南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院CT、MR室(廣東 廣州 510800)

洪 勇 王娟婷 夏學文

彭劍峰

乳腺癌X線攝影與磁共振成像的對比研究

南方醫(yī)科大學附屬花都醫(yī)院CT、MR室(廣東 廣州 510800)

洪 勇 王娟婷 夏學文

彭劍峰

目的通過對乳腺癌的乳腺X線攝影與MRI的對比研究，探討兩者對乳腺癌的單獨、聯(lián)合診斷價值,以提高乳腺癌的診斷準確率。方法收集廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院經手術或穿刺病理證實的47例乳腺癌患者，回顧性分析其乳腺X線及MRI影像學表現(xiàn)及其診斷價值。結果乳腺X線攝影診斷準確率83%(39/47),MRI診斷準確率為91% (43/47)；兩種影像檢查聯(lián)合的診斷準確率為98% (46/47),明顯優(yōu)于單一乳腺X線攝影或MRI檢查(P＜0.05)。結論MRI診斷乳腺癌的敏感性較乳腺X線攝影高；兩者結合能顯著提高乳腺癌的檢出率和診斷準確率，對乳腺癌的篩查和臨床診治有重要意義。

乳腺癌；乳腺攝影；磁共振成像；診斷

乳腺癌是女性的常見惡性腫瘤之一，我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病年齡漸趨年輕化，嚴重威脅女性健康。乳腺癌早期診斷，有利于臨床早期治療，而乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，有賴于影像學檢查。目前，檢查乳腺病變的影像學方法有乳腺X線攝影(mammography，鉬靶)、超聲(ultrasonography)、磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)等。最常用的篩查方法是鉬靶[1]，具有檢查時間短、方便、費用較低、易觀察乳腺病變鈣化情況等優(yōu)點。乳腺MRI近年來因其無創(chuàng)傷性、無輻射，具備良好的軟組織分辨率、不被乳腺組織密度遮蓋影響，而且可以多方位、多成像序列觀察等優(yōu)勢[1,3]，逐漸成為臨床醫(yī)生樂于采用、患者樂于接受的檢查方法。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2012年1月至2014年3月廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院經手術或穿刺活檢病理證實為乳腺癌的43位病人的乳腺鉬靶及MRI檢查資料，病灶共47個，41例為單側單發(fā)病灶，2例為雙側乳腺癌，1例單側2個癌灶(其中41例為手術病理證實，6例為穿刺活檢證實)，發(fā)病年齡34～82歲，平均發(fā)病年齡為57歲。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 MRI檢查設備：Fhilips Achieva 1.5T MR機，選取雙側乳腺表面相控陣線圈?；颊吒┡P，雙乳自然懸垂于線圈洞穴內，平靜呼吸狀態(tài)。首先橫斷位、矢狀位、冠狀位三平面定位像后，首先，采用平掃T1加權序列(T1 weighted image,T1WI)掃描，橫斷位，快速自旋回波(Turbo spin echo,TSE)，參數(shù)：層厚＝4mm，層數(shù)約40層，TE＝8ms，矩陣＝280×230；其次，采用短時反轉恢復序列(short time inversion recovery,STIR)掃描，橫斷位，參數(shù)：層厚＝4mm，層數(shù)約30層，TE＝70ms，矩陣＝256×210，視野(FOV)＝360mm×360×132mm。分別進行雙側乳腺的T2加權成像(T2-weighted image,T2WI)掃描，矢狀位，參數(shù)：層厚＝4mm，層數(shù)約40層，TE＝120ms，矩陣＝450×320，視野(FOV)＝340mm×340×160mm。

動態(tài)增強掃描采用3D快速梯度回波序列(FLASH-3D)＋脂肪抑制序列動態(tài)掃描(DCEMRI)，參數(shù)：層厚＝1.25mm，層數(shù)約125層，TE＝4.0ms，矩陣＝256×256，視野(FOV)＝320mm×320mm×156mm。先平掃1次，隨后靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺Gd-DTPA，0.2mmol/kg，對包括病灶在內的全部乳腺組織進行橫斷位連續(xù)掃描，掃描6期，共獲得7期圖像(包括平掃)。需時7～9分鐘。然后將所有的圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站，進行圖像的后處理和分析。

