王麗紅，丁彥芝，王國英

（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院急診科，河北 石家莊050000）

品管圈是由工作場所相近或互補的工作人員自發(fā)組織的小團體，按照特定的科學程序解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題。其以全員參與的方式，通過輕松愉快的管理方式，使員工自動、自發(fā)地參與管理活動，提高了工作效率，激發(fā)了個人潛能，并在工作中獲得滿足感與成就感［1］。我科于2013年1月將品管圈活動應用于提升急診重癥監(jiān)護室（emergency intensive care unit，EICU）護士執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護理執(zhí)行率的研究，取得了較好的效果，現(xiàn)將具體做法和體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①調查對象：我院EICU的全體護士27例，均為女性，年齡24～52歲，平均（29.0±4.3）歲。其中主管護師7例，護師9例，護士11例；碩士研究生1例，碩士研究生在讀1例，本科13例，?？?1例，中專1例；參加工作時間＞10年7例，＞5～10年7例，≤5年13例。②患者資料：統(tǒng)計我科2013年1月在EICU經(jīng)口氣管插管≥3d的患者25例作為活動前組，男性17例，女性8例，年齡46～79歲，平均（63.2±4.7）歲。選擇2013年6月在EICU經(jīng)口氣管插管≥3d的患者28例作為活動后組，男性21例，女性7例，年齡48～73歲，平均（64.2±5.2）歲。2組患者性別、年齡、經(jīng)口氣管插管時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈、選定主題、擬定活動計劃 成立圈員10名的品管圈小組，確立圈徽和圈名。圈名是天使旋律圈，圈徽是手捧愛心、插著翅膀翩翩起舞的天使。寓意為患者全心全意奉獻愛心，提供輕盈、高效、迅速的救護與照顧；并且維護優(yōu)美、和諧、歡快的家庭氣氛，減輕病痛。本次品管圈活動日期為2013年1月1日—6月30日。采取品管圈的頭腦風暴法提出多個可行性的主題，根據(jù)問題的可行性、迫切性、圈能力與上級政策，采用5、3、1打分標準選定主題，即“提升EICU護士執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的執(zhí)行率”。制作甘特圖，確定工作開展、分配及進度。

1.2.2 現(xiàn)狀調查 自行設計經(jīng)口氣管插管口腔護理知識及影響口腔護理實施的問卷調查表格，通過發(fā)放問卷表及非參與式的觀察統(tǒng)計EICU護士對氣管插管患者進行口腔護理的執(zhí)行的頻率及實際操作過程，收集相關資料，并對收集的資料進行整理和分析。調查過程全部由圈員完成，由2名經(jīng)過培訓的圈員非參與式的觀察1個月EICU護士為經(jīng)口氣管插管患者進行口腔護理的次數(shù)，并檢查口腔操作執(zhí)行的準確性及效果。品管圈活動前后所有經(jīng)口氣管插管患者均要求按照科室規(guī)范進行至少3次／d的口腔護理，活動前后口腔護理方法均為口腔沖洗＋口腔擦洗。活動前后各發(fā)放口腔護理相關知識的問卷調查表27份，回收27份，問卷填寫有效率和回收率100%。

1.2.3 要因解析 首先運用魚骨圖進行因果分析，從“護士、患者、物品、方法”4個方面總結出11個原因，其次運用柏拉圖分析出影響經(jīng)口氣管插管口腔護理操作執(zhí)行率的主要原因 ?？浦R缺乏、缺乏統(tǒng)一規(guī)范操作流程、口腔護理用具單一、缺乏有效評價機制。

