康春博，孟慶成，李旭斌，李小偉，陳秀峰，曲 軍

（航天中心醫(yī)院普外科，北京100049）

近年來腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)得以快速地發(fā)展，但對于腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的治療效果國內(nèi)外報道仍較少。本研究對96例結(jié)腸癌患者行根治性手術(shù)治療，其中58例行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)，38例行開腹結(jié)腸癌根治術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院普外科2011年1月—2014年10月對96例結(jié)腸癌患者行根治性手術(shù)治療，所有患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查和病理學(xué)明確診斷為結(jié)腸癌。術(shù)前均行胸片、腹部B超及腹部CT檢查，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前的UICC臨床分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。根據(jù)手術(shù)方法不同分為2組。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)（腹腔鏡組）58例，男性32例，女性26例，年齡32～80歲，平均（66.7±13.2）歲；腫瘤部位為右半結(jié)腸18例，橫結(jié)腸3例，左半結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸27例；UICC臨床分期Ⅰ期21例，Ⅱ期26例，Ⅲ期11例；既往手術(shù)史9例。開腹結(jié)腸癌根治術(shù)（開腹組）38例，男性22例，女性16例，年齡35～84歲，平均（68.1±14.1）歲；腫瘤部位為右半結(jié)腸12例，橫結(jié)腸2例，左半結(jié)腸7例，乙狀結(jié)腸17例；UICC臨床分期I期13例，Ⅱ期17例，Ⅲ期8例；既往手術(shù)史6例。2組性別、年齡、腫瘤部位和UICC臨床分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2組術(shù)前常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，留置胃管、尿管，備皮及術(shù)前常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素，均采用全麻。術(shù)后常規(guī)禁食水，給予胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸及營養(yǎng)支持等治療。術(shù)中均遵循無瘤原則，先探查肝臟、盆腔及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，再探查原發(fā)灶位置、大小、活動度及與周圍臟器的關(guān)系，同時注意是否存在多原發(fā)病灶。手術(shù)結(jié)束時用蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔，吻合口旁留置腹腔引流管。

1.2.1 開腹組 取右側(cè)（或左側(cè)）經(jīng)腹直?。ɑ蛘校┣锌谥饘忧虚_入腹，探查后先結(jié)扎腫瘤所在腸管的主要滋養(yǎng)血管，并清掃血管根部淋巴結(jié)。距腫瘤遠(yuǎn)、近端10cm以上結(jié)扎、切斷相應(yīng)腸管，用強(qiáng)生公司的32mm彎形吻合器按常規(guī)進(jìn)行端端或端側(cè)吻合，用75mm一次性切割閉合器切斷結(jié)腸殘端，常規(guī)關(guān)閉系膜裂孔。

1.2.2 腹腔鏡組 應(yīng)用腹腔輔助或完全腹腔鏡下結(jié)腸癌根治性切除技術(shù)。均采用德國進(jìn)口的Storz腹腔鏡攝像監(jiān)視系統(tǒng)，5.0mm 30°鏡頭，Harmonic超聲刀，Xcel無韌戳卡（Ethicon endo-surgery G4TA7D），萬向直線切割閉合器（ENDO-GIA 3.5 mm），強(qiáng)生公司的32mm管形吻合器，美國外科公司可吸收夾及施夾器，鈦夾及施夾器?；颊呷　按蟆被颉叭恕弊中误w位，先于臍孔取一約10mm切口建立氣腹，壓力12～14mmHg，插入5mm 30°腹腔鏡，術(shù)者位于病灶對側(cè)，扶鏡者位于二腿間，一助位于術(shù)者對側(cè)或同側(cè)；分別在右側(cè)及左側(cè)鎖骨中線平臍處各放置1個5mm Trocar，病灶對側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處放置一個12mm Trocar為（術(shù)者）主操作孔，病灶側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處放置一個5mm Trocar（術(shù)后延長取標(biāo)本用）?；颊呷☆^高足低15～30°，探查后始于中線，先結(jié)扎、切斷相應(yīng)系膜根部血管，在Toldt間隙自下向上、由內(nèi)往外游離，再沿Toldt線打開結(jié)腸側(cè)腹膜，在Toldt間隙由外向內(nèi)游離，與內(nèi)側(cè)分離相匯合，保證切除后吻合口無張力。根據(jù)結(jié)腸腫瘤位置及大小，將戳卡孔擴(kuò)大成4.0cm左右，將腫物及相應(yīng)腸管拉出體外，距腫瘤遠(yuǎn)、近端10cm以上完成腸切除、腸吻合術(shù)。