1.2.2 乳腺X線攝影設備全數(shù)字乳腺X線機(意大利Mammography Unit乳腺X射線機)，包括雙側乳腺頭尾位(CC)及內外斜位(MLO)攝片，部分患者加拍局部壓迫放大位(Stop Compresssion View)和內外位(Mediolateral View)。自動曝光，20～40kv，90～140mAs。圖像傳送至工作站，并進行閱片及圖像分析。

1.3 數(shù)據(jù)收集與分析

1.3.1 形態(tài)分析：對比分析MRI及乳腺X線攝影上病灶的形態(tài)學特征[4,5]，包括數(shù)目、大小，病灶的邊界(清晰光整、模糊或毛刺狀邊緣)、形態(tài)(圓形或橢圓形、分葉狀、不規(guī)則形)、鈣化等情況。

1.3.2 MRI病灶強化形式分為：片狀強化、環(huán)形強化及結節(jié)狀強化，結節(jié)狀強化再根據(jù)邊緣形態(tài)分為邊緣光滑型、不規(guī)則型及毛刺分葉型。

1.3.3 動態(tài)資料的分析：圖像后處理在飛利浦工作站使用軟件對病灶進行分析，在病灶的最大層面選擇圓形感興趣區(qū)(region of interest,ROI)；感興趣區(qū)位于病變內部，取病變最高強化區(qū)為感興趣區(qū)，避開肉眼可見的壞死、囊變及出血部分，繪制時間-信號強度曲線(Timesignal Intensity curve,TIC)，分析曲線的形態(tài)特征并分型。按照Kuhl[1,6]的分型方式分為3型：I型持續(xù)上升型，在動態(tài)增強觀察時間內，病變區(qū)信號強度持續(xù)增加；II型平臺型，在增強早期病變區(qū)信號強度增加，達到一定峰值后，信號強度不會增加，中、晚期呈平臺狀；III型廓清型，在增強早期病變區(qū)信號強度增加，達到一定峰值后，病變區(qū)信號強度停止增加，而后逐漸降低，呈廓清狀。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，χ2檢驗，P＜0.05提示有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

43例乳腺癌患者，47個病灶。均經手術或活檢穿刺病理學證實(41例為手術證實，6例為穿刺活檢證實)。乳腺癌具體的病理類型分布如下表1。

2.1 乳腺X線攝影與MRI在乳腺癌中的影像學表現(xiàn)及診斷價值

2.1.1 乳腺X線攝影顯示腫塊31個，局灶性致密影12例，腫塊伴鈣化20例，異常血管征12例，單純鈣化4例，結構扭曲4例，經鉬靶確診乳腺癌39例(83%)，誤診病例5例，漏診病例3例，發(fā)現(xiàn)陽性病灶44例。

2.1.2 MRI檢查47例，確診乳腺癌43例(91%)，誤診病例3例，漏診病例1例，發(fā)現(xiàn)病灶46例。47例病灶表現(xiàn)為腫塊影39個，斑片陰影5例，陰性1例。結節(jié)狀強化23例，邊緣強化22例，斑片強化2例。在發(fā)現(xiàn)病灶的46例病灶中41例表現(xiàn)為Ⅲ型曲線，4例為Ⅱ型曲線，1例為Ⅰ型曲線。時間-信號強度曲線類型的判別標準：(1)高度提示惡性病變：Ⅲ型廓清型時間-信號強度曲線。(2)提示良性病變：Ⅰ型持續(xù)上升型時間-信號強度曲線。(3)Ⅱ型平臺型時間-信號強度曲線可以為乳腺良、惡性病變所共有(表2、表3)。

2.1.3 聯(lián)合乳腺X線檢查及MRI檢查顯示病灶47例，確診46例，誤診1例。其中1例MRI檢查顯示正常，在X線檢查表現(xiàn)為不伴腫塊性成簇狀的沙礫樣鈣化灶，病理為導管內原位癌。聯(lián)合兩項檢查乳腺癌的敏感性達98%，陽性率達100%，聯(lián)合分析兩項檢查1例誤診病人術后病理為髓樣癌。

2.1.4 乳腺癌在乳腺X線攝影表現(xiàn)為伴有不規(guī)則成簇樣鈣化灶表現(xiàn)24例，其中單純表現(xiàn)為成簇泥沙樣鈣化灶4例，伴有異常血管征12例，無單純表現(xiàn)為異常血管征病例。在MRI變現(xiàn)中伴有異常血管征39例，MRI顯示鈣化灶不敏感。

