袁 浩 姜 明

(北大醫(yī)療信息技術(shù)有限公司 北京 100008)

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基于臨床數(shù)據(jù)中心的循證知識(shí)管理模式分析

袁 浩 姜 明

(北大醫(yī)療信息技術(shù)有限公司 北京 100008)

簡(jiǎn)要介紹知識(shí)定義、分類及知識(shí)管理的概念，分析臨床數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)構(gòu)成及臨床知識(shí)構(gòu)成,結(jié)合目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療信息化現(xiàn)狀，闡述臨床知識(shí)管理及循證實(shí)現(xiàn)的機(jī)制，總結(jié)臨床知識(shí)管理實(shí)現(xiàn)可能存在的阻礙。

臨床數(shù)據(jù)中心; 循證; 知識(shí)管理

1 引言

醫(yī)療行業(yè)是知識(shí)密集型行業(yè)，醫(yī)生在對(duì)病人進(jìn)行診斷和治療過(guò)程中，需要跨學(xué)科的行業(yè)知識(shí)。醫(yī)生知識(shí)的局限以及不能準(zhǔn)確運(yùn)用知識(shí)，將直接導(dǎo)致誤診或者不適當(dāng)治療。因此，知識(shí)的有效運(yùn)用是行業(yè)發(fā)展、確保病人安全的關(guān)鍵條件。知識(shí)運(yùn)用包括知識(shí)的存儲(chǔ)、查詢、使用、更新，新知識(shí)的采集、歸納、審核等。臨床醫(yī)療知識(shí)應(yīng)用于臨床醫(yī)療過(guò)程，產(chǎn)生臨床數(shù)據(jù)，同時(shí)又從臨床數(shù)據(jù)中總結(jié)、歸納出新的知識(shí)，指導(dǎo)臨床醫(yī)療行為。

臨床數(shù)據(jù)中心(Clinical Data Repository,CDR)是電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)組件，是指醫(yī)務(wù)人員使用的病人臨床診療信息實(shí)時(shí)處理數(shù)據(jù)庫(kù)。CDR中存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)類型包括：病人人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息，病人入出轉(zhuǎn)及門診記錄，臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)申請(qǐng)及結(jié)果報(bào)告，病人用藥信息，放射科檢查申請(qǐng)、結(jié)果報(bào)告以及影像文件，病理檢驗(yàn)申請(qǐng)以及結(jié)果報(bào)告，疾病診斷記錄，出院小結(jié)以及病程記錄[1]。由此可見(jiàn)CDR是臨床知識(shí)應(yīng)用的結(jié)果，同時(shí)也是新知識(shí)的載體?；谘C原則，如何從CDR中挖掘、采集出新的行業(yè)知識(shí)，是CDR進(jìn)一步發(fā)展、擴(kuò)大應(yīng)用范圍的核心課題，同時(shí)對(duì)醫(yī)療信息化持續(xù)發(fā)展影響重大。

在醫(yī)療行業(yè)，隨著信息集成、共享以及集成平臺(tái)建設(shè)需求的擴(kuò)大，基于單個(gè)醫(yī)院構(gòu)建全院級(jí)CDR，以及基于區(qū)域醫(yī)院聯(lián)合體構(gòu)建區(qū)域CDR的醫(yī)療信息化趨勢(shì)越來(lái)越顯著。CDR的建設(shè)，基于統(tǒng)一的數(shù)據(jù)格式、數(shù)據(jù)詞典以及業(yè)務(wù)模型，匯集了分散于業(yè)務(wù)科室以及不同廠家、不同技術(shù)平臺(tái)、不同數(shù)據(jù)規(guī)格的業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)，為醫(yī)院進(jìn)行科研分析、學(xué)術(shù)研究以及個(gè)體疾病發(fā)展研究提供了基礎(chǔ)保障并提高了工作效率。本文在知識(shí)管理方法論的指導(dǎo)下，整理分析臨床醫(yī)療知識(shí)內(nèi)容及分類，結(jié)合CDR中的臨床數(shù)據(jù)構(gòu)成，總結(jié)歸納基于CDR的知識(shí)管理模式，研究分析知識(shí)管理實(shí)施、應(yīng)用方式，為CDR發(fā)展及推廣應(yīng)用提供解決方案。

