章敬玉，施靜，鄧桂勝，羅勇

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臨床研究

老年糖尿病患者合并肺膿瘍30例臨床分析

章敬玉，施靜，鄧桂勝，羅勇

目的 分析老年糖尿病患者合并肺膿瘍的臨床表現(xiàn)及治療療效。方法 選擇糖尿病合并肺膿瘍老年患者30例觀察其臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查，進(jìn)行降糖治療及抗感染治療，觀察臨床療效。結(jié)果 治療6周后患者治愈9例，好轉(zhuǎn)6例，顯效6例，無(wú)效9例，總有效率為70.0%；治療3個(gè)月后，膿腔縮小11例，膿腔閉合10例，無(wú)改善9例，疾病改善率為70.0%。結(jié)論 肺膿瘍合并糖尿病老年患者早期癥狀不明顯，如發(fā)現(xiàn)有發(fā)病傾向則應(yīng)盡早進(jìn)行胸部CT掃描、及早確診，治療應(yīng)結(jié)合胰島素控制血糖和抗生素抵抗肺膿瘍進(jìn)行聯(lián)合治療。

肺膿瘍；糖尿??；治療；體會(huì)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.020

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種人體的代謝性疾病，其主要的發(fā)病原因?yàn)橐认俨荒墚a(chǎn)生足夠的胰島素，或者是因?yàn)槭荏w細(xì)胞不能產(chǎn)生應(yīng)答，從而導(dǎo)致高血糖，在臨床上由這2種原因?qū)е碌母哐堑湫桶Y狀為患者多飲(經(jīng)?？诳?、多食(感覺(jué)饑餓)和多尿(尿頻)。隨著居民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率及患病率逐年遞增，糖尿病合并肺膿瘍也明顯增多，其繼發(fā)肺部感染已成為臨床常見(jiàn)問(wèn)題[1]。糖尿病和肺膿瘍的發(fā)生存在一定的相關(guān)性，糖尿病患者由于受疾病的影響而導(dǎo)致抵抗力低下，人體則容易受到感染，而肺部和外界接觸頻繁，容易引起感染，肺膿瘍的發(fā)生在臨床糖尿病患者中較為多見(jiàn)?，F(xiàn)以糖尿病合并肺膿瘍老年患者30例為研究對(duì)象，分析老年糖尿病患者合并肺膿瘍的治療效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年3月—2013年4月我院檢查并治療的糖尿病合并肺膿瘍老年患者30例，依據(jù)中國(guó)糖尿病防治指南確診[2]：(1)糖尿病癥狀+任意血漿葡萄糖水平≥11. 1 mmol/L；(2)空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；(3)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中2 h血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。其中，男16例，女14例，年齡61～79(69.2±5.4)歲，病程4個(gè)月～19年；1型糖尿病6例，2型糖尿病24例。均合并肺膿瘍，其中右肺下葉8例， 右肺中葉4例，右肺上葉4例，左肺上葉9例，左肺中葉3例，左肺下葉2例。所有患者及家屬均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)納入本研究。

1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽27例(90.0%)，發(fā)熱25例(83.3%)，咯膿臭痰21例(70.0%)，咯血12例(40.0%)，胸痛18例(60.0%)，除以上癥狀外，患者還伴有食欲欠佳、疲憊、無(wú)力和精神萎靡等癥狀。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查： 患者均采集外周靜脈血，離心分離出上層血清，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)Coulter LH750 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及其配套試劑檢測(cè)。檢測(cè)方法和步驟均嚴(yán)格按照相關(guān)儀器和試劑說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3.2 影像學(xué)檢查： 檢查前禁食6 h，并于檢查前2 h口服2%～3%泛影葡胺注射液800～1 000 ml，進(jìn)行螺旋CT檢查。采用Brilliancei CT SP 64螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，間隔10 mm、層厚10 mm，部分患者可加掃5 mm薄層。掃描范圍依據(jù)患者發(fā)病情況而定。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞檢查正常，咳嗽等癥狀消失，CT檢查膿腔閉合病灶吸收；好轉(zhuǎn)：體溫基本正常，白細(xì)胞檢查基本正常，咳嗽等癥狀基本消失，CT檢查老年患者膿腔基本閉合病灶吸收；顯效：患者體溫基本正常，白細(xì)胞檢查趨于正常，咳嗽等癥狀有所緩解，CT檢查膿腔縮??；無(wú)效：體溫偏高或不穩(wěn)定，白細(xì)胞檢查偏高，咳嗽等癥狀未見(jiàn)緩解，CT檢查膿腔無(wú)縮小或擴(kuò)大病灶無(wú)吸收?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率+顯效率。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 治療首先以降糖為主，合理膳食，控制糖的攝入，應(yīng)用胰島素，使血糖降低到合理范圍內(nèi)，在老年患者身體各項(xiàng)指標(biāo)正常的情況下應(yīng)盡量將血糖控制在6.7～11.1 mmol/L。同時(shí)，在確定肺膿瘍的感染源之前，臨床經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素進(jìn)行治療，之后留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，篩選致病菌，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，確定有效抗生素種類，抗生素治療方案為2種敏感抗菌藥聯(lián)用，再加服甲硝唑以進(jìn)行抗厭氧菌治療。用藥療程為6周，治療6周后如果膿腔不閉合則將其轉(zhuǎn)至外科進(jìn)行手術(shù)治療?；颊咧委熀?，治愈9例，好轉(zhuǎn)6例，顯效6例，無(wú)效9例，總有效率70.0%。患者治療3個(gè)月后，經(jīng)胸部CT掃描，出現(xiàn)膿腔縮小11例，膿腔閉合10例，無(wú)改善9例，疾病改善率為70.0%。

