大學肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（University of California at Los Angeles，UCLA） UCLA評分總分35分，其中疼痛評分10分，功能評分10分，關(guān)節(jié)前屈角度評分5分，前屈肌力評分5分，患者滿意度5分。34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差。低于28分者為不滿意。

1.4.3 Constant-Murley評分法（Constant-Murley Score，CMS） 共包括4個部分，其中疼痛15分，日常生活活動能力（activity of daily living scale，ADL）20分，關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）40分，肌力25分，總分100分。疼痛和ADL根據(jù)患者的主觀感覺評定，肌力和關(guān)節(jié)活動度則根據(jù)醫(yī)生的客觀檢查評定。

1.4.4 美國肩肘關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會評分（American Shoulder and Elbow Surgeons＇Form，ASES） 包括疼痛（50%）和生活功能（50%）兩部分，滿分100分。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 鈣化灶位置 關(guān)節(jié)鏡檢查示鈣化灶位于岡上肌18例，位于岡下肌2例，同時涉及岡上肌與岡下肌1例。術(shù)前CT判斷結(jié)果與術(shù)中鈣化灶位置相同17例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)草莓班8例，術(shù)中借助C形臂透視4例。

2.2 治療效果評估

2.2.1 不良反應(yīng) 有1例患者（4.76%）于術(shù)后3～7d出現(xiàn)切口炎性反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。

2.2.2 患者主觀疼痛感覺 末次隨訪時，無疼痛19例，偶感輕微疼痛或不適1例，劇烈運動或特殊動作疼痛1例。

2.2.3 患者術(shù)后活動度 完全正?；顒?9例，可從事多數(shù)家務(wù)勞動2例。術(shù)后主動前屈及外展角度＞150°17例，120°～150°之間3例，＜120°1例。

2.2.4 影像學鈣化物殘留情況 所有患者術(shù)后均復(fù)查X線片，有鈣化物殘留3例。

2.3 隨訪結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間5～7年。術(shù)后VAS評分較術(shù)前明顯降低（P＜0.01）；術(shù)后UCLA評分、CMS評分和ASES評分較術(shù)前明顯升高（P＜0.01）。見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后功能評分比較Table 1 Comparion of fuction scores between pre-and post-operation（n=21，±s，分）

表1 患者術(shù)前術(shù)后功能評分比較Table 1 Comparion of fuction scores between pre-and post-operation（n=21，±s，分）

?

3 討 論

肩袖鈣化性肌腱炎是引起肩關(guān)節(jié)疼痛和僵直的常見疾病［5］，好發(fā)于40～50歲，是由于鈣鹽沉積于肌腱組織內(nèi)而引起的無菌性炎癥反應(yīng)。大塊鈣鹽沉積物浸潤肌腱，可導(dǎo)致肌腱斷裂，較為嚴重的鈣化性肩袖肌腱炎可伴有骨的侵蝕破壞。鈣化性肩袖肌腱炎絕大部分病變累及岡上肌腱。本病僅依靠臨床表現(xiàn)易與肩周炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎、崗上肌腱炎、滑膜軟骨瘤病、撕脫骨折相混淆。本組病例中，曾被誤診5例（23.81%），其中被誤診為肩周炎2例，被誤診為滑膜軟骨瘤病1例，被誤診為肱二頭肌長頭肌腱炎1例，被誤診為撕脫骨折1例。

肩袖鈣化性肌腱炎常采用非手術(shù)治療方法，多數(shù)患者取得了較為滿意的療效，但仍有一些患者癥狀不斷反復(fù)，導(dǎo)致疾病遷延不愈、關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮、功能受限，所以本組病例均為保守治療效果欠佳的患者。另外，有癥狀的肩袖鈣化性肌腱炎常合并有肩峰下滑囊炎及肩峰撞擊綜合征，這也是造成患者癥狀的原因之一，關(guān)節(jié)鏡下能同時清理滑囊并行肩峰成形術(shù)，而且關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)比開放手術(shù)更能避免三角肌止點的破壞。肩關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖鈣化性肌腱炎因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為最佳治療方法［6］。

有學者認為手術(shù)的臨床效果與肌腱中殘留鈣化的數(shù)量和大小相關(guān)，術(shù)中對鈣化病灶的徹底清理是至關(guān)重要的［7-8］，因此建議徹底清除鈣化灶。但也有作者提出殘留少量鈣化物并不影響術(shù)后的療效［9］。本研究結(jié)果顯示，3例患者在術(shù)后X線發(fā)現(xiàn)有鈣化灶的殘留，但其疼痛及功能障礙等癥狀均較術(shù)前明顯緩解，未發(fā)現(xiàn)病灶殘留與臨床效果不佳之間的相關(guān)性。