2 知識(shí)及知識(shí)管理

2.1 知識(shí)定義

介紹知識(shí)管理的科學(xué)定義以及基本的應(yīng)用理論。

知識(shí)是人類基于現(xiàn)實(shí)生活及工作創(chuàng)造、總結(jié)形成的規(guī)則、規(guī)范、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是對(duì)現(xiàn)實(shí)生活的認(rèn)知，能夠用于指導(dǎo)未來(lái)生活和工作。信息化工作還經(jīng)常接觸到數(shù)據(jù)和信息的概念，數(shù)據(jù)是一系列關(guān)于事件的離散的客觀事實(shí),數(shù)據(jù)是最原始的記錄，包括文本、數(shù)字、圖像等形式，未被加工解釋，也沒(méi)有回答特定的問(wèn)題;信息是指具有業(yè)務(wù)意義的數(shù)字、文本、圖像形式的數(shù)據(jù)，包含某種因果關(guān)系的理解[2]。數(shù)據(jù)、信息和知識(shí)是對(duì)現(xiàn)實(shí)生活描述中處于不同層級(jí)的描述結(jié)果，數(shù)據(jù)、信息和知識(shí)3者之間的關(guān)系，見(jiàn)圖1。

圖1 數(shù)據(jù)、信息、知識(shí)3者關(guān)系[3]

以醫(yī)療場(chǎng)景中的體溫記錄為例，說(shuō)明數(shù)據(jù)、信息、知識(shí)3者之間的區(qū)別，見(jiàn)表1。

表1 數(shù)據(jù)、信息、知識(shí)3者區(qū)別

2.2 知識(shí)分類

根據(jù)聯(lián)合國(guó)經(jīng)濟(jì)與發(fā)展組織《以知識(shí)為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)》一書的劃分，知識(shí)有4種類型[4]：(1)知道是什么(Know-what)——描述現(xiàn)實(shí)的知識(shí)。(2)知道為什么(Know-why)——描述自然原理以及邏輯關(guān)系的知識(shí)。(3)知道怎么做(Know-how)——描述解決問(wèn)題的技能知識(shí)。(4)知道誰(shuí)有知識(shí)(Know-who)——描述擁有自己所需要知識(shí)的干系人。根據(jù)知識(shí)可采集、可記錄的難易程度，知識(shí)可分為顯性知識(shí)和隱性知識(shí)。知識(shí)采集、存儲(chǔ)和知識(shí)應(yīng)用方式存在顯著差異，因此該知識(shí)分類對(duì)于知識(shí)管理非常重要。顯性知識(shí)是指可以通過(guò)語(yǔ)言方式描述和記錄的知識(shí)，包括事務(wù)概念定義、事務(wù)處理邏輯規(guī)則、事務(wù)處理標(biāo)準(zhǔn)流程以及其他能夠用文字記錄并傳遞的知識(shí)內(nèi)容。隱性知識(shí)，一般指經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期積累的經(jīng)驗(yàn)，不能用語(yǔ)言、文字進(jìn)行清晰、明確界定，只能通過(guò)過(guò)程演示、動(dòng)作訓(xùn)練來(lái)領(lǐng)會(huì)、理解的知識(shí)內(nèi)容。

2.3 知識(shí)管理[3]

