溫偉軍 金 超 侯 磊 熊雪晨 朱勤忠 張 瑜 羅 力

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2.上海市醫(yī)療急救中心 上海 200233

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·衛(wèi)生資源配置·

院前急救醫(yī)師配置缺口的測算方法和結(jié)果
——以上海為例

溫偉軍1金 超1侯 磊1熊雪晨1朱勤忠2張 瑜2羅 力1

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2.上海市醫(yī)療急救中心 上海 200233

本文研制院前急救醫(yī)師配置缺口的測算方法并對上海市的急救醫(yī)師配置缺口進(jìn)行測算。以減少遲緩派車現(xiàn)象為目標(biāo)，通過分析上海市市區(qū)近兩年的遲緩派車數(shù)據(jù)來獲得上海市市區(qū)急救醫(yī)師缺口的數(shù)量，并推廣至整個(gè)上海市。課題組研制出了峰值法，該方法建立了急救醫(yī)師增量與減少遲緩派車次數(shù)的數(shù)量關(guān)聯(lián)。峰值法采用描述統(tǒng)計(jì)方法，運(yùn)用SAS軟件編程對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，具有良好的信度和效度。課題組使用峰值法對上海市2013年、2014年的遲緩派車數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)增加40輛值班車次(381名急救醫(yī)師)可將遲緩派車率從25.61%降至0.22%。建立了增加急救醫(yī)師與減少遲緩派車次數(shù)的數(shù)量關(guān)聯(lián)，為決策提供了科學(xué)依據(jù)。

院前急救; 急救醫(yī)師; 遲緩派車

院前急救服務(wù)是指急救中心接到呼救電話后調(diào)度急救車輛、急救車出發(fā)、到達(dá)目的地、轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急救醫(yī)院的整個(gè)過程。[1]隨著人口增長、人口結(jié)構(gòu)老齡化、老年病高發(fā)、城市暴力以及久坐人群增多，大城市醫(yī)療急救系統(tǒng)(Emergency Medical System，EMS)的業(yè)務(wù)量也隨之增長。[2]上海市的急救模式是院前型模式[3]，市醫(yī)療急救中心既有指揮調(diào)度權(quán)，又有隸屬于急救中心專門的急救人員，對車輛、藥品及車載和通訊設(shè)備等具有調(diào)配權(quán)，但沒有院內(nèi)部分，只是按照區(qū)域設(shè)定直屬分站和網(wǎng)絡(luò)分站，以所在區(qū)域醫(yī)院的急救半徑為派車原則。上海市急救醫(yī)師的業(yè)務(wù)量自2008年來逐年遞增，頻繁加班，工作壓力巨大，急救醫(yī)師的缺乏已經(jīng)成為制約院前急救事業(yè)發(fā)展的瓶頸。[4]為了滿足人民群眾不斷增長的急救服務(wù)需求，適應(yīng)新形勢下院前急救服務(wù)工作需要，本文就院前急救資源的緊缺程度做了相應(yīng)的探討，為院前急救醫(yī)療資源投入提供參考。

1 研究思路與資料

1.1 研究思路

經(jīng)過信息化建設(shè)，上海市醫(yī)療急救中心對于值班急救車輛的狀態(tài)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)監(jiān)控。在受理急救呼叫之后，急救中心會(huì)依據(jù)呼叫者的位置派車，在沒有值班車輛可供調(diào)度時(shí)，只有等待其他急救值班車完成任務(wù)后方可派車，此時(shí)就出現(xiàn)了“派車難”的問題。由此可見，增加值班車輛可以減少遲緩派車的次數(shù)。

以急救車執(zhí)行一次急救任務(wù)所需時(shí)間為單位，將研究時(shí)間分為若干個(gè)時(shí)間段。統(tǒng)計(jì)各個(gè)時(shí)間段內(nèi)的遲緩派車次數(shù)。若增加n輛急救值班車，遲緩派車次數(shù)小于等于n次的時(shí)間段，其遲緩派車現(xiàn)象得以解決。遲緩派車次數(shù)大于n次的時(shí)間段，其遲緩派車現(xiàn)象得以緩解，時(shí)間段內(nèi)減少的遲緩派車次數(shù)等于遲緩派車次數(shù)減去n。由此，可以建立急救值班車增量與減少遲緩派車次數(shù)的數(shù)量聯(lián)系，再通過法定工作時(shí)間確定急救值班車增量與急救醫(yī)師增量的關(guān)系。該方法通過遲緩派車的的峰值來建立各變量之間的聯(lián)系，因此我們將其稱為峰值法。

