李青林，蔡志芳，姚漢玲，李艷，韓英，王雪峰，譚邈淵，孫蓉

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臨床研究

無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合氧氣霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的療效觀察

李青林，蔡志芳，姚漢玲，李艷，韓英，王雪峰，譚邈淵，孫蓉

目的 觀察無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合氧氣霧化吸入沙丁胺醇、氨溴索溶液治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的療效。方法 AECOPD患者126例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各63例，2組患者進(jìn)行常規(guī)的抗炎、止咳、解痙平喘、糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂，無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸，營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療。治療組在此基礎(chǔ)上以沙丁胺醇2 mg、鹽酸氨溴索溶液4 ml加生理鹽水至8 ml氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入15～20 min,每天2次。觀察比較2組患者臨床療效及血?dú)夥治?，肺功能指?biāo)的變化。結(jié)果 治療組總有效率為92.1%，高于對(duì)照組的79.4%(χ2=9.386，P<0.05)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)(SaO2、PaO2、PaCO2及pH值)、肺功能指標(biāo)(FVC、FEV1、PEF25%、PEF50%、PEF75%)較對(duì)照組均明顯改善(P<0.05)。結(jié)論 無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合氧氣霧化吸入沙丁胺醇、氨溴索溶液治療AECOPD具有療效顯著、操作簡(jiǎn)單、安全方便等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上廣泛推廣。

無創(chuàng)正壓通氣；氧氣霧化吸入；慢性阻塞性肺疾病，急性加重期

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.021

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限不完全可逆為特征的疾病，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展。與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān)，氣流受限和慢性炎性反應(yīng)是其基本病理改變。急性發(fā)作期表現(xiàn)為氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等。現(xiàn)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者63例進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合氧氣霧化吸入沙丁胺醇、氨溴索溶液治療，觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月—2014年2月武漢市漢口醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院AECOPD患者126例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有急性加重期表現(xiàn)，即符合以下幾項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)：(1)短期內(nèi)氣促加重；(2)痰量增加，痰液呈膿性；(3)發(fā)熱[1]。按數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，治療組63例：其中男48例，女15例；年齡57～89(65.0±9.2)歲；病程14～35(23.8±6.8)年，重度AECOPD患者48例，中度AECOPD患者15例；合并高血壓者25例，合并冠心病者32例，合并糖尿病者18例。對(duì)照組63例：其中男45例，女18例；年齡55～82(63.0±8.4)歲；病程15～37(21.6±8.6)年，重度AECOPD患者45例，中度AECOPD患者18例；合并高血壓者23例，合并冠心病者33例，合并糖尿病者17例。2組患者在性別、年齡、病程、病情分級(jí)、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)因AECOPD入院者，所有患者診斷均符合衛(wèi)生部《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范(2011年版)》；(2)拒絕接受有創(chuàng)通氣但愿意接受無創(chuàng)通氣者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自主呼吸弱，不適合無創(chuàng)通氣者；(2)上氣道梗阻，容易誤吸者；(3)近期面部手術(shù)、損傷、畸形；(4)患者意識(shí)不清不能配合者；(5)嚴(yán)重的低氧血癥：動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<45mmHg,嚴(yán)重酸中毒pH<7.20；(6)上消化道大量出血；(7)氣胸、嚴(yán)重肺大皰或縱隔氣腫未經(jīng)胸腔引流者；(8)循環(huán)功能不穩(wěn)定(低血壓、嚴(yán)重心律失常)；(9)近期上腹部手術(shù)、比較嚴(yán)重的腹部脹氣。

1.3 治療方法 2組患者均根據(jù)病原學(xué)檢查選用敏感抗生素、糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂，給予解痙平喘、止咳及營(yíng)養(yǎng)支持治療；并選用美國(guó)凱迪泰FLEXOST30呼吸機(jī)，根據(jù)患者面型選用原裝面罩與呼吸機(jī)相連接。通氣模式：壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)。參數(shù)設(shè)定：通氣頻率16～18次/min，吸氣相正壓(IPAP)10～20cmH2O,呼氣相正壓(EPAP)2～6cmH2O，吸入氧流量2～3L/min。通氣時(shí)間：前72h每天16～20h，72h后每次通氣4～6h,2次/d。治療組在此基礎(chǔ)上以沙丁胺醇2mg、鹽酸氨溴索溶液4ml加生理鹽水至8ml，使用德國(guó)PARITurboBoyN系列壓縮霧化機(jī)及PARILCPlus噴霧器面罩吸入15～20min,每天2次。療程7d。

1.4 觀察指標(biāo) 每天記錄臨床癥狀(咳嗽、咯痰、發(fā)紺、氣促、呼吸困難)、體征(血壓、心率、意識(shí)、體位、肺部啰音變化、緩解時(shí)間)；治療前及治療后72h檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?SaO2、PaO2、PaCO2及pH值)；治療前及治療7d后行肺功能檢查。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療24h，咳嗽、呼吸困難等癥狀減輕，心率下降，發(fā)紺及意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治龈纳?；有效：治?2h后，咳嗽、呼吸困難等減輕，心率下降，發(fā)紺及意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治龈纳?；無效：治療72h后，呼吸困難加重，心率加快，發(fā)紺及意識(shí)障礙無好轉(zhuǎn)，甚至惡化。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 治療組總有效率為92.1%，高于對(duì)照組的79.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.386，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2 血?dú)夥治?治療前2組PaO2、pH、SaO2、PCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組PaO2、pH、SaO2均有明顯升高，PCO2均有所下降，且治療組較對(duì)照組改變明顯(t=34.620、19.518、17.138、9.312，P<0.05)。見表2。

