深圳市兒童醫(yī)院放射科

(廣東 深圳 518026)

方佃剛 李志勇 呂曉靜

孟憲磊 干蕓根

兒童下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床及MRI表現(xiàn)特征

深圳市兒童醫(yī)院放射科

(廣東 深圳 518026)

方佃剛 李志勇 呂曉靜

孟憲磊 干蕓根

目的探討兒童下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床及MRI表現(xiàn)特征，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析18例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的兒童下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床特點(diǎn)和MRI表現(xiàn)，其中男10例，女8例，年齡6個(gè)月至12歲。14例進(jìn)行了MRI平掃和增強(qiáng)，4例僅做了MRI平掃。結(jié)果主要臨床表現(xiàn)為癡笑樣癲癇、性早熟。首發(fā)癥狀為癡笑樣癲癇9例，性早熟5例，肢體抽搐2例，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩2例。MRI表現(xiàn)為鞍上下丘腦附近區(qū)域單發(fā)結(jié)節(jié)，附著于灰結(jié)節(jié)和乳頭體，呈類圓形或橢圓形，直徑＜15mm者14例，＞15mm者4例，最大直徑24mm。病灶同腦灰質(zhì)比較，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，信號(hào)均勻。18例中2例合并壞死囊變。14例增強(qiáng)掃描腫塊均未見強(qiáng)化。結(jié)論兒童下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床及MRI表現(xiàn)具有特征性，當(dāng)患兒出現(xiàn)癡笑樣癲癇或性早熟，MRI表現(xiàn)為下丘腦附近區(qū)域類圓形結(jié)節(jié)影且無強(qiáng)化，應(yīng)首先考慮本病。

下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤；癡笑樣癲癇；性早熟；磁共振成像

下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤(hypothalamic hamartoma)又名灰結(jié)節(jié)錯(cuò)構(gòu)瘤(hamartoma of the tuber cinereum)，病理上又稱為下丘腦神經(jīng)元錯(cuò)構(gòu)瘤。下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤并非真性腫瘤，而是一種少見的顱內(nèi)腦組織發(fā)育異常的先天性畸形，腫瘤多起自灰結(jié)節(jié)或乳頭體，廣基地或有蒂與腦組織相連，可獨(dú)立存在或同時(shí)伴有其他畸形[1]。為提高對(duì)下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤影像學(xué)和臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，筆者對(duì)18例經(jīng)病理證實(shí)的兒童下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床和MRI資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在提高其診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組18例，男10例，女8例，發(fā)病年齡為0.5～12歲，平均3.8歲。全部患兒均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器設(shè)備及掃描方法所有MR成像均在GE Signa1.5T超導(dǎo)磁共振上進(jìn)行。常規(guī)掃描包括冠狀位T1WI、T2WI、矢狀位T1WI、T2WI及冠狀位、矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)所用順磁性對(duì)比劑為Gd-DTPA(0.2ml/kg體重)。掃描參數(shù)：TR/TE分別為450ms/10ms(T1WI)、3000ms/95ms(T2WI)，F(xiàn)OV23cm×23cm，層厚3mm，間隔0.5mm，矩陣256×256。增強(qiáng)對(duì)比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，拜耳先靈公司)，注射劑量為0.2ml/Kg?；純嚎诜蚬嗄c水合氯醛(0.5ml/kg體重）后進(jìn)行檢查。本組資料中14例進(jìn)行了增強(qiáng)掃描。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)本組患者主要臨床表現(xiàn)為癡笑樣癲癎、性早熟。癡笑樣癲癇表現(xiàn)為發(fā)作性傻笑持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒而停止，無神志喪失，無任何誘因。性早熟女性患兒表現(xiàn)為雙側(cè)乳房發(fā)育或外陰發(fā)育成熟。性早熟男性患兒表現(xiàn)為生長迅速，陰毛出現(xiàn)，睪丸和陰莖肥大。其中首發(fā)癥狀為癡笑樣癲癇9例、性早熟5例、肢體抽搐2例和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩2例。單獨(dú)表現(xiàn)為癡笑樣癲癇6例，性早熟3例。既沒有癡笑樣癲癇也沒有性早熟表現(xiàn)的病例2例，均表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。表現(xiàn)為癡笑合并性早熟2例，癡笑合并肢體抽搐1例。其中2例合并其他先天畸形，1例合并巨腦回畸形，1例合并尿道下裂畸形。