1.3 療效評價指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時間、臥床時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率等結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間均明顯短于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)中及術(shù)后情況比較Table 1 Postoperative conditions of patients in two groups (±s）

表1 2組術(shù)中及術(shù)后情況比較Table 1 Postoperative conditions of patients in two groups (±s）

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3 討 論

近年來，隨著腹腔鏡器械及腹腔鏡技術(shù)的提高，腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)得以快速發(fā)展，從腫瘤的根治性及手術(shù)安全性方面與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)相比，均取得滿意結(jié)果［1］。腹腔鏡手術(shù)除其特有的并發(fā)癥（如皮下氣腫、氣體栓塞、穿刺并發(fā)的血管或胃腸道損傷等）外，與開腹手術(shù)相比發(fā)生率基本相同，主要有吻合口漏、粘連腸梗阻、腹腔內(nèi)出血和切口感染［1］。本研究腹腔鏡組術(shù)后的并發(fā)癥與開腹組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ［10.3%（6／58）vs13.1% （5／38），P＞0.05］。因其操作復(fù)雜、缺少觸覺，致使手術(shù)時間較開腹組明顯延長［（124.5±31.6）minvs（96.3±21.7）min，P＜0.05］，尤其腹腔鏡手術(shù)具有一定的學(xué)習(xí)曲線，在開展此類手術(shù)初期，手術(shù)時間較長。可以應(yīng)用腹腔鏡輔助結(jié)腸癌切除術(shù)，經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)與探索后，隨著操作的熟練與配合的默契，手術(shù)時間會逐步縮短。腹腔手術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，與開腹手術(shù)相比解剖更為清晰，術(shù)中出血量明顯減少［（54.28±16.1）mLvs（154.33±42.41）mL，P＜0.05］，同時明顯縮短術(shù)后排氣時間 ［（48.31±12.42）hvs（68.12±15.74）h，P＜0.05）］、臥床時間［39.21±9.07）hvs（57.33±12.32）h，P＜0.05］及術(shù)后住院時間［（9.15±2.37）dvs（12.63±3.28）d，P＜0.05］，能充分體現(xiàn)腹腔結(jié)腸癌切除術(shù)對機(jī)體內(nèi)環(huán)境與胃腸道功能的干擾小，具有微創(chuàng)、安全、美觀等優(yōu)點(diǎn)，與文獻(xiàn)報道基本一致［2-3］。腹腔結(jié)腸癌切除術(shù)患者術(shù)后的免疫反應(yīng)影響較小，可以提高腫瘤相關(guān)的長期存活率［4］。雖然腹腔結(jié)腸癌切除術(shù)的手術(shù)費(fèi)用較開腹組增多，但總體醫(yī)療費(fèi)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義［2］。

Hohenberger等［5］提出的完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)，使結(jié)腸癌患者的5年總生存率從82.1%提高到89.1%。說明CME更符合結(jié)腸癌的治療原則，在腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)中，具有廣闊高清的手術(shù)視野，解剖層面更加清楚，腸系膜血管根部顯露更加清晰，可以更好地遵循結(jié)腸癌的CME治療原則。2008年美國NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南將腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)列入結(jié)腸癌手術(shù)治療的原則，使得腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)應(yīng)用更為廣泛。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)能取得與開腹手術(shù)一樣高質(zhì)量的手術(shù)切除標(biāo)本［6-7］。本研究腹腔鏡組與開腹組清掃淋巴結(jié)總數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（21.1±4.2）枚vs（20.8±3.9）枚，P＞0.05］。表明腹腔鏡與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)可以達(dá)到一致的腫瘤根治性效果，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致［3，8-11］。鑒于本單位開展腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)時間較短，例數(shù)有限，其遠(yuǎn)期療效有待于長期、大樣本隨機(jī)對照研究證實(shí)。

總之，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)是安全、可行的，與開腹結(jié)腸癌根治術(shù)相比具有微創(chuàng)、安全、美觀等優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤的根治性方面可以取得與開腹手術(shù)一樣淋巴結(jié)清掃數(shù)目的手術(shù)標(biāo)本。

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