王煥云 馬秀紅 董慧

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000)

腫瘤病人化療期間拒絕留置PICC的原因及護理干預(yù)對策*

王煥云 馬秀紅 董慧

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東泰安271000)

目的探討分析腫瘤病人在化療期間拒絕留置PICC的原因，并提出相應(yīng)的護理干預(yù)對策。方法綜合腫瘤化療病人常提出的問題設(shè)計調(diào)查問卷，采用現(xiàn)場發(fā)放問卷的方法，向病人解釋說明發(fā)放問卷的目的以及填寫方法，有填寫能力的病人由本人填寫，無填寫能力的病人由發(fā)放者填寫。發(fā)放問卷65份，收回65份，回收率100％，其中有效問卷65份，有效率100％。結(jié)果患者拒絕使用PICC進行靜脈輸液的主要原因有:出院帶管維護困難主要包括定期回指定醫(yī)院換藥不方便54例(83.1％);置管及護理產(chǎn)生較高費用46例(70.8％);置管后活動不便45例(69.2％);置管操作中并發(fā)癥多26例(40.0％);置管過多擔心20例(30.8％);影響美觀15例(23.1％)。結(jié)論腫瘤病人化療期間拒絕留置PICC的原因有多種，出院帶管維護困難為主要原因，進而實施干預(yù)讓病人更加了解PICC，提高置管率，提高化療病人的生活質(zhì)量，讓更多患者受益。

化療病人;拒絕PICC;護理干預(yù)

由于腫瘤病人的治療周期長，期間需要反復(fù)輸注化療藥物及高濃度營養(yǎng)物質(zhì)(如脂肪乳，鉀鹽等)，若反復(fù)經(jīng)外周靜脈穿刺輸注會不可避免的造成患者的痛苦及血管的損傷，引起不同程度的靜脈炎，甚至藥液外滲造成周圍皮下組織水腫、壞死。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted centralcatheter，PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，該技術(shù)為腫瘤病人提供了一種無痛性治療途徑，具有保留時間長，刺激小，操作安全等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于長期輸液患者及腫瘤化療患者［1］，對保證患者完成化療計劃起到了積極作用。但仍有部分化療期間病人拒絕留置PICC，自愿選擇外周淺靜脈置管。為更好了解腫瘤病人拒絕置管的原因，現(xiàn)對泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科65名拒絕使用PICC的病人進行原因分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院腫瘤科2014年6月至2015年6月65例拒絕PICC置管的化療病人。其中，男38例，女27例;年齡30-65歲;食道癌25例，肺癌9例，肝癌13例，胃癌14例，卵巢癌4例;文化程度:大專及以上學(xué)歷12例，高中及中專學(xué)歷15例，初中及小學(xué)學(xué)歷32例，小學(xué)以下學(xué)歷6例;月收入0-3000元不等。本組患者均具有完整的認知能力和行為能力。

1.2 研究方法

收集患者一般資料，制定調(diào)查問卷(見表1)，問卷內(nèi)容包括:患者對PICC技術(shù)的知曉程度、患者對PICC置管費用的擔心、患者對出院后管路維護的顧慮、患者對今后影響日?；顒拥膿?、患者對PICC置管并發(fā)癥的擔心以及PICC置管對美觀的不良影響等。使用問卷記錄拒絕使用PICC的原因(單個或多個)，對問卷結(jié)果進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 病人對PICC技術(shù)知曉率

病人對PICC知曉率

2.2 患者拒絕PICC置管的數(shù)據(jù)統(tǒng)計

患者拒絕使用PICC導(dǎo)管，進行靜脈輸液的主要原因:出院帶管維護困難主要包括定期回指定醫(yī)院換藥不方便54例(83.1％);置管及護理產(chǎn)生的費用較高46例(70.8％);置管后活動不便45例(69.2％);置管操作中并發(fā)癥多26例(40.0％);對于置管過多擔心20例(30.8％);擔心影響美觀15例(23.1％)。