2.2 MRI表現(xiàn)18例患兒的MRI尤其是矢狀位均清晰顯示病灶的位置、大小、形態(tài)、信號(hào)及與鄰近組織的關(guān)系(圖1-9)，具體表現(xiàn)為：①位置：鞍上池、垂體柄后方、下丘腦區(qū)域單發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶，與灰結(jié)節(jié)和乳頭體相連，呈蒂狀連接2例(圖1-3)，以寬基底連接16例(圖4-6)，位于灰結(jié)節(jié)、乳頭體下方12例(圖1-3)，位于其上方突向三腦室4例(圖4-6，圖7-9)，騎跨于灰結(jié)節(jié)2例。②大?。?×4mm至24×16mm，直徑＜15mm者14例，＞15mm者4例，最大直徑24mm。③形態(tài)：病灶形態(tài)為圓形或類圓形15個(gè)(圖1-3，圖4-6)，橢圓形2個(gè)，半橢圓形1個(gè)(圖7-9)，邊界清楚。④信號(hào)：病灶同腦灰質(zhì)比較，T1WI呈等或稍低信號(hào)，13例表現(xiàn)為等信號(hào)(圖 1，7)，5例稍低信號(hào)(圖4)，T2WI呈等、稍高信號(hào)，11例表現(xiàn)為等信號(hào)(圖2，5)，7例稍高信號(hào)(圖8)。18例中2例合并壞死囊變，余16例信號(hào)均勻。14例增強(qiáng)掃描腫塊均未見強(qiáng)化(圖3，6，9)。⑤復(fù)查：3例患兒MRI隨訪病灶表現(xiàn)同前。

3 討 論

圖1-3 3歲女性患兒，性早熟。圖1：矢狀面T1WI見下丘腦區(qū)腳間池內(nèi)類圓形等信號(hào)結(jié)節(jié)影，以窄基底與灰結(jié)節(jié)和乳頭體呈蒂狀連接，信號(hào)均勻，邊界清楚。圖2：矢狀面T2WI表現(xiàn)為等信號(hào)。圖3：矢狀面增強(qiáng)腫塊無強(qiáng)化。圖4-6 3歲女性患兒，肢體抽搐。圖4：矢狀面T1WI見乳頭體上方類圓形稍低信號(hào)結(jié)節(jié)影，以寬基底與乳頭體相連。圖5：矢狀面T2WI表現(xiàn)為等信號(hào)。圖6：矢狀面增強(qiáng)腫塊無強(qiáng)化。圖7-9 12歲男性患兒，癡笑性癲癇。圖7：矢狀面T1WI見乳頭體和灰結(jié)節(jié)上方半橢圓形等信號(hào)腫塊。圖8：矢狀面T2WI表現(xiàn)為稍高信號(hào)。圖9：矢狀面增強(qiáng)腫塊無強(qiáng)化。

3.1 病理基礎(chǔ)下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤是一種先天性無進(jìn)展、腫瘤樣的占位性病變。主要見于兒童，以男性多見，發(fā)病率在兒童及青少年中為1/20萬[2]。下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤并非真正的腫瘤，而是先天性腦組織發(fā)育異常性疾病，起源于乳頭體或灰結(jié)節(jié)，于妊娠第35～40d下丘腦板形成時(shí)錯(cuò)位所致，歸屬為中線神經(jīng)管閉合不全綜合征，此種異位腫塊由類似于灰結(jié)節(jié)中的神經(jīng)組織和正常膠質(zhì)細(xì)胞組成[3]。世界衛(wèi)生組織1993年對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的組織分類中將它分類于“囊腫及腫瘤樣病變”。病理上含成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和呈束狀排列的髓鞘神經(jīng)纖維，伴一定數(shù)量的纖維組織增生，星形細(xì)胞及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞散在分布于纖維基質(zhì)間，其中纖維結(jié)締組織和血管結(jié)構(gòu)不明顯。組織學(xué)上錯(cuò)構(gòu)瘤組織內(nèi)可見膠質(zhì)增生，部分病例可見神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，電鏡顯示神經(jīng)元內(nèi)有分泌顆粒，這說明下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤具有一定的神經(jīng)內(nèi)分泌功能[4]。腫瘤可單獨(dú)存在，也可伴有一種或多種腦內(nèi)及腦外先天性畸形，包括胼胝體缺如、視隔發(fā)育不良、蛛網(wǎng)膜囊腫、灰質(zhì)異位、腦回畸形、大腦發(fā)育不良、骨骼畸形(多指/趾)、面部畸形、心臟缺陷等[5]。本組病例中1例合并巨腦回畸形，1例合并尿道下裂畸形。