很多研究認為“草莓斑”是判斷鈣化灶準確位置的關(guān)鍵，但文獻報道術(shù)中發(fā)現(xiàn)“草莓斑”的比例不高［10］，并不可靠。但本組病例中，術(shù)前CT判斷結(jié)果與術(shù)中鈣化灶位置相同17例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)“草莓班”8例，術(shù)中借助C形臂透視4例，并非所有患者鏡下均能見到典型的“草莓斑”，分析原因可能與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)，所以建議臨床醫(yī)生術(shù)前盡量檢查三維CT，通過多種方法確定鈣化灶位置。

對于鈣化灶清理的同時是否行肩峰成形術(shù)存在爭論，Balke等［11］認為肩峰成形術(shù)可以顯著改善術(shù)后疼痛，所以主張行肩峰成形術(shù)。也有學者認為清除鈣質(zhì)同時行肩峰下減壓術(shù)并不能改善肩關(guān)節(jié)功能［12］，因此不主張常規(guī)行肩峰成形術(shù)。本組病例未常規(guī)行肩峰下減壓術(shù)，因為較難鑒別疼痛是由鈣化病灶引起還是由于肩峰下機械撞擊引起，所以探查肩峰下表面時如發(fā)現(xiàn)肩峰下骨贅，則行肩峰成形術(shù)，僅對3例肩峰形態(tài)改變病例行了肩峰下減壓術(shù)。未行肩峰成形術(shù)的患者術(shù)后效果較好。鈣化灶清除后在肩袖肌腱內(nèi)遺留空隙，造成部分性肩袖損傷，如損傷深度超過肌腱厚度的50%，則行損傷部分縫合。本組中無因清除的鈣化灶過大或過深而需要行肩袖錨釘修補的病例。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下治療經(jīng)保守治療無效的肩袖鈣化性肌腱炎是一種有效的方法，具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，并且具有良好的臨床效果和安全性。中期隨訪效果良好。但本研究的例數(shù)不多，為得到該療法的確切效果，還需要擴大樣本量深入研究、觀察。

［1］ 陳慶梅，楊衛(wèi)新，張大偉.高能量放散狀沖擊波治療肩袖鈣化性肌腱炎30例［J］.臨床薈萃，2012，27（4）：326-329.

［2］ 吳華，曹興海，皇甫小橋，等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療岡上肌鈣化性肌腱炎的療效［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（10）：906-908.

［3］ 牛福文，張茂樞，劉慶勝，等.關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖鈣化性肌腱炎的近期療效［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27（2）：245-246.

［4］ 肖健，崔國慶，王健全.肩袖鈣化性肌腱炎的關(guān)節(jié)鏡治療［J／CD］.中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2010，4（1）：12-17.

［5］ 姬淅弘.肩袖鈣化性肌腱炎的手術(shù)治療［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（10）：1236.

［6］ 吳華，皇甫小橋.肩袖鈣化性肌腱炎的治療進展［J］.中國運動醫(yī)學雜志，2012，31（10）：919-922.

［7］ 崔衛(wèi)國，陳德生，趙夢東，等.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療肩袖鈣化性肌腱炎［J］.實用骨科雜志，2013，19（7）：587-590.

［8］ 陳茂軍，謝潁濤，馬國治，等.肩關(guān)節(jié)鏡與體外沖擊波治療慢性肩袖鈣化性肌腱炎的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（2）：182-184.

［9］ Maier D，Jaeger M，Izadpanah K，et al.Rotator cuff preservation in arthroscopic treatment of calcific tendinitis［J］.Arthroscopy，2013，29（5）：824-831.

［10］ 王東辰，孫磊，田敏，等.關(guān)節(jié)鏡下鈣化性肩袖肌腱炎的手術(shù)治療［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（21）：1944-1947.

［11］ Balke M，Bielefeld R，Schmidt C，et al.Calcifying tendinitis of the shoulder：midterm results after arthroscopic treatment［J］.Am J Sports Med，2012，40（3）：657-661.

［12］ Marder RA，Heiden EA，Kim S.Calcific tendonitis of the shoulder：is subacromial decompression in combination with removal of the calcific deposit beneficial？［J］.J Shoulder Elbow Surg，2011，20（6）：955-960.