劉秀珍，王宏月，呂一冬，王卓強(qiáng)，魏昌偉，陳 劍

（解放軍第三○九醫(yī)院麻醉科，北京100091）

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是抗體介導(dǎo)的自身免疫系統(tǒng)疾病，多與胸腺疾病有關(guān)［1］。胸腺擴(kuò)大切除術(shù)已成為目前公認(rèn)的MG主要治療手段［2］。本文選擇本院 MG擇期行正中開(kāi)胸胸腺切除術(shù)的患者，麻醉及手術(shù)期間采用喉罩進(jìn)行通氣管理，探討喉罩應(yīng)用于輕中度MG患者胸腺切除術(shù)中相對(duì)于氣管插管的安全性和可行性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年1～10月在本院擇期行正中開(kāi)胸胸腺切除術(shù)的MG患者60例（Ⅰ～Ⅱ型），ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡15～65歲，中位數(shù)37歲；男31例，女29例；平均病程14個(gè)月，＜12個(gè)月25例，＞12個(gè)月35例；有氣道高反應(yīng)性、限制性通氣功能障礙、食管裂孔疝、BMI≥30kg／m2、胃食管返流性疾病、飽胃、電解質(zhì)紊亂及具有嚴(yán)重心肺疾病的患者排除。按Ossermann臨床分型，Ⅰ型（單純眼肌型）22例，Ⅱa型（輕度全身型）26例，Ⅱb型（中度全身型）12例。分為觀察組及對(duì)照組，每組30例。觀察組采用喉罩進(jìn)行麻醉呼吸管理，對(duì)照組采用氣管插管進(jìn)行麻醉呼吸管理。所有患者肌疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，X線片、CT檢查確立診斷，且術(shù)前均經(jīng)正規(guī)治療。

1．2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護(hù)儀，觀察記錄心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。行動(dòng)脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓并記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）。開(kāi)放外周靜脈，輸入0．9%復(fù)方氯化鈉注射液6～8 mL·kg－1·h－1，15min后全身麻醉誘導(dǎo)。所有患者常規(guī)給予阿托品0．5mg，地塞米松磷酸鈉10mg靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0．03～0．05mg／kg、丙泊酚1．5～2．5mg／kg、芬太尼2～4μg／kg，加壓面罩給氧。待患者意識(shí)消失、自主呼吸明顯抑制且誘導(dǎo)藥物達(dá)到相應(yīng)靶濃度后，觀察組插入SLIPA喉罩行機(jī)械通氣，兩次不成功者改為氣管插管，并從本組剔除。根據(jù)肺部聽(tīng)診呼吸音是否清晰，正壓手控通氣有無(wú)明顯阻力，有無(wú)異常氣流從口腔進(jìn)出及呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）波形是否正常來(lái)判斷喉罩位置是否正確。對(duì)照組2%利多卡因咽喉部及氣管表面麻醉后行氣管插管。間歇正壓通氣，據(jù)患者情況調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，設(shè)定潮氣量8～10mL／kg，頻率12～20次／分，吸呼比1∶2，PETCO2保持在35～45mm Hg。麻醉維持：根據(jù)麻醉和手術(shù)情況，靜脈泵入丙泊酚3～5mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0．05～0．20μg·kg－1·min－1，間斷復(fù)合吸入1%～2%的七氟醚進(jìn)行全身麻醉維持。

1．3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè) MAP、HR、ECG、SpO2、PETCO2。記錄麻醉前（T1）、插管后（T2）、劈胸骨時(shí)（T3）、清醒時(shí)（T4）、拔管時(shí)（T5）各組 MAP、HR、血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、PaCO2、pH、Lac、Glu）的變化，觀察并記錄麻醉前和拔管時(shí)潮氣量（VT）、SpO2變化及麻醉藥用量、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、從停藥至拔管時(shí)間、拔管嗆咳發(fā)生率、分泌物過(guò)多致返流誤吸發(fā)生率、術(shù)后咽痛發(fā)生率及術(shù)后48h內(nèi)再插管率。

1．4 拔管指征 術(shù)畢患者完全清醒，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，持續(xù)抬頭大于5s，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量大于8mL／kg，呼吸頻率為12～20次／min，自主呼吸空氣5min后SpO2≥95%，拔除喉罩或氣管導(dǎo)管，送回病房。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用x±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 一般情況比較 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、BMI、病程、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n＝30，x±s）

2．2 不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化比較 兩組患者均順利插管，完成手術(shù)。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，MAP與HR在T2、T4、T5時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），觀察組波動(dòng)小于對(duì)照組。血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)改變及血?dú)夥治鲎兓谋容^（n＝30，x±s）