2 討 論

糖尿病的并發(fā)癥較多，其中糖尿病合并感染的發(fā)生率高達(dá)32.7%～90.5%，以肺部感染為主，占糖尿病合并感染的45%[3～5]。一般來(lái)說(shuō)，單純肺膿瘍的老年患者臨床表現(xiàn)單一，更容易確診。但是糖尿病患者發(fā)生感染時(shí)癥狀不典型，臨床表現(xiàn)較輕，與實(shí)際病情不符，易導(dǎo)致誤診及漏診[6～8]。本組老年患者亦然。由此說(shuō)明糖尿病合并肺膿瘍老年患者如果表現(xiàn)出咳嗽、發(fā)熱、咯膿臭痰、咯血或者胸痛的任一癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行肺部的CT影像檢查和痰細(xì)菌培養(yǎng)，以免耽誤病情，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)[9～11]。

老年患者由于糖尿病的影響導(dǎo)致機(jī)體代謝功能紊亂，再加上肺膿瘍的影響，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，抵抗力大幅降低，同時(shí)也給治療上帶來(lái)困難[12]。本結(jié)果提示糖尿病合并肺膿瘍老年患者的治療總有效率低，可能是由于患者抵抗力下降所致。

由于糖尿病合并肺膿瘍的復(fù)雜性與嚴(yán)重性，治療前應(yīng)對(duì)其全身狀況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括其他合并癥、并發(fā)癥、機(jī)體功能狀態(tài)、治療用藥情況等，以便充分掌握全身狀況，采取綜合治療措施[13]。老年患者治療應(yīng)以控制血糖和抗感染聯(lián)合治療，控制老年患者的血糖至關(guān)重要，我們認(rèn)為肺膿瘍的發(fā)生是由于糖尿病的影響而產(chǎn)生的機(jī)體抵抗力下降而導(dǎo)致的，如不能控制血糖濃度，其糖尿病繼續(xù)發(fā)展，將使得老年患者的身體進(jìn)一步惡化，更易引起感染，而最終導(dǎo)致肺膿瘍治而復(fù)發(fā)，久難根治。對(duì)于一般情況比較差的老年患者，全身支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂，保證每日足夠的熱量[14，15]。肺膿瘍老年患者進(jìn)行抗生素治療時(shí)，用藥的選擇很關(guān)鍵，首先宜留取痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，篩選致病菌，同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，確定有效的抗生素種類。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果表明革蘭陰性菌是較常見(jiàn)的致病菌，在抗生素治療方案的選擇上，以2種敏感的抗菌藥聯(lián)用，如使用第2代頭孢菌素或3代頭孢菌素，再加服甲硝唑以進(jìn)行抗厭氧菌治療。老年患者用藥后還應(yīng)格外注意藥物的影響和病原菌的突變，及時(shí)調(diào)整藥物。在抗感染的同時(shí)，還要積極采取促進(jìn)排痰，糾正低氧血癥，防止誤吸，加強(qiáng)支持，積極心理干預(yù)與健康教育等綜合治療措施[16]。肺膿瘍和糖尿病2種疾病的矛盾和相互影響要求科學(xué)合理飲食，既能提供肺膿瘍治療所需熱量、蛋白質(zhì)和維生素，又不引起血糖增高，遵循總熱量及蛋白質(zhì)比單純糖尿病略高的原則[17～19]。因此，老年患者的飲食方面也應(yīng)制定合理的方案，保證治療順利進(jìn)行。

總之，糖尿病合并肺膿瘍老年患者早期癥狀不明顯，如發(fā)現(xiàn)有發(fā)病傾向則應(yīng)盡早進(jìn)行胸部CT掃描，及早確診，治療應(yīng)結(jié)合胰島素控制血糖和抗生素抵抗肺膿瘍，出院后還需定期檢查，以防肺膿瘍的復(fù)發(fā)，密切監(jiān)視血糖變化，提高生活質(zhì)量。

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202150 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院呼吸科

羅勇，E-mail:drluoyong@sina.com

2014-12-26)