3 原因分析

3.1 經(jīng)濟因素

多數(shù)病人來自農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，患病后收入幾乎為零，而PICC置管與普通靜脈留置針(單次穿刺)相比較，費用過高，病人一時接受不了，且PICC置管后需定期維護換藥，換藥費用及來回車程費無形增加了患者的經(jīng)濟負擔。

3.2 醫(yī)護因素

大多數(shù)縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院PICC技術(shù)尚未成熟，因此患者定期換藥必須返回置管醫(yī)院，大大增加了出院帶管維護的難度。

3.3 認知因素

多數(shù)患者及家屬對PICC認識程度不深，他們擔心PICC置管會限制其肢體活動，影響生活質(zhì)量，不能分擔家務(wù)，缺乏生活自信。除此之外，患者對出院后自我維護的知識不了解，不知曉，導(dǎo)致帶管維護困難。

3.4 心理因素

因PICC導(dǎo)管留置時間長，又是有創(chuàng)操作，存在感染、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥風險，部分患者存在排斥或恐懼心理，擔心置管操作風險大、并發(fā)癥多，護理麻煩等問題，并有對疼痛過于敏感的患者誤以為，置管后導(dǎo)管留置于血管腔內(nèi)會引起持續(xù)性疼痛，還有患者聽說過穿刺失敗的案例后不敢嘗試，除此之外，對于一些比較注意形象的患者，擔心影響美觀，影響人際交往而拒絕置管。

4 護理干預(yù)對策

4.1 提高病人知曉率，加強護士專業(yè)培訓(xùn)

醫(yī)院可印制相關(guān)健康教育手冊，通過召開醫(yī)患溝通會、書寫板報、發(fā)放宣傳單等形式，讓病人了解PICC，提高病人對PICC的認識，由負責穿刺的護士解答病人的相關(guān)疑問，排除其顧慮，從而提高病人的置管依從性，除此之外還可請已置管的病人講解穿刺時和帶管后的感受。

4.2 加強資金扶持，進行費用評估

鼓勵患者積極參與合作醫(yī)療及醫(yī)保政策，告知患者費用報銷的流程及相關(guān)知識，做好患者家屬的思想工作，加大家庭支持，增強患者治病信心。提高護士穿刺成功率減少病人對失敗后承擔導(dǎo)管費用的顧慮，同時與患者一起分析整個化療期間置管所用的大概費用以及使用外周淺靜脈留置針所用的費用，并進行對比。

4.3 提供專業(yè)維護，加強維護健康宣教

PICC置管后的并發(fā)癥經(jīng)常導(dǎo)致非計劃性拔管，減少導(dǎo)管有效使用的時間，正確的維護可以保證PICC在體內(nèi)留置及有效使用的時間長度，大多數(shù)病人化療期間帶管回家，因此，正確的管道維護是成功留置PICC一個重要的環(huán)節(jié)。

4.3.1 在管道維護中，護士應(yīng)嚴格無菌操作，注意患者的主訴、導(dǎo)管的使用及穿刺處皮膚的情況等，及時處理不良反應(yīng)，避免脫管、感染、堵管等并發(fā)癥的發(fā)生.并交代院外帶管維護注意事項:(1)治療間歇期間應(yīng)每5～7天對PICC管進行沖管、換藥等維護一次。(2)注意觀察穿刺點周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲液等情況，如有異常應(yīng)及時聯(lián)系護士或回到醫(yī)院處理。(3)置管肢體限重3 kg以內(nèi)的重物及做引體向上托啞鈴等鍛煉。(4)平時衣袖不可過緊，穿衣時先穿置管側(cè)肢體.脫衣時先脫健康一側(cè)肢體。(5)保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，敷料如出現(xiàn)污染、潮濕、卷邊、脫落應(yīng)及時回醫(yī)院處理。(6)導(dǎo)管如出現(xiàn)漏水、脫出、打折應(yīng)及時尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助。(7)PICC不能用于CT或核磁共振等檢查及使用高壓注射器注入造影劑，防止因靜脈高壓導(dǎo)致PICC管斷裂［2］。