3.2 臨床特征下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤臨床特征性表現(xiàn)為性早熟、癡笑性癲癇，并逐步出現(xiàn)一系列臨床綜合征，包括各種其他類型的癲癇、進(jìn)行性認(rèn)知功能減退、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩和精神功能異常等。個(gè)別病例可以無癥狀。

下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤多在兒童早期發(fā)病，文獻(xiàn)報(bào)道[6]平均發(fā)病年齡為2.5歲，女性稍多于男性。本組病例平均發(fā)病年齡為3.8歲，男性多于女性，可能與病例少有關(guān)。下丘腦病變引起的性早熟可包括女孩出現(xiàn)乳房發(fā)育、月經(jīng)初潮、外陰發(fā)育；男孩睪丸、陰莖增大，出現(xiàn)陰毛，肌肉發(fā)達(dá)，骨齡提前，早期表現(xiàn)生長加速，但后期則因骨骺早閉而導(dǎo)致身材矮小。性早熟患兒的黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)及雌、雄激素水平明顯升高，達(dá)到青春期成人水平，但關(guān)于性早熟病因目前尚未完全明確[7]。文獻(xiàn)報(bào)道[8]下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的神經(jīng)元內(nèi)含有促性腺激素釋放激素(GnRH)顆粒，其通過軸突連接于灰結(jié)節(jié)，分泌顆粒被釋放入垂體門脈系統(tǒng)，錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)包含GnRH的神經(jīng)元不受正常神經(jīng)生理調(diào)節(jié)，充當(dāng)獨(dú)立的有節(jié)律的分泌單位，從而導(dǎo)致性早熟。另有研究認(rèn)為[9]錯(cuò)構(gòu)瘤分泌一種轉(zhuǎn)化生長因子，誘導(dǎo)下丘腦的性成熟神經(jīng)內(nèi)分泌功能。

下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤另一類典型臨床表現(xiàn)為癡笑樣癲癇，是一種以癡笑為主要表現(xiàn)的部分性癲癇，表現(xiàn)獨(dú)特，發(fā)作性傻笑持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒而突然停止，發(fā)作時(shí)無神志喪失，每日可發(fā)作數(shù)十次，無任何誘因，隨病情發(fā)展可逐漸出現(xiàn)其他類型癲癇，如復(fù)雜部分性發(fā)作、強(qiáng)直陣攣性發(fā)作等，可伴有認(rèn)知障礙。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能為：(1)錯(cuò)構(gòu)瘤對(duì)第三腦室、間腦或邊緣系統(tǒng)壓迫；(2)錯(cuò)構(gòu)瘤神經(jīng)元與下丘腦及邊緣系統(tǒng)存在病理性連接，錯(cuò)構(gòu)瘤神經(jīng)元的癲癇樣放電通過此連接，導(dǎo)致癲癇發(fā)作；(3)錯(cuò)構(gòu)瘤分泌一種致癲癇的神經(jīng)肽而引起癲癇[10]。有作者[11]認(rèn)為腫瘤大小與臨床表現(xiàn)有一定關(guān)系，腫瘤直徑＜15mm者表現(xiàn)為性早熟，直徑＞15mm者表現(xiàn)為癡笑樣癲癇。本組病例腫瘤直徑＞15mm者4例，表現(xiàn)為癡笑樣癲癇3例，但是，直徑＜15mm的14例中表現(xiàn)為癡笑樣癲癇亦有6例。筆者認(rèn)為腫瘤大小和臨床表現(xiàn)的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。Valdueza[12]等將錯(cuò)構(gòu)瘤分為4個(gè)亞型，認(rèn)為有蒂的錯(cuò)構(gòu)瘤以性早熟為主要臨床表現(xiàn)，而無蒂的錯(cuò)構(gòu)瘤則主要表現(xiàn)為癡笑樣癲癇。本組18 例中16例為無蒂錯(cuò)構(gòu)瘤，在臨床表現(xiàn)上癡笑樣癲癇和性早熟無明顯差別，故筆者認(rèn)為蒂的有無與臨床表現(xiàn)無明顯關(guān)系。

