鄭 韜，王宜民，李 娜，張傳寶，馮 雷

（1.河北省石家莊市第三醫(yī)院普外二科，河北 石家莊050011；2.河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會考試培訓(xùn)中心，河北 石家莊050051；3.河北省人民醫(yī)院腺體外科，河北 石家莊050051）

膽石病是我國的常見病、多發(fā)病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療膽囊結(jié)石的最常見方式。而膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石是LC手術(shù)的相對禁忌證。所以，術(shù)前診斷膽總管結(jié)石顯得尤為重要。目前，超聲是最普及的診斷膽石病的方式，但因膽總管解剖位置的特點(diǎn)，其對膽總管結(jié)石的診斷假陰性率較高［1-2］。因此，如何通過有效的復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)和檢查手段降低此類患者的漏診率，具有非常重要的臨床意義。本研究對200例超聲檢查診斷為膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管擴(kuò)張患者的磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查資料進(jìn)行分析，探究MRCP的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省石家莊市第三醫(yī)院收治的連續(xù)常規(guī)超聲檢查診斷為膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管擴(kuò)張患者200例，其中男性63例，女性137例，年齡21～81歲，平均（51.1±13.2）歲，癥狀性膽囊結(jié)石62例（腹痛38例，腹部不適16例，厭油膩8例），無癥狀性膽囊結(jié)石138例，為查體時發(fā)現(xiàn)。超聲回報(bào)膽總管直徑為7～12mm，平均（9.0±1.5）mm，其中輕度擴(kuò)張患者76例，中度擴(kuò)張患者40例，重度擴(kuò)張患者84例；單發(fā)膽囊結(jié)石138例，多發(fā)膽囊結(jié)石62例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①超聲提示膽囊結(jié)石診斷明確；②超聲提示并發(fā)膽總管擴(kuò)張，未明確膽總管結(jié)石；③除外先天性膽總管囊腫、膽管下端惡性腫瘤、胰頭癌等非結(jié)石因素導(dǎo)致的膽總管擴(kuò)張；④患者既往無上腹手術(shù)史，擬行LC治療膽囊結(jié)石。膽總管擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Guibaud分級標(biāo)準(zhǔn)［3］，分為輕、中、重度。①輕度擴(kuò)張：膽總管直徑7～10mm，僅肝外膽管擴(kuò)張。②中度擴(kuò)張：膽總管直徑11～13mm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍＜2／3。③重度擴(kuò)張：膽總管直徑超過14mm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張范圍＞2／3。

1.3 方法 所有患者入院后均完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并在征得家屬及患者同意后進(jìn)行MRCP檢查。對膽總管結(jié)石組患者實(shí)施內(nèi)窺逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石后擇期行LC的治療方案，單純膽囊結(jié)石組患者則直接實(shí)施LC的治療方案。

MRCP檢查結(jié)果膽囊結(jié)石伴隨膽總管結(jié)石組122例，男性42例，女性80例，年齡24～78歲，平均（50.3±13.7）歲，癥狀性膽囊結(jié)石38例，無癥狀84例；單發(fā)結(jié)石78例，多發(fā)結(jié)石44例。單純膽囊結(jié)石組78例，男性21例，女性57例，年齡25～75歲，平均（52.5±12.4）歲，癥狀性膽囊結(jié)石24例，無癥狀54例；單發(fā)結(jié)石60例，多發(fā)結(jié)石18例。2組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

膽總管結(jié)石組122例患者經(jīng)ERCP證實(shí)119例患者存在膽總管結(jié)石，陽性診斷符合率為97.5%。所有膽總管結(jié)石患者均經(jīng)ERCP取石治療痊愈，治療有效率為100.0%。其中單發(fā)結(jié)石75例，泥沙樣結(jié)石31例，多發(fā)結(jié)石13例。對于膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管擴(kuò)張患者，超聲診斷漏診率為59.5%。對于中度膽總管擴(kuò)張患者，超聲診斷漏診率為85.0%。

膽總管結(jié)石組膽總管直徑、膽總管擴(kuò)張程度分級、膽紅素水平、堿性磷酸酶 、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γglutamyl transferase，γ-GT）、胰腺炎病史比例均高于單純膽囊結(jié)石組（P＜0.05），見表1。

3 討 論

膽石癥在我國的發(fā)病率約為7%，明顯高于西方國家［4］。我國膽囊結(jié)石在膽石癥中的比例達(dá)80%以上［5］。相關(guān)資料顯示，有10%～20%的膽囊結(jié)石患者并發(fā)繼發(fā)性膽總管結(jié)石［6］。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups（±s）