1.2 資料來源

上海市急救中心提供市區(qū)2013年1月1日—2014年12月25日急救呼叫數(shù)據(jù)，每條記錄包括每次急救呼叫時(shí)間(首次受理時(shí)間)、生成急救派車任務(wù)的時(shí)間(生成任務(wù)時(shí)間)。市區(qū)包含徐匯區(qū)、靜安區(qū)、黃浦區(qū)、長寧區(qū)、虹口區(qū)、普陀區(qū)、楊浦區(qū)和閘北區(qū)。本文研究的急救業(yè)務(wù)不包括轉(zhuǎn)院和接院業(yè)務(wù)，僅包括現(xiàn)場急救業(yè)務(wù)。

2 結(jié)果

2.1 遲緩派車次數(shù)

派車時(shí)間是指首次受理時(shí)間與生成任務(wù)時(shí)間的間隔時(shí)間長度，當(dāng)派車時(shí)間大于某個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，屬于遲緩派車。在本文中取5分鐘作為遲緩派車標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)院前醫(yī)療急救資源充足時(shí)，急救任務(wù)的指派是順暢的，可以在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成任務(wù)指派；但是當(dāng)急救資源不足時(shí)，需要等待一段時(shí)間才有急救資源釋放以供新的任務(wù)使用。因此院前急救資源的緊缺程度可以用遲緩派車率代表。經(jīng)專家咨詢得知，急救醫(yī)師每12小時(shí)執(zhí)行任務(wù)平均約為10次，可以認(rèn)為急救醫(yī)師執(zhí)行一次急救任務(wù)所需的時(shí)間平均約為70分鐘，因此以70分鐘作為統(tǒng)計(jì)遲緩派車次數(shù)的時(shí)間單位。

上海市急救中心數(shù)據(jù)顯示，2013年1月1日至2014年12月25日，上海市區(qū)共有36.63萬次急救呼叫，記錄有效調(diào)度車次36.56萬次。遲緩派車次數(shù)達(dá)到9.36萬次，遲緩派車率為25.64%。以70分鐘為單位時(shí)間，將研究時(shí)間劃分為14 887個(gè)時(shí)間段，以5分鐘作為遲緩派車標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)時(shí)段的遲緩派車情況。共有2 741個(gè)時(shí)間段(18.41%)無遲緩派車現(xiàn)象。其余12 146個(gè)時(shí)間段中，遲緩派車次數(shù)分布如圖1所示。依遲緩派車次數(shù)(i)匯總時(shí)間段數(shù)/出現(xiàn)次數(shù)(fi)，如圖1所示；再計(jì)算該派車次數(shù)的時(shí)間段內(nèi)的總遲緩派車次數(shù)(Ni)，如圖2所示。

在時(shí)間段t1，共發(fā)生遲緩派車n1，假設(shè)這些遲緩派車均是因?yàn)榧本戎行臅簳r(shí)無可供調(diào)度的值班車而導(dǎo)致的，因此，若要解決t1的遲緩派車問題，相應(yīng)需要增加n1輛值班車輛。同時(shí)，遲緩派車次數(shù)小于n1的時(shí)段，其遲緩派車問題也會(huì)得到解決。那么增加n輛值班車時(shí)，可減少的遲緩派車次數(shù)Yn計(jì)算公式如下：

(1)

其中：n指增加的值班車數(shù)量；nmax指值班車增加數(shù)量的最大值，等于遲緩派車次數(shù)的最大值。fi指遲緩派車次數(shù)i出現(xiàn)的時(shí)間段數(shù)。增加值班車后的遲緩派車次數(shù)測算結(jié)果見表1。