3.3 MRI表現(xiàn)特征典型的下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤在MRI上表現(xiàn)為位于中線灰結(jié)節(jié)、乳頭體處的圓形或類圓形結(jié)節(jié)，絕大多數(shù)直徑小于2cm，本組僅1例直徑超過2cm。在T1WI上其典型的信號(hào)為與大腦灰質(zhì)相似的等信號(hào)，在T2WI上可呈等或稍高信號(hào)，本組18例中11例表現(xiàn)為等信號(hào)，7例稍高信號(hào)。在T2WI上腫瘤信號(hào)強(qiáng)度變化的機(jī)制尚不十分清楚，可能與腫瘤內(nèi)軸索髓鞘形成有關(guān)或是由于瘤體內(nèi)細(xì)胞種類及瘤體與下丘腦連接成分的不同[13]。此外，T2WI腫瘤可表現(xiàn)為不均勻性高信號(hào)，可能是由于腫瘤內(nèi)的壞死、脂肪或鈣化所致[14]。

下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤多呈典型MRI表現(xiàn)，其發(fā)病部位、信號(hào)特點(diǎn)具有很強(qiáng)的特征性，診斷易明確。而不典型下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)病率相對(duì)較低。本組18例中有5例不典型錯(cuò)構(gòu)瘤，其中2例部位不典型，位于乳頭體之上突向三腦室內(nèi)；1例形態(tài)不規(guī)則，呈半橢圓形；2例信號(hào)不均勻，其內(nèi)可見斑片狀液化壞死區(qū)。不典型MRI表現(xiàn)主要包括發(fā)病部位、形態(tài)大小及內(nèi)部信號(hào)三個(gè)方面，但靜脈注入對(duì)比劑后，腫塊均無強(qiáng)化，為典型與不典型錯(cuò)構(gòu)瘤的共同特征。同時(shí)下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤應(yīng)動(dòng)態(tài)隨診，若病變在形態(tài)、大小及信號(hào)強(qiáng)度上多年無變化可以證實(shí)本病。本組病例中3例隨訪復(fù)查了MRI檢查，腫塊表現(xiàn)同前無變化。

文獻(xiàn)報(bào)道[15]磁共振質(zhì)子波譜分析發(fā)現(xiàn)，下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤體內(nèi)的肌醇(MI)濃度增加，氮-乙酰天門冬氨酸(NAA)濃度降低，膽堿、肌酸濃度無明顯異常。NAA濃度降低提示瘤體內(nèi)神經(jīng)元密度減少，而MI濃度增加則提示瘤體內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)組織增多，神經(jīng)膠質(zhì)組織增多可能是下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤在T2WI表現(xiàn)為稍高或高信號(hào)的原因。

下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤應(yīng)與視交叉視束膠質(zhì)瘤、鞍區(qū)腦膜瘤、低級(jí)別下丘腦星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、顱咽管瘤、鞍上生殖細(xì)胞瘤相鑒別。這些疾病臨床上缺乏性早熟、癡笑樣癲癇表現(xiàn)，并且瘤體有進(jìn)行性增大的趨勢。上述病變MRI表現(xiàn)多為信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描病變有不同程度的強(qiáng)化，鑒別診斷不難[16-17]。

綜上所述，兒童下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床及MRI表現(xiàn)具有特征性，當(dāng)患兒出現(xiàn)癡笑樣癲癇或性早熟，MRI表現(xiàn)為下丘腦附近區(qū)域無強(qiáng)化類圓形結(jié)節(jié)影，應(yīng)首先考慮本病。

1. 厚欣怡,高培毅.兒童下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2009,11(5):364-366.

2. 李春德,羅世祺,馬振宇,等.下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤214例臨床特征分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2009,25(6):497-499.

3. Homma J, Kameyama S, M asuda H, et al. Stereotact ic radiofrequency thermocoagulation for hypothalamic hamartoma with intractable gelastic seizures[J].Epilepsy Res, 2007, 76(1) :15-21.

4. Beggs J，Nakada S，F(xiàn)enoglio K，et al．Hypothalamic hamartomas associated with epilepsy: ultrastructural features ［J］. J Neumpathol Exp Narol,2008,67( 7) : 657-668．

5. 程敬亮,崔曉琳,任翠萍,等.下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤的MRI診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2006,25(8):723-726.

6. 尹春紅,李玉華,等.MRI診斷兒童下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤[J].磁共振成像,2011,2(1):29-32.

