陳雪梅，顧明霞

（江蘇省南京市市級機(jī)關(guān)醫(yī)院老年科，江蘇 南京210018）

據(jù)統(tǒng)計(jì)到2020年，中國老年人將達(dá)到2.48億，其中80及80歲以上老年人口將達(dá)到3 067萬，占老年總?cè)丝诘?2.4%。80歲以上老年人基礎(chǔ)疾病多，病程長，各臟器功能處于邊緣狀態(tài)，容易發(fā)生衰竭。尿微量白蛋白，是指尿中白蛋白的排泄量24h超過30mg，是糖尿病腎病、高血壓腎病出現(xiàn)損傷的早期有力指標(biāo)，此時如能及時治療，腎臟損害尚在可逆的時期［1-2］。血壓波動的程度為血壓變異性（blood pressure variability，BPV），它與傳統(tǒng)的收縮壓、舒張壓相比，對靶器官的損傷預(yù)測價值更高［3-4］。目前針對≥80歲高齡患者血壓波動的程度與尿微量白蛋白的相關(guān)性研究較少。本研究旨在探討≥80歲老人BPV與尿微量白蛋白的相關(guān)性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月—2014年8月于我院老年科住院的年齡≥80歲患者116例，所有患者入選時臨床狀態(tài)穩(wěn)定，根據(jù)尿微量白蛋白值分組：正常組（24h尿微量白蛋白＜30mg）61例，男性31例，女性30例，年齡80～88歲，平均（84.0±3.0）歲，高血壓30例，糖尿病22例，糖耐量異常3例，腦梗死30例，冠心病38例（支架植入3例，心房顫動11例）；異常組（24h尿微量白蛋白≥30mg）55例，男性25例，女性30例，年齡80～89歲，平均（84.0±3.4）歲，高血壓29例，糖尿病19例，糖耐量異常4例，腦梗死28例，冠心病33例（支架植入術(shù)2例，心房顫動10例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、中重度貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等影響脈壓的疾病患者；急性心腦血管事件（2個月內(nèi)）、嚴(yán)重心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、惡性心律失常所致心功能不全≥Ⅲ級、肝腎功能指標(biāo)異常（轉(zhuǎn)氨酶＞50U／L，肌酐＞131 μmol／L）患者。

1.2 方法 24h動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)用無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測儀（Spacelabs公司，美國）。袖帶縛于患者右上臂，晝間（08：00～20：00）30min測試1次，夜間（20：00～次日08：00）1h測試1次。記錄信息資料輸入微機(jī)，讀取24h平均收縮壓（24hmean systolic blood pressure，24hSBP）與24h平均舒張壓（24hmean diastolic blood pressure，24hDBP）、24h平均脈壓（24hmean pulse pressure，24hPP）、晝間平均收縮壓（day mean systolic blood pressure，dSBP）、晝間平均舒張壓（day mean diastolic blood pressure，dDBP）、晝間平均脈壓（day mean pulse pressure，dPP）、夜 間 平 均 收 縮 壓 （night mean systolic blood pressure，nSBP）、夜間平均舒張壓（night mean diastolic blood pressure，nDBP）、夜間平均脈壓（night mean pulse pressure，nPP）、24h收縮壓變異性（24hour systolic blood pressure variability，24hSBPV）、24h 舒 張 壓 變 異 性 （24 hour diastolic blood pressure variability，24 hDBPV）、晝間收縮壓變異性（day systolic blood pressure variability，dSBPV）、晝間舒張壓變異性（day diastolic blood pressure variability，dDBPV）、夜間收縮壓變異性（night systolic blood pressure variability，nSBPV）、夜 間 舒 張 壓 變 異 性 （night diastolic blood pressure variability，dDBPV）、24h平均脈壓變異性（24hmean pulse pressure variability，24hPPV）、晝間平均脈壓變異性（day mean pulse pressure variability，dPPV）、夜間平均脈壓變異性（night mean pulse pressure variability，nPPV）。

應(yīng)用BP-203RPEⅡ動脈硬化診斷裝置測量儀測量踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）。患者室溫靜息狀態(tài)下，測量其雙上肢肱動脈及雙下肢踝部動脈收縮壓。單側(cè)ABI為該側(cè)踝部動脈收縮壓與雙上肢肱動脈收縮壓的最高值之比，取較低一側(cè)的ABI為該患者的ABI值。ABI測量采用帶血管探頭的多普勒超聲探測儀，所有患者均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的同1位技術(shù)人員進(jìn)行檢測。

患者入院第2天取空腹靜脈血測定血清空腹血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipid-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipid-cholesterol，HDL-C）、血肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、血清胰島素 （insulin，Ins）、C肽水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)危險因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組生化水平比較 異常組ABI水平低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組血肌酐、尿素氮、血糖、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、Ins、C肽比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組生化水平比較Table 1 Comparison in biochemical items of two groups(±s）

表1 2組生化水平比較Table 1 Comparison in biochemical items of two groups(±s）

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2.2 2組24h動態(tài)血壓參數(shù)比較 異常組24 hDBP、dDBP低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；異常組24hDBPV、dDBPV高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，3。

表2 2組24h動態(tài)血壓參數(shù)比較Table 2 24hambulatory blood pressure parameters between groups（±s，mmHg）

表2 2組24h動態(tài)血壓參數(shù)比較Table 2 24hambulatory blood pressure parameters between groups（±s，mmHg）