知識(shí)管理是指知識(shí)的采集、存儲(chǔ)、檢索、應(yīng)用和創(chuàng)建，以及組織機(jī)構(gòu)對(duì)于知識(shí)正確性的審核。在日常工作中存在多種多樣的知識(shí)，根據(jù)不同目的，需要管理不同種類的知識(shí)。一般需要管理的知識(shí)包括以下幾方面：(1)解決某個(gè)工作難題的方案，諸如復(fù)雜手術(shù)的操作程序以及注意事項(xiàng)。(2)解決問(wèn)題的歷史案例，諸如典型病例。(3)典型問(wèn)題處理的人選推薦等。依據(jù)知識(shí)管理的定義，按照知識(shí)生命周期來(lái)劃分，知識(shí)管理活動(dòng)包括以下方面：(1)獲取知識(shí)——獲取的方式有學(xué)習(xí)已有知識(shí)，創(chuàng)造新知識(shí)、識(shí)別或發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存知識(shí)。(2)分析知識(shí)——評(píng)估知識(shí)的價(jià)值，驗(yàn)證知識(shí)的正確性。(3)存儲(chǔ)知識(shí)——記錄知識(shí)，基于明確的組織知識(shí)，提供方式展示知識(shí)并維護(hù)知識(shí)的更新。(4)應(yīng)用知識(shí)——根據(jù)現(xiàn)實(shí)生活的需求，查詢知識(shí)、應(yīng)用知識(shí)以及共享知識(shí)。知識(shí)管理生命周期中的這些活動(dòng)不是孤立存在的，而是一個(gè)持續(xù)、螺旋上升的過(guò)程。知識(shí)根據(jù)現(xiàn)實(shí)社會(huì)的發(fā)展在不斷學(xué)習(xí)、更新、持續(xù)發(fā)展。知識(shí)管理循環(huán)，見(jiàn)圖2。

圖2 知識(shí)管理循環(huán)

3 CDR數(shù)據(jù)構(gòu)成及臨床知識(shí)分析

3.1 CDR數(shù)據(jù)構(gòu)成

基于CDR系統(tǒng)定義以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，CDR數(shù)據(jù)由臨床診療數(shù)據(jù)、臨床文檔以及醫(yī)療影像文件3部分組成，3類數(shù)據(jù)以患者為中心，以就診關(guān)聯(lián)進(jìn)行數(shù)據(jù)組織管理。3類數(shù)據(jù)構(gòu)成以及業(yè)務(wù)系統(tǒng)關(guān)系，見(jiàn)圖3。

圖3 CDR數(shù)據(jù)構(gòu)成

臨床診療數(shù)據(jù)一般包括以下數(shù)據(jù)內(nèi)容：(1)患者信息數(shù)據(jù)——患者基本信息以及其他相關(guān)的信息，包括過(guò)敏/不良反應(yīng)信息、危急值信息、患者相關(guān)警示信息、患者醫(yī)保信息以及患者歷次就診信息。(2)一般診療信息數(shù)據(jù)——患者一次就診相關(guān)的臨床治療信息，包括診斷信息、用藥醫(yī)囑/處方以及用藥記錄、治療處置醫(yī)囑及執(zhí)行記錄、入出科管理信息以及會(huì)診信息。(3)檢查信息數(shù)據(jù)——患者一次就診相關(guān)的醫(yī)技科室檢查申請(qǐng)及結(jié)果信息，包括檢查醫(yī)囑、檢查申請(qǐng)單以及檢查結(jié)果信息。(4)檢驗(yàn)信息數(shù)據(jù)——患者一次就診相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)申請(qǐng)及結(jié)果信息，包括檢驗(yàn)醫(yī)囑、檢驗(yàn)申請(qǐng)單以及檢驗(yàn)結(jié)果信息。(5)手術(shù)信息數(shù)據(jù)——患者一次手術(shù)的信息記錄，包括手術(shù)醫(yī)囑、手術(shù)申請(qǐng)單、手術(shù)信息、手術(shù)操作記錄、手術(shù)參與人信息、麻醉記錄、麻醉事件、用血申請(qǐng)單、取血記錄。(6)護(hù)理信息數(shù)據(jù)——患者一次就診的護(hù)理記錄信息，包括護(hù)理醫(yī)囑、體格檢查記錄、護(hù)理操作記錄。臨床文檔是指在臨床診療過(guò)程中形成的、紙質(zhì)文檔的電子化存儲(chǔ)，一般以文檔形式整體存儲(chǔ)、整體使用。通常包括病歷文書、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、知情同意書、護(hù)理文書、手術(shù)室文書。醫(yī)療影像文件一般包括以下內(nèi)容：(1)放射科影像，如CT、核磁共振、X線。(2)口腔科影像，如口腔X線、口腔CT。(3)核醫(yī)學(xué)影像，如ECT、PETCT、骨密度X線；(4)其他影像，如內(nèi)窺鏡影像、眼科影像、超聲影像、手術(shù)DSA、病理切片、電生理圖形。

3.2 臨床知識(shí)構(gòu)成分析

醫(yī)療行業(yè