7. Arita K,Ikawa F,Kurisu K,et al.The relationship between magnetic resonance imaging findings and clinical manifestations of hypothalamic hamartoma[J]. J Neurosurg,1999,91(2): 212-220. 8. IR HR Rousso, Kourti, Papandreou,et al.Central precocious puberty due to hypothalamic hamartoma in a 7-month-old infant girl[J].Eur J Pediatr,2008,167(5):583-585. 9. Rosenfeld JV，Harvey AS，Wrennall J，et al．Transcallosal resection of hypothalamic hamartomas，with control of seizures，in children with gelastic epilepsy[J]．Neurosurgery,2001,48( 1):108-113．

10.Addas B,Sherman EM,Hader WJ.Surgical management of hypothalamic hamartomas in patients with gelastic epilepsy[J].Neurosurg Focus,2008,25 (3):E8.

11.Freeman JL, Coleman LT, Wellard RM, et al. MR imaging and spectroscopic study of epileptogenic hypothalamic hamartomas: analysis of 72 cases[J]. AJNR, 2004, 25(3): 450-462.

12.Valdueza JM, Cristante L, Dammann O,et al.Hypothalamic hamartomas: with special reference to gelastic epilepsy and surgery[J]. Neurosu rgery, 1994, 34(6): 949-958.

13.Jung H, Carmel P, Schwartz MS, et al . Some hypothalamic hamartomas contain transforming growth factor alpha, a pubertyinducing growth fator, but not luteinizing hormone-releasing hormone neurons[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999, 84(12): 4695-4701.

14.Amstutz DR,Coons SW,Kerrigan JF,et al.Hypothalamic hamartomas: Correlation of MR imaging and spectroscopic findings with tumor glial content[J].AJNR,2006,27( 4):794-798．

15.Mart in DD, Seeger U, Ranke MB, et al. MR imaging and spectroscopy of a tuber cinereum hamartoma in a pat ient with growth hormone deficiency and hypogonadotropic hypogonadism[J]. AJNR, 2003, 24: 1177-1780.

16.任冰,康楓,齊旭紅,等.顱咽管瘤的MRI診斷[J].中國CT和MRI雜志.2006.10(40):21-22.

17.錢銀鋒,余長亮,王萬勤,余永強(qiáng)等.鞍區(qū)膠質(zhì)瘤的MRI診斷[J].中國CT和MRI雜志.2008.4(6):4-6.

(本文編輯: 張嘉瑜)

更正說明

刊登于本刊2015年(第13卷)第2期(總第64期)文章：“DTI在足月新生兒窒息后腦損傷中的應(yīng)用”，稿件基金項(xiàng)目更正為“深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(JCYJ 20140414144755473)”。

特此更正

中國CT和MRI雜志社

Clinical Manifestations and MRI Characteristics of Hypothalamic Hamartomas in Children

FANG Tian-gang, LI Zhi-yong, LV Xiao-jing, et al．, Department of Radiology, Shenzhen Children's Hospital, Shenzhen, 518026, P．R．China

Objective To study the clinical manifestations and MRI characteristics of hypothalamic hamartoma．Methods The clinical manifestations and MRI findings of 18 chlidren(included 10 boys and 8 girls,ranging in age of onset from 6 months to 12 years) with hypothalamic hamartomas proved by surgery and pathology were retrospectively reviewed． 14 patients were examined with precontrast and postcontrast MR imaging,only 4 were scanned without contrast study．Results The main clinical features of the hypothalamic hamartomas were due to gelastic epilepsy and precocious puberty． Gelastic epilepsy was found as initial clinical symptom in 9 cases, precocious puberty in 5 cases, limbs spasm in 2 cases,motor developmental retardation in 2 cases． MRI showed abnormal single nodules located in the suprasella and hypothalamic regions with round or elliptical shape． All mass had sessile attached to the part of tuber cinereum and mammillary body．The dimeters of the mass ＜15mm and ＞15mm in 14 and 4 cases． On MRI, the mass was isointense or slightly hypointense on T1WI and isointense or slightly hyperintense or hyperintense on T2WI relative to gray matter,16 of 18 cases the singnal was very homogeneous, two of them combined with necrosis． And no enhancement was observed．Conclusion There were characteristic findings in the clinical manifestations and MRI to evaluate hypothalamic hamartomas． Hypothalamic hamartomas should be considered firstly when patient have the symptom of gelastic epilepsy and precocious puberty,as well as non-enhanced round shape nodules located in the suprasella and hypothalamic regions．

Hypothalamic Hamartomas; Gelastic Epilepsy; Precocious Puberty; Magnetic Resonance Imaging

R739.41; R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.04.02

2015-03-09

方佃剛