4.3.2 指導(dǎo)患者簡單的維護知識針對維護不方便可從以下三方面進行。(1)住院期間的維護我院多數(shù)患者是鎮(zhèn)鄉(xiāng)病人，他們的主要顧慮是自己在家應(yīng)當怎樣維護。因此住院期間，責任護士要加強對患者及陪護人員的指導(dǎo)，將PICC的觀察、維護、使用方法及注意事項進行反復(fù)的講解和演示，出院前詳細告知患者及家屬導(dǎo)管的類型、型號、外露長度等詳細信息，有計劃地檢查其陪護對導(dǎo)管維護知識的掌握情況，進行必要的強化，使其能正確演示，并發(fā)放P1CC維護手冊，加強電話回訪。(2)建立PICC維護網(wǎng)點醫(yī)院應(yīng)積極建立PICC維護網(wǎng)點，并對縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的護士進行專業(yè)培訓(xùn)，病人只要帶著PICC維護手冊就可在所覆蓋的聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)內(nèi)咨詢，并有專門的專業(yè)護理人員進行維護，切實解除患者因交通、時間等方面的原因使每周1次的導(dǎo)管維護成為困擾患者的主要問題。(3)開展社區(qū)PICC延伸護理工作建立健康檔案，成立PICC導(dǎo)管護理質(zhì)控小組，分析社區(qū)PICC導(dǎo)管維護存在的問題與策略，制定規(guī)范的操作流程，做到大病去醫(yī)院，小病到社區(qū)。

4.4 進行日常生活指導(dǎo)及自我觀察

4.4.16 9.2％的患者擔心導(dǎo)管對日常生活產(chǎn)生影響在置管前、后護士應(yīng)詳細指導(dǎo)及宣教，告知患者可以做一般家務(wù)，如洗菜、煮飯、掃地等日常活動;手臂可以做適當?shù)倪\動:如彎曲、伸展，避免過度用力;注意衣服袖口不宜過緊;指導(dǎo)患者應(yīng)保持局部的清潔干燥，可進行淋浴，淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上、下邊用膠布貼緊固定，淋浴后再檢查貼膜下有無進水即可，如有潮濕及時處理，不要擅自將敷料撕下，但避免盆浴或泡浴。

4.4.2 指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察若穿刺點紅、腫、熱、痛，腋窩不適;敷料潮濕、松脫;手臂紅腫，臂圍與置管前相比＞2cm;導(dǎo)管內(nèi)回血;導(dǎo)管漏水、脫出、打折，斷裂;不明原因發(fā)熱時，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

4.5 做好病人心理護理與人文關(guān)懷

人文關(guān)懷要求護士給予患者足夠的尊重和同情，盡量滿足其生理、心理及社會方面的需求［3］。因此，我們在開展這項工作時，要重視患者的心理反應(yīng)，為他們提供溫馨的住院環(huán)境和人性化服務(wù)，使患者能夠得到全面的關(guān)愛。大部分患者的焦慮來自穿刺前的心理準備不足，穿刺時的疼痛以及穿刺后維護的顧慮。置管心理護理能達到患者身心平衡的目的。PICC置管雖然損傷較小，但對腫瘤患者在心理和身體上是—個較大的應(yīng)激源。心理上的焦慮恐懼和生理上的創(chuàng)傷直接影響患者的心理活動，造成身心不適，甚至導(dǎo)致強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，干擾置管術(shù)的順利進展。醫(yī)務(wù)人員要尊重、關(guān)心置管患者，醫(yī)護人員首先要加強與患者的溝通，設(shè)身處地為患者著想，盡力幫助其解決各種困難。

4.6 對于擔心美觀的患者進行指導(dǎo)