3 討 論

3.1 X線在診斷乳腺癌中的優(yōu)勢及不足分析乳腺X線攝影是檢測、普查乳腺癌的首選影像學檢查方法，依靠病變和正常乳腺組織密度差別，觀察乳腺形態(tài)、病變特點進行診斷，鈣化是乳腺浸潤性導管癌的常見征象，鉬靶對乳腺癌典型微小鈣化有重要診斷價值，可通過局部加壓放大等方法提高微小惡性鈣化檢出率。惡性鈣化的特征性為：位于腫塊內、腫塊邊緣或腫塊外；多沿著導管的走形分布；數(shù)量多、密集；密度濃淡不均；微??；如針尖狀、泥沙樣。據(jù)有關統(tǒng)計：鈣化在1范圍內，有≥5粒鈣化群集時，癌的可能性很大；＜5粒鈣化者，惡性可能性就比較小[7]。本組病例鉬靶發(fā)現(xiàn)鈣化24例，4例以成簇泥沙樣鈣化作為其唯一鉬靶影像，何之彥等學者[8]認為此類型的鈣化，應高度懷疑惡性，可見鈣化對乳腺癌診斷的重要意義。乳腺X線攝影密度分辨率低，對致密型乳腺及小乳房診斷敏感性差，能顯示透亮脂肪背景下2mm的微小乳腺癌，致密腺體內的病灶常因分界不清，難以顯示；近胸壁的病變、乳內淋巴結也難以顯示，另外，鉬靶無法顯示腫瘤的血供情況。

表1 乳腺癌的病理類型分布圖

表2 乳腺X線與MRI在顯示病變形態(tài)方面的比較（n=39）

表3 乳腺癌X線攝影與MRI的比較(n=39)

3.2 MRI在診斷乳腺癌中的優(yōu)勢及不足分析MRI在診斷乳腺癌的優(yōu)勢：乳腺組織空間分辨率高，不受乳腺致密度影響；對乳腺癌診斷有較高確診率及陽性率；三維成像顯示病灶更直觀、定位更準確，能較好地顯示病變的形態(tài)、內部與周圍組織間關系等，漏診率低；還可以反映病變的血流動力學特征；在準確分期乳腺癌，為臨床治療提供依據(jù)方面具有明顯優(yōu)勢。由表l看出，除1例導管內原位癌陰性表現(xiàn)外，其余病例MRI在明確顯示腫塊、結節(jié)或局灶性病變陽性率高，確定病變大小、數(shù)量、邊界方面與病理符合率高；圖2顯示的病例中，乳腺X線攝影未見明顯異常，動態(tài)增強后早期可見明顯環(huán)形強化腫塊影。X線攝影有17%(8/47)的病變未能顯示或表現(xiàn)為斑片影，是因為乳腺致密或腫塊的密度與乳腺相近混在一起而分界不清，在致密型及多量腺體型乳腺中腫塊尤其容易被掩蓋，加之部分腫塊可能因重疊而未能顯示腫塊的全部。MRl三維成像觀察病灶，不受乳腺掩蓋，較乳腺X線攝片更能清晰顯示病灶形狀、大小和周邊情況，MRl增強較X線攝影能更清晰顯示病灶毛刺、邊緣強化，動態(tài)增強可以觀察腫物的血流動力學特征，惡性病變周圍往往表現(xiàn)出多發(fā)增粗、迂曲血管影，大多時間一信號強度曲線為Ⅲ型，本組病例89%(41/46)為Ⅲ型曲線，9%(4/46)為Ⅱ型曲線，2%(1/46)為Ⅰ型曲線，因此，Ⅲ型曲線對乳腺癌有較大的診斷價值，即動態(tài)增強早期明顯強化，快速達峰值后強化程度明顯下降，呈廓清型，此型高度提示惡性。湯偉軍等[10]利用Ⅲ型信號強度-時間曲線診斷乳腺癌的敏感性為94%，Kuhl等[9]報道動態(tài)MRl敏感性為100%，而乳腺X線攝影與超聲結合的敏感性為44%，本組病例乳腺X線攝影的敏感性83%，高于文獻報道；動態(tài)MR診斷的敏感性91%(43/47)，與文獻報道相仿。