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups（±s）

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超聲、CT、磁共振等均可診斷膽石癥，但其各有優(yōu)劣。超聲是最常用的檢查手段，其操作簡便、價格低廉，對膽囊結(jié)石的敏感度和特異度均達(dá)到95%以上［7］。但對于膽總管結(jié)石而言，尤其是膽總管下端結(jié)石，超聲易受腸道脹氣、患者肥胖程度、操作者經(jīng)驗(yàn)等的影響，其假陰性率較高。膽總管下端結(jié)石易引起膽總管擴(kuò)張，因此相對于膽總管正常的患者，超聲對于此類患者膽總管結(jié)石的漏診率較高。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲對于膽總管下端結(jié)石的漏診率高達(dá)40%～50%［8］。本研究結(jié)果顯示，200例伴隨膽總管擴(kuò)張的膽囊結(jié)石患者中，最終確診膽總管結(jié)石119例，超聲對此類患者漏診率為59.5%，對于膽總管直徑＞10mm患者的漏診率高達(dá)85.0%。

對于膽總管下端結(jié)石的診斷，ERCP的準(zhǔn)確性最高，但因其為有創(chuàng)檢查，不作為首選診斷方式。MRCP采用磁共振的方法，利用重T2的手段，形成膽胰管重建影像，是一種安全、可靠的非侵襲性檢查方法，對膽總管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率達(dá)85%～98%［9］。其優(yōu)點(diǎn)是：①安全無創(chuàng)，無需造影劑，無嚴(yán)重并發(fā)癥；②可顯示整個膽管樹，對膽石癥的大小、數(shù)目、部位提供可靠依據(jù)；③對于膽管的解剖變異也具有良好的提示作用，指導(dǎo)術(shù)中操作以減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。但其與超聲相比，價格較高，且不適用于體內(nèi)存在金屬物和大量腹腔積液患者。陳勇等［10］報(bào)道MRCP對于膽總管結(jié)石的總體準(zhǔn)確率高達(dá)94.2%。本研究結(jié)果顯示，MRCP對于膽總管結(jié)石的陽性診斷符合率高達(dá)97.5%。目前，單純膽囊結(jié)石患者仍在膽石癥中占有極大的比例，超聲仍應(yīng)作為體檢篩查的首選方法，如果所有膽囊結(jié)石患者均常規(guī)行MRCP檢查，則會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本。因此，如何降低膽囊結(jié)石同時合并膽總管結(jié)石患者的漏診率是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)之一。

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，常伴隨膽總管擴(kuò)張、膽紅素水平輕度升高，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎甚至感染性休克。膽總管結(jié)石的早期診斷和治療都具有非常重要的臨床意義。陳文群等［11］認(rèn)為，對于B超提示膽總管直徑＞8 mm，肝功能異常、膽紅素升高患者，應(yīng)積極行MRCP檢查。積極行MRCP檢查明確有無膽總管結(jié)石情況，雖可能會給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但其對于降低膽總管結(jié)石漏診率，減少患者再次就診率非常重要。如患者未行MRCP而造成漏診，膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、胰腺炎等癥狀時，則需要再次就診和治療，甚至實(shí)施手術(shù)，不但造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，而且增加了患者自身創(chuàng)傷和更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［12］。本研究結(jié)果顯示，膽總管結(jié)石組膽總管直徑以及擴(kuò)張程度分級均高于單純膽囊結(jié)石組，總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶、γ-GT水平以及既往胰腺炎病史比例也明顯高于單純膽囊結(jié)石組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對于所有超聲檢查提示膽囊結(jié)石合并膽總管擴(kuò)張的患者，均應(yīng)積極行MRCP檢查，以降低漏診率，尤其是對于膽總管擴(kuò)張程度在中度以上、直徑＞10mm，既往有胰腺炎病史及膽紅素升高患者，其合并膽總管結(jié)石的可能性更大；相對于膽紅素水平而言，堿性磷酸酶和γ-GT提示作用更明顯。

綜上所述，對于常規(guī)超聲檢查診斷為膽囊結(jié)石并同時伴有膽總管擴(kuò)張患者，均應(yīng)積極行MRCP檢查，以進(jìn)一步明確有無合并膽總管結(jié)石。MRCP檢查能有效降低此類患者的漏診率，提高診療質(zhì)量。

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