對擔心影響美觀的患者，在外出活動時，可在置管處套上喜愛的彈力套袖，起到裝飾及固定的作用。

5 討論

PICC置管可有效避免化療藥物外滲，減輕藥物對血管的損傷，成為化療藥物輸注的最佳途徑，在提高化療病人生活質(zhì)量以及治療效果上都有著積極的影響。但病人對PICC知識的缺乏以及其他因素的影響降低了置管依從性。本文通過分析腫瘤病人化療期間拒絕留置PICC的原因可總結(jié)出相應(yīng)的護理干預(yù)對策供護理人員參考，以便護理人員通過各種干預(yù)措施，如全面的健康教育、合理的生活指導(dǎo)等，來有效增加病人對PICC置管的了解以及置管的依從性，為病人提供最優(yōu)化的治療方案，提高病人生活質(zhì)量。

這種新型導(dǎo)管作為一種極為重要的輸液途徑和方式，減少了病人反復(fù)穿刺的痛苦，緩解了藥物帶來的不良刺激，增加了舒適度，顯著提高了患者的生存質(zhì)量。病人對PICC置管的不了解以及其他的原因?qū)е轮霉苈实拖?，但通過對病人的干預(yù)，可使病人更加了解PICC置管，提高患者置管依從性。

［1］張金桃，劉翠榮，黃曉艷.PICC維護技能的重點環(huán)節(jié)管理措施［J］.當代醫(yī)學(xué)，2010，31(16):2136.

［2］徐慧琴，葉彩仙.社區(qū)護理社區(qū)康復(fù)患者PC導(dǎo)管維護的后續(xù)護理［J］.護理與康復(fù)，2013，12(11):1088-1089.

［3］姜紅菊.PICC置管患者的心理護理與人文關(guān)懷［J］.中外健康文摘，2012，33:12-13.

［4］王倩.PICC日常維護手冊的應(yīng)用［J］.健康必讀(中旬刊)，2013，9:51.

［5］田春英，唐紅蘭，周旋.腫瘤患者拒絕PICC置管的原因分析與護理對策［J］.護理實踐與研究，2012，09(19):121-122.

［6］黃芬，周靜然，章蕓，等.劉舒婷血液內(nèi)科化療患者拒絕使用PICC的原因及對策［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2013，4:402.

［7］唐紅蘭，臧德華，張緒紅.心理干預(yù)對老年腫瘤患者PICC置管依從性的影響［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(26):59-60.

［8］曹曉欣，侯香傳，關(guān)偉麗，等.腫瘤化療患者PICC置管的并發(fā)癥原因分析及護理對策［J］.護士進修雜志，2014，2:162-163.

［9］張藝，王翊，姜秀文，等.1101例腫瘤患者行PICC置管前評估與預(yù)防并發(fā)癥的護理［J］.中華護理雜志，2010，(45)12: 1140-1141.

During chemotherapy in patients with tumor refused to indwelling picc the causes and the nursing intervention measures

WANG Huan-yun MA Xiu-hong DONG Hui
(Affiliated Hospital of Taishan Medical College，Taian 271000，China)

Objective:to explore the analysis of cancer patients during chemotherapy reject indwelling PICC reasons，and put forward corresponding nursing intervention measures.Methods:comprehensive cancer chemotherapy patients often questions designed questionnaire，a questionnaire was adopted，timely recovery of the method of questionnaire，the patient explanation questionnaire and fill in the method，the purpose of the patients with the ability to fill out I，have no ability to fill out the patients filled in by the issuer.A questionnaire of 65 points，back 65 points，effective rate was 100％.Results: Patients with PICC refused to use of intravenous infusion of the main reasons are:with discharge pipe maintenance difficulties mainly includes regularly back to the designated hospital treatment is not convenient to 54 cases(83.1％)，higher nursing and the cost of 46 cases(70.8％)，mobility 45 cases(69.2％)after catheter insertion operation complications in 26 cases(40.0％);For catheter worry too much about 20 cases(30.8％):affect beautiful 15 cases(23.1％).Conclusion:by analyzing the reasons for the patient to intervene so as to make patients know more about usm，increase the rate of catheter，improve chemotherapy patients＇quality of life，let more patients benefit.

chemotherapy patients;refused to PICC catheter;nursing intervention

R473

A

1004-7115(2015)10-1146-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.022

王煥云(1977—)，女，山東泰安人，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。

2015-7-8)