2．3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后一般情況及術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組患者麻醉藥芬太尼的使用量無(wú)顯著差異，瑞芬太尼和丙泊酚的使用量觀察組較對(duì)照組明顯減少（P＜0．05）。觀察組患者停藥后恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間和拔管時(shí)間與對(duì)照組相比明顯縮短（P＜0．05）。觀察組患者拔管期有1例嗆咳反應(yīng)發(fā)生，2例患者自述術(shù)后咽痛；對(duì)照組有8例發(fā)生嗆咳，11例患者術(shù)后咽痛，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組患者均未發(fā)生術(shù)中及拔管期返流誤吸，均在手術(shù)室完成拔管，拔管48h后無(wú)需再插管。見(jiàn)表3。

2．4 麻醉前后呼吸功能的改變 兩組患者在T5呼吸功能均較T1時(shí)減弱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組在T5時(shí)間點(diǎn)VT、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)中麻醉藥用量、術(shù)后呼吸功能及插管并發(fā)癥的比較（n＝30）

續(xù)表3 兩組患者術(shù)中麻醉藥用量、術(shù)后呼吸功能及插管并發(fā)癥的比較（n＝30）

表4 麻醉前及拔管時(shí)VT、SpO2變化的比較（n＝30，x±s）

3 討 論

MG是一種抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，其神經(jīng)－肌肉接頭傳遞功能障礙，以橫紋肌無(wú)力為特征。由于病情特殊，MG患者是術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的高危群體，在麻醉方法的選擇、麻醉管理方面有較大的風(fēng)險(xiǎn)性和特殊性［3］，應(yīng)加以重視。近5年本院行MG胸腺擴(kuò)大切除術(shù)412例，常規(guī)行靜－吸復(fù)合全身麻醉，氣管插管控制呼吸。使用氣管插管，其缺點(diǎn)在于插管和拔管時(shí)容易刺激咽喉腔黏膜引起血流動(dòng)力學(xué)改變、誘發(fā)心血管反應(yīng)。喉罩作為聲門上通氣裝置，可避免心血管反應(yīng)等不良事件的發(fā)生，目前已成為外科手術(shù)過(guò)程中氣道通氣的可靠方法［4－5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，MAP與HR在插管時(shí)、清醒時(shí)、拔管時(shí)有明顯差異，使用喉罩的患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較輕。與之前文獻(xiàn)報(bào)道的喉罩置入與氣管插管操作相比所致的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)輕微［6－7］相一致。這可能是由于喉罩放置位置位于聲門上，不會(huì)對(duì)聲帶和氣管壁造成機(jī)械刺激，從而減少了插管反射造成的心血管反應(yīng)。

與氣管插管相比，術(shù)中采用喉罩控制呼吸，在芬太尼用量無(wú)差別的情況下，阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼和鎮(zhèn)靜藥丙泊酚的用量明顯減少。此現(xiàn)象提示與置入喉罩對(duì)交感神經(jīng)刺激小，需要的麻醉深度比氣管插管稍淺，同時(shí)術(shù)中對(duì)機(jī)體刺激較小有關(guān)［8］。使用喉罩患者停藥后恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間與使用氣管插管的患者相比明顯縮短，作者認(rèn)為與喉罩組患者麻醉藥用量減少有關(guān)。研究顯示，使用喉罩術(shù)后嗆咳發(fā)生率及術(shù)后咽痛發(fā)生率均低于氣管插管，說(shuō)明喉罩作為聲門上氣道管理工具對(duì)咽部軟組織的損傷很小，且拔除喉罩時(shí)不會(huì)像氣管導(dǎo)管一樣對(duì)氣管壁及咽部黏膜造成刺激。但術(shù)后咽痛偶有發(fā)生，考慮為當(dāng)咽喉部肌張力增加時(shí)，持續(xù)正壓通氣產(chǎn)生的氣壓傷所致［9－10］。

研究發(fā)現(xiàn)，Osserman分型Ⅲ型（急性重癥型）和Ⅳ型（遲發(fā)重癥型）的MG患者由于術(shù)前通常服用大劑量溴吡斯的明，術(shù)中分泌物較多，不適宜使用普通喉罩進(jìn)行通氣管理［11］。本研究顯示，Ⅰ～Ⅱ型MG患者在胸腺切除術(shù)中使用喉罩，具有對(duì)循環(huán)、呼吸功能影響小，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且喉罩置入時(shí)一般無(wú)需肌松藥，是Ⅰ～Ⅱ型MG患者術(shù)中安全、有效的氣道管理方法，值得推廣應(yīng)用。但是需要引起重視的是，使用普通喉罩應(yīng)避免正壓通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、壓力過(guò)大及喉罩移位漏氣造成的返流誤吸，也可使用更為安全的食管引流型喉罩如Proseal喉罩。同時(shí)術(shù)中應(yīng)給予足夠的抗膽堿酯酶藥以抑制腺體分泌，防止分泌物過(guò)多。

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