目前國內對于乳腺病變MRI的診斷尚沒有統(tǒng)一標準，根據(jù)有關文獻報道，總結乳腺癌的MRI表現(xiàn)為：1、病灶形態(tài)不一，呈不規(guī)則狀、分葉狀等；2、病灶與正常組織邊界模糊不清；3、邊緣呈毛刺樣改變，表現(xiàn)特征性“蟹足”狀或“星芒”狀；4、增強后病灶不均勻性顯著強化或環(huán)形強化；5、病灶周邊異常增生血管影；6、動態(tài)增強(DCE-MRI)早期強化率升高，強化峰值出現(xiàn)早，時間-信號強度曲線為快進快出型；7、乳腺及腋窩可見腫大淋巴結。但是MRl存在局限性，除了費用高、噪聲大、檢查時間長外，對微小鈣化的顯示不如X線敏感，而微小鈣化對乳腺良惡性病變鑒別診斷具有重要作用。乳腺MRI診斷原位癌的敏感性有限，Elszabeth等[12]指出MRI對導管內癌的敏感性低于40%，70%～80%的導管內癌無肉眼可見的腫塊及增強效應，不能用來對潛在性導管原位癌進行排除診斷。本組1例導管內癌，MRI未見明顯異常信號，動態(tài)增強后未見明顯異常強化灶，乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)多發(fā)密集成簇細點狀鈣化得以診斷。

3.3 X線攝影及MRI在乳腺癌診斷中的漏診誤診分析本組病例中乳腺X線攝影有5例誤診、3例漏診。5例誤診的病灶X線2例表現(xiàn)為局灶性致密影，2例表現(xiàn)為類圓形腫塊影，1例表現(xiàn)為局部結構扭曲，均未見其伴有惡性表現(xiàn)鈣化灶、異常血管征、腋下淋巴結腫大等表現(xiàn)，術后病理分別為2例浸潤性小葉癌，2例為浸潤性浸潤性導管-小葉癌，1例髓樣癌。局灶性致密影多數(shù)為良性病變，如增生、慢性炎癥等，約1/3系癌瘤所致，特別是浸潤性小葉癌，年輕病人的局灶性致密影經常被誤診為小葉增生。結構扭曲在乳腺增生及乳腺術后的患者也可見到，在認識不足的情況下容易誤診。3例漏診1例為導管內原位癌，2例為浸潤性導管癌，本組病例中3例漏診病人均為致密型乳腺，致密的乳腺纖維腺體組織將病灶掩蓋是乳腺X線攝影導致誤診的重要原因。

本組病例中MRI檢查有3例誤診，術后病理浸潤性小葉癌2例、髓樣癌1例。漏診1例，術后病理為導管內原位癌，MRI表現(xiàn)未見病灶，動態(tài)增強后未見明顯異常強化影。本組誤診病例髓樣癌患者，年紀輕，38歲，MRI形態(tài)學表現(xiàn)為邊緣比較清晰的腫塊影，呈整體均勻結節(jié)樣強化，動態(tài)增強時間-信號強度曲線呈平臺型，誤診為纖維腺瘤，髓樣癌好發(fā)于年輕女性，一般表現(xiàn)為淺分葉，邊緣比較清晰的腫塊影，髓樣癌沒有包膜是與纖維腺瘤的鑒別點之一，不典型的髓樣癌容易誤診為纖維腺瘤。

綜上所述，乳腺MRI與乳腺X線攝影都是檢測乳腺癌的有效檢查方法，兩者各有優(yōu)勢與缺陷，將兩者有機結合，優(yōu)勢互補，可以提高乳腺癌的檢出率。

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(本文編輯: 丁賀宇)

Comparative Study on Mammography and MRI in the Diagnosis of Breast Cancer

HONG Yong, WANG Juan-ting, XIA Xue-wen, PENG Jian-feng． Department of CT、MR, the HuaDu Hospital Affiliated to NanFang Medical College,Guangdong 510800, China

Objective To comparative study the diagnostic value of mammography and MRI to breast cancer; to improve the diagnostic accuracy of breast cancer．Methods 47 case with breast cancer confirmed by surgery and pathology were collected, and the preoperative image data of mammography and MRI were retrospectively analyzed．Results The diagnostic accuracy of breast cancer by mammography was 83%(39/47); The diagnostic accuracy of breast cancer by MRI was 91% (43/47); the diagnostic accuracy of breast cancer combined mammography with MRI was 98% (46/47) which was statistically higher than single mammography or MRI (P＜0．05)．Conclusions The diagnostic accuracy of breast cancer by MRI were higher than mammography． Combined mammography with MRI can significantly improve the diagnosis accuracy of breast cancer and have great significance in the screening and treatment of breast cancer．

Breast Cancer; Mammography; MRI; Diagnosis

R737.9

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.04.15

2015-02-25

洪 勇