圖1 上海市市區(qū)單位時(shí)間遲緩派車次數(shù)分布情況

圖2 上海市市區(qū)按單位時(shí)間遲緩派車次數(shù)匯總情況

市區(qū)新增值班車(輛)市區(qū)新增急救醫(yī)師(人)遲緩派車次數(shù)延緩派車率(%)009360725611044280867682088935025630131302708340175809022502191700056026321001703074000743240000

2.2 急救醫(yī)師缺口

依據(jù)勞動(dòng)法關(guān)于勞動(dòng)時(shí)間的規(guī)定，對急救車輛與急救醫(yī)師的配比關(guān)系進(jìn)行推算。推算方法如下：1輛全天值班車平均每月需運(yùn)轉(zhuǎn)30.5天，即732小時(shí)。而一個(gè)月的法定工作時(shí)間為167小時(shí)，因此每增加10輛值班車所需急救醫(yī)師數(shù)量為44名。綜上所述，上海市市區(qū)急救醫(yī)師缺口的計(jì)算公式為：

急救醫(yī)師缺口數(shù)量=值班車增量

(2)

增加值班車數(shù)量可以減少遲緩派車的次數(shù)，值班車增量與減少的遲緩派車次數(shù)的數(shù)量關(guān)系可由公式(1)得到。值班車數(shù)量增加需要相應(yīng)增加急救醫(yī)師的數(shù)量，其關(guān)系可以通過勞動(dòng)法對于勞動(dòng)時(shí)間的規(guī)定獲得，其如公式(2)。上海市市區(qū)的急救醫(yī)師缺口測算結(jié)果如表1。

2013—2014年，上海市市區(qū)急救業(yè)務(wù)的5分鐘內(nèi)遲緩派車次數(shù)為93 607次(遲緩派車率為25.61%)。說明上海市市區(qū)院前急救系統(tǒng)存在很大的提升空間。增加10輛值班車可減少遲緩派車次數(shù)65 521次(遲緩派車率降低17.93個(gè)百分點(diǎn))，增加30輛值班車可減少遲緩派車次數(shù)93 577次(遲緩派車率降低24.78個(gè)百分點(diǎn))，增加50輛值班車可減少遲緩派車次數(shù)93 437次(遲緩派車率降低25.11個(gè)百分點(diǎn))，增加74輛值班車可以消除遲緩派車現(xiàn)象。由此可見，隨著問題解決程度的提高，所需要投入的院前急救醫(yī)療資源逐步增多，急救資源的投入也存在邊際遞減效應(yīng)(圖3)。

圖3 急救資源投入的邊際遞減效應(yīng)示意圖

3 討論與小結(jié)

3.1 信度與效度

本課題組研制的院前急救醫(yī)師配置缺口的測算方法，需要的原始數(shù)據(jù)包括每次急救呼叫時(shí)間/首次受理時(shí)間、生成急救派車任務(wù)的時(shí)間/生成任務(wù)時(shí)間。原始數(shù)據(jù)保持不變，按照本文急救醫(yī)師測算方法，上海市市區(qū)的急救醫(yī)師缺口測算結(jié)果是一致的、穩(wěn)定的。運(yùn)用本方法分別對2013年、2014年的數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，其結(jié)果如表2，在各個(gè)急救值班車的增量水平上遲緩派車率差異很小，證明本方法是可信的。

本研究探討的是院前急救醫(yī)師的緊缺程度。急救醫(yī)師緊缺導(dǎo)致無法安排足夠的急救當(dāng)班車，由此產(chǎn)生遲緩派車現(xiàn)象。因此，遲緩派車率和遲緩派車次數(shù)能夠有效反映急救醫(yī)師的緊缺程度。觀察表1、圖3可以發(fā)現(xiàn)，隨著急救醫(yī)師數(shù)量的增加，遲緩派車次數(shù)逐漸減少，且急救醫(yī)師數(shù)量的增加與遲緩派車次數(shù)的減少量存在邊際遞減效應(yīng)。證明本文提出的院前急救醫(yī)師的測算方法是有效的，可以測算急救醫(yī)師的缺口數(shù)量。