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表3 2組BPV參數(shù)比較Table 3 Comparison of BPV parameter groups（±s，mmHg）

表3 2組BPV參數(shù)比較Table 3 Comparison of BPV parameter groups（±s，mmHg）

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2.3 Logistic回歸分析 以尿微量白蛋白為因變量，以各臨床指標(biāo)為自變量，行Logistic回歸分析，結(jié)果提示dDBPV、ABI是早期腎臟損傷的危險因素，見表4，5。

表4 變量賦值Table 4 Variable assignment

表5 尿微量白蛋白的多種因素Iogistic回歸分析Table 5 Microalbuminuria in multiple logistic regression analysis

3 討 論

尿微量白蛋白是腎小動脈內(nèi)皮受損、腎小球動脈硬化所致，是腎血管和腎微血管病變的指標(biāo)，也是全身血管病變的早期表現(xiàn)，尿微量白蛋白超標(biāo)意味著心血管疾病進(jìn)入了關(guān)鍵時期，如不進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)大量蛋白尿，動脈粥樣硬化過程加速，內(nèi)皮功能紊亂，終末期器官損害的危險增加，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件和死亡等。BPV是一個定量評價心血管自主神經(jīng)活動的無創(chuàng)指標(biāo)，它反應(yīng)了迷走及交感神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管動態(tài)平衡［5］?！?0歲的高齡老人血壓調(diào)節(jié)機(jī)制異常，迷走神經(jīng)張力低，動脈硬化更明顯［6］。有研究［7］發(fā)現(xiàn)清醒狀態(tài)下收縮壓的變異和舒張壓負(fù)荷是靶器官受損的預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，尿微量白蛋白異常組24hDBP、24 hDBPV、dDBPV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡≥80歲高齡老人，與其他年齡段血壓異常者不同，≥80歲高齡老人舒張壓（systolic blood pressure，SBP）可能在腎臟血管及微血管的損害中起到作用，提示對于超高齡患者，需要避免過低舒張壓，同時要降低SBP的變異，特別是24h及白天的變異率。過低的SBP可能會加重動脈硬化進(jìn)程，而血管動脈硬化和血管彈性度下降又是老年單純收縮期高血壓的形成機(jī)制，兩者互為因果，惡性循環(huán)。國外也有研究觀察到，所謂的J型曲線，即SBP壓低到某閾值后，與總病死率和心血管病死率呈負(fù)相關(guān)［8-9］，但對血壓變異率尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，血壓水平不是高齡老人早期損傷的危險因素，而動脈硬化指標(biāo)ABI是其危險因素。與國外研究結(jié)果相似［10］。年齡≥80歲老年人SBP高低可能與其動脈硬化程度呈負(fù)相關(guān)，隨著對血管病變的深入研究，人們認(rèn)識到血管壁病變而不是管腔病變的發(fā)生發(fā)展才是各種心血管并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)，在80歲以上高齡老年患者中，血管彈性度下降的患者早期腎臟損傷更明顯［9-10］。

綜上所述，對年齡≥80歲人群，需要積極控制其危險因素，控制夜間血壓及清晨血壓的快速上升，改善晝夜節(jié)律，避免SBP過低（＞70mmHg），可能會緩解動脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少靶器官受損，對延長患者壽命至關(guān)重要。

［1］ Tamura K，Shibuya K，Takeshita Y，et al.Questionable link between normo-to microalbuminuria and home-measured blood pressure variability in hypertension［J］.Hypertens Res，2012，35（8）：802-804.

［2］ Stergiou GS，Ntineri A，Kollias A，et al.Blood pressure variability assessed by home measurements：a systematic review［J］.Hypertens Res，2014，37（6）：565-572.

［3］ Ciobanu AO，Gherghinescu CL，Dulgheru R，et al.The impact of blood pressure variability on subclinical ventricular，renal and vascular dysfunction，in patients with hypertension and diabetes［J］.Maedica（Buchar），2013，8（2）：129-136.

［4］ Leoncini G，Viazzi F，Storace G，et al.Blood pressure variability and multiple organ damage in primary hypertension［J］.J Hum Hypertens，2013，27（11）：663-670.

［5］ Rothwel PM，Howard SC，Dolan E，et al，Prognostic significance of visit-to-visit variability maximum systolic blood pressure，and episodic hypertension［J］.Lancent，2010，375（9718）：895-905.

［6］ Zhi X，Joas E，Waern M，et al.Prevalence of cardiovascular disorders and risk factors in two 75-year-old birth cohorts examined in 1976-1977and 2005-2006［J］.Aging Clin Exp Res，2013，25（4）：877-883.

［7］ Tatasciore A，Renda G，Zimarino M，et al.Awake systolic blood pressure variability correlates with target-organ damage in hypertensive subjects［J］.Hypertension，2007，50（2）：325-332.

［8］ Ogihara T，Saruta T，Rakugi H，et al.Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly valsartan in elderly isolated systolic hypertension study［J］.Hypertension，2010，56（2）：196-202.

［9］ Poortvliet RK，Blom JW，de Craen AJ，et al.Low blood pressure predicts increased mortality in very old age even without heart failure：the Leiden 85-plus Study［J］.Eur J Heart Fail，2013，15（5）：528-533.

［10］ Martins D，Pimenta G，Constantino L，et al.Ankle-brachial index according to pulse pressure and microalbuminuria in hypertensive patients：aprospective study in family medicine［J］.Rev Port Cardiol，2010，29（5）：751-764.