1.2.4 對策擬定與實施 ①培訓經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的知識：邀請專家進行專題講座，內(nèi)容包括口腔護理的重要性、經(jīng)口氣管插管患者口腔并發(fā)癥、口咽部病原菌定植及呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生機制、不同口腔護理方式及口腔護理液的選擇方法、口腔特殊問題的處理等一些傳統(tǒng)口腔護理涉及不到的知識進行培訓等。②規(guī)范經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的操作流程及護理用具：改善前經(jīng)口氣管插管患者口腔護理溶液單一，主要為生理鹽水溶液；擦洗用具為傳統(tǒng)的鉗子與鑷子；方法為口腔沖洗＋擦拭；口腔評估簡單。改善后的口腔護理與改善前相比：增加了全身狀況的評估及意外脫管危險性與評估記錄單的評估，可以確定口腔護理的人員，如躁動、昏迷患者最好3人操作；護士在口腔護理用具上進行了反復的實踐與更改，確立了運用小兒牙刷進行口腔護理為患者最有效［2］及舒適的用具；常規(guī)應用復方氯己定含漱液進行口腔護理［3-4］，必要時根據(jù)口腔評估結果，選用合適的口腔護理液。③設定口腔護理評估單，與績效掛鉤：口腔護理評估表格參考《基礎護理學》口腔護理評估表［5］，評估內(nèi)容包括口唇、口腔黏膜、舌、牙齒、牙齦和唾液6個項目，評定等級分為3等，正常、輕度受損、明顯受損，依次計分1、2、3分，共計6～18分。分值越低，口腔狀況越好。并利用口腔評分結果來為患者制定個體化的口腔護理措施，并將患者的口腔衛(wèi)生狀況納入護士基礎護理質量評分中，與績效考核掛鉤，更有利于護士的規(guī)范操作。④調整科室崗位設置：改善前患者的口腔護理主要由管床責任護士進行操作?？紤]到經(jīng)口氣管插管患者口腔護理細節(jié)繁瑣、所需人力多，在改善后設置1名加強班，負責協(xié)助一些困難口腔護理患者進行操作，減少管床責任護士的負擔，增加口腔護理的安全性。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 品管圈活動前后護士對經(jīng)口氣管插管患者口腔護理知識掌握程度比較 從經(jīng)口氣管插管口腔護理最重要目的、VAP的主要發(fā)病機制、牙菌斑的正確描述、氣管插管氣囊適宜的壓力、口腔護理溶液的選擇、操作過程中避免插管脫出的辦法、國內(nèi)外常用的口腔護理方法、口腔護理頻次比較，活動后效果均優(yōu)于活動前（P＜0.05或＜0.01），見表1。

2.2 品管圈活動前后護士執(zhí)行氣管插管患者口腔護理執(zhí)行率的比較 活動前25例患者按規(guī)定應執(zhí)行405例次口腔護理，實際執(zhí)行250例次，執(zhí)行率61.7%；活動后28例患者應執(zhí)行口腔護理411例次，實際執(zhí)行376例次，執(zhí)行率91.5%?；顒雍髨?zhí)行率較活動前明顯改善（P＜0.01），見表2。

2.3 品管圈活動前后護士實際執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護理準確性的比較 從2人操作、氣囊壓力適宜、口腔護理液適宜、口腔沖洗＋擦洗規(guī)范徹底、評估仔細、口腔局部問題處理正確、昏迷患者口腔暴露好、調整插管位置比較，活動后效果均優(yōu)于活動前（P＜0.01），見表3。

表1 品管圈活動前后護士經(jīng)口氣管插管口腔護理知識掌握率比較（n=27，例數(shù)，%）

表2 品管圈活動前后護士執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護理執(zhí)行率比較（例次，%）

表3 品管圈活動前后護士執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的準確率比較（例次，%）

3 討 論

3.1 經(jīng)口氣管插管患者口腔護理質量應引起各級管理者的重視 經(jīng)口氣管插管機械通氣是救治EICU危重患者的一種呼吸支持療法，由于經(jīng)口氣管插管限制了咀嚼和吞咽動作，減低了口腔自凈作用和局部黏膜抵抗力，口腔清潔度差，極易發(fā)生口腔炎癥和VAP，且隨著機械通氣時間的延長，VAP發(fā)生率越大，延長了住院時間，增加了患者痛苦［6］。有效的口腔清潔是預防VAP的主要途徑之一［7］，但經(jīng)口氣管插管患者的口腔護理一直是棘手的護理問題，插管阻礙了操作者的視線及操作空間，加大了操作的復雜性。盡管口腔護理被公認為是ICU的重要護理內(nèi)容，但在實際護理過程中并沒有得到足夠的重視［8］，本研究結果顯示，護士對牙菌斑專業(yè)知識認知率只有18.5%，并且在國內(nèi)外護理方法、VAP的發(fā)病機制及口腔護理的重要目的掌握程度和執(zhí)行率均較低，這與國內(nèi)外的口腔護理現(xiàn)狀調查結果基本一致，即護士對口腔護理的知識及認知欠缺［9-10］。如何改變氣管插管患者口腔護理的現(xiàn)狀是每位管理者應考慮的問題之一。

3.2 品管圈活動提升了EICU護士口腔護理的執(zhí)行率和準確率 近年來，許多醫(yī)院開展了品管圈活動［11］，不僅減少了醫(yī)院管理的成本，還增強了護理管理措施力度［12］。通過由下至上的工作管理模式，強調圈員自動自發(fā)地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權、管理權［13］，更有利于措施的落實及工作質量的改善。本研究通過品管圈的活動，護士執(zhí)行經(jīng)口氣管插管患者口腔護理的執(zhí)行率由61.7%提升到91.5%，基本達到了預期目標，護士在經(jīng)口氣管插管患者口腔護理知識掌握程度有了很大提高，并且在執(zhí)行口腔護理操作細節(jié)準確率也有了大幅度提升，尤其在2人操作執(zhí)行率和調整氣管插管位置2項的準確率均提升至100%。

3.3 無形成果與活動中的問題 此次品管圈活動不僅有效提升了氣管插管患者口腔護理的執(zhí)行率，而且全體圈員在責任心、自信心、積極性及解決問題的能力、團隊凝聚力、品管圈手法運用及溝通協(xié)調等能力均得到了一定程度的提高。由于本研究調查例數(shù)少，調查結果可能不夠全面；在臨床觀察中仍有一部分護士在執(zhí)行口腔護理操作時，只進行了記錄，而沒有實際進行或只進行了草草擦拭。品管圈小組成員仍需尋找根本原因，及時制定有效措施并執(zhí)行，力爭把氣管插管患者口腔護理執(zhí)行率與規(guī)范執(zhí)行操作再提升一個臺階。

［1］ 郭云霞，孫紅霞.建立品管圈創(chuàng)新護理質量管理的實踐體會［J］.國際護理學雜志，2013，32（9）：2109-2111.

［2］ 劉瓊，劉靜蘭，劉敏，等.兒童牙刷刷牙結合溫開水沖洗法在經(jīng)口氣管插管病人口腔護理中的應用［J］.護理研究，2012，26（17）：1550-1551.

［3］ 林相彬.復方氯已定含漱液口腔護理對降低VAP發(fā)生率的療效觀察［J］.河北醫(yī)科大學學報，2011，32（9）：1034-1035.

［4］ 張曉菊，陶然，顧艷葒.腦外傷機械通氣預防呼吸機相關性肺炎的循證護理［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（21）：5211-5212，5222.

［5］ 李小寒，尚少梅.基礎護理學［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：143-144.

［6］ 劉鵬，許兆軍，楊群，等.ICU患者應用呼吸機致呼吸道感染相關性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（14）：3324-3326.

［7］ 白相書.呼吸機相關肺炎的危險因素及對策［J］.河北醫(yī)科大學學報，2013，34（4）：425-426.

［8］ 楊磊.成人ICU經(jīng)口氣管插管病人口腔護理實施現(xiàn)狀與分析［J］.護理研究，2012，26（12）：1086-1088.

［9］ 喬田田，陸慰英.經(jīng)口氣管插管患者口腔護理干預研究進展［J］.中華護理雜志，2011，46（10）：1026-1028.

［10］ 鮑桂軍，鄒滿意，李萍.經(jīng)口氣管插管機械通氣患者口腔護理研究進展［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（11）：2779-2780.

［11］ 黃秀梅，郭晶.我國醫(yī)院品質管理圈活動開展現(xiàn)狀的文獻分析［J］.華西醫(yī)學，2013，28（4）：605-608.

［12］ 劉蓮鳳.“品管圈”在護理管理中的應用分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11（13）：373.

［13］ 章飛雪，王蓮月，于燕燕，等.“品管圈”活動提升護理人員綜合素質的實踐［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（27）：127-130.