表2 增加值班車對遲緩派車次數(shù)以及遲緩派車率的影響

3.2 本研究的不足

本文是依據(jù)2013年、2014年的急救業(yè)務(wù)量進(jìn)行的方法研制與測算，是針對上海市2013年和2014年的急救業(yè)務(wù)水平的情況。若要對今后的院前急救醫(yī)療資源需求進(jìn)行測算，則要對急救業(yè)務(wù)量進(jìn)行預(yù)測。隨著急救業(yè)務(wù)量的增加，所需投入的院前急救醫(yī)療資源也會(huì)隨之上升。上海市是以全市作為一個(gè)整體進(jìn)行急救規(guī)劃管理的，但是本次測算僅是針對市區(qū)急救資源缺口進(jìn)行的。由于未獲得郊區(qū)的詳細(xì)數(shù)據(jù)，未能對郊區(qū)急救資源缺口進(jìn)行測算。

在考慮減少遲緩派車次數(shù)的因素時(shí)僅考慮了增加值班車次的因素。急救車執(zhí)行任務(wù)所需時(shí)間也會(huì)影響到遲緩派車次數(shù)，若執(zhí)行一次急救任務(wù)時(shí)間縮短，急救車周轉(zhuǎn)加快，遲緩派車次數(shù)也會(huì)減少。因此，結(jié)合急救任務(wù)所需時(shí)間進(jìn)行更加全面的測算，是下一步需要探討和研究的問題。

[1] Nogueira L C, Pinto L R, Silva P M S. Reducing Emergency Medical Service response time via the reallocation of ambulance bases[J]. Health Care Management Science, 2014.

[2] 陳海樂, 朱勤忠, 李婉瑩, 等. 院前急救服務(wù)地理可及性指標(biāo)計(jì)算與可視化表達(dá)研究[J]. 中國醫(yī)院管理, 2013(2): 31-33.

[3] 徐逸君. 上海院前急救醫(yī)療資源配置研究[D]. 上海：上海工程技術(shù)大學(xué), 2012.

[4] 陸峰, 李明華, 張悅, 等. 上海院前急救服務(wù)存在的主要問題及對策探討[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2013, 29(6): 436-439.

(編輯 劉博)

稿 約

《中國衛(wèi)生政策研究》雜志是國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)主管，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院主辦，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心承辦的衛(wèi)生政策與管理專業(yè)學(xué)術(shù)期刊，2008年10月正式創(chuàng)刊發(fā)行。

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The calculation method and pre-hospital emergency physician allocation gap in Shanghai

WENWei-jun1，JINChao1，HOULei1，XIONGXue-chen1，ZHUQin-zhong2，ZHANGYu2，LUOLi1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China2.ShanghaiEmergencyMedicalCenter，Shanghai200233,China

This study aimed to develop the calculation method of pre-hospital emergency physician allocation gap and apply it to Shanghai. In order to reduce the ambulance dispatch lag frequency, through the analysis of its data in the Shanghai urban area, the research group obtained the gap and extended the data to Shanghai city. The peak method establishes the association between pre-hospital emergency physician increment and the ambulance dispatch lag decrement. Based on descriptive statistics, the peak method by which the Shanghai ambulance dispatch lag data were analyzed uses the SAS programming software. This method of using programming software provides it with good reliability and validity. After an increase of 40 duty vehicles (381 pre-hospital emergency physicians), the ambulance dispatch lag ratio would drop from 25.61 percent to 0.22. Therefore, the association between the pre-hospital emergency physician increment and the ambulance dispatch lag decrement was established and can provide a scientific evidence for the policy formulation.

Pre-hospital emergency care； Emergency physicians; Ambulance dispatch lag

上海市衛(wèi)生計(jì)生委委托項(xiàng)目——基于地理信息技術(shù)的衛(wèi)生資源規(guī)劃決策支持系統(tǒng)研究(2014—Z—M02) 作者簡介：溫偉軍，男(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策。E-mail:13211020042@fudan.edu.cn

羅力。E-mail：liluo@fudan.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.015

2015-07-21

2015-08-09