2.3 肺功能 治療前2組患者FVC、FEV1、PEF25%、PEF50%、PEF75%比較均無明顯差異(P>0.05)；治療7d后治療組的FVC、FEV1、PEF25%、PEF50%、PEF75%

較對(duì)照組明顯升高(t=11.675、12.997、17.656、19.282、22.359，P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^±s)

3 討 論

隨時(shí)全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展，日益嚴(yán)重的全球污染，各大城市霧霾已嚴(yán)重影響了廣大人民的呼吸系統(tǒng)，尤其是本身有呼吸道疾病的患者，目前COPD的病死率不斷攀升，是各種死因中發(fā)病率持續(xù)上升的惟一病種，我國(guó)40歲以上人群COPD總患病率為8.2%，已成為中國(guó)人群第三大致死病因[2]。AECOPD的主要病因是支氣管—肺部感染和呼吸肌疲勞。治療的關(guān)鍵是抗感染、抗炎、解痙、降低氣道反應(yīng)性。

無創(chuàng)正壓通氣治療的機(jī)制如下：(1)吸氣時(shí)相提供一個(gè)較高水平的IPAP來幫助克服肺、胸廓的彈性阻力和呼吸道阻力，減少患者呼吸做功和耗氧量，增加肺泡通氣量，同時(shí)也有助于氣體進(jìn)入不良肺泡，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，促使肺泡內(nèi)氧向血液中彌散，減少無效死腔氣量，改善肺的氧合功能[3，4]；(2)呼氣時(shí)相提供一個(gè)較低水平的EPAP來對(duì)抗PEEPi，增大功能殘氣量，防止細(xì)支氣管塌陷和肺泡的萎陷，使萎陷的肺泡復(fù)張，保持支氣管擴(kuò)張狀態(tài)，使吸入氣體的彌散能力增強(qiáng)，降低呼吸阻力，改善通氣換氣功能，使肺泡內(nèi)的CO2有效排出，有利于呼吸肌休息，使呼吸肌疲勞得到緩解，糾正低氧血癥和CO2潴留，提高呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力和感知力[5]。(3)減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比例失調(diào)，增加呼吸道及肺泡內(nèi)壓，有助于肺泡及間質(zhì)水腫滲液吸收，改善彌散功能。(4)減少回心血量，降低了心臟的負(fù)荷，降低心室跨壁壓，增加心肌供氧，改善心肌氧合，減輕肺水腫，改善心功能[6～8]。

表3 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較±s)

氧氣霧化吸入主要借助于氧氣流作為動(dòng)力將濕化的藥液吹散成霧化微粒滴，從而形成小氣流分子，使藥物直達(dá)病灶，改善局部氣管、支氣管、細(xì)支氣管的痙攣、黏膜水腫炎性病變，到達(dá)病灶的藥物濃度高、安全性可靠、無不良反應(yīng)。有研究證實(shí)：氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入法遠(yuǎn)勝于超聲霧化吸入法[9]。

沙丁胺醇是一種速效及短效β2受體激動(dòng)劑，可快速起到松弛呼吸氣道平滑肌的藥理作用，從而明顯緩解支氣管痙攣，還可顯著減少炎性細(xì)胞因子的合成分泌量，刺激支氣管黏膜組織的上皮細(xì)胞，最終增強(qiáng)肺內(nèi)纖毛的清除能力[10]。鹽酸氨溴索能有效促進(jìn)人體肺組織表面活性物質(zhì)的分泌量，降低支氣管內(nèi)痰液與纖毛之間的黏附性，并激活呼吸道黏膜組織纖毛的生物學(xué)活力，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸氨溴索可提高黏膜組織表面纖毛的運(yùn)動(dòng)頻率，進(jìn)而促進(jìn)呼吸道系統(tǒng)內(nèi)分泌物順利排出，減少分泌物在支氣管的滯留現(xiàn)象，具有排痰，改善呼吸狀況的功能，同時(shí)還可促進(jìn)纖毛上皮組織的再生及恢復(fù)纖毛正常生理功能[11～15]。沙丁胺醇聯(lián)合鹽酸氨溴索氧氣霧化治療可明顯改善痰液的黏稠度，使痰液易于排出，抗菌藥物可充分滲入，故可增強(qiáng)抗生素的藥理作用，進(jìn)而抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，防止肺組織受到炎性物質(zhì)的侵害，減少抗生素等藥物的治療時(shí)間，縮短疾病的恢復(fù)時(shí)間。

本研究結(jié)果表明，無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合沙丁胺醇、鹽酸氨溴索氧氣霧化治療AECOPD較對(duì)照組能更好地改善肺功能，改善CO2的潴留，促進(jìn)痰液的排出，明顯改善患者臨床癥狀。

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430014 湖北省武漢市漢口醫(yī)院呼吸內(nèi)科

姚漢玲，E-mail:yaohanlin2009@126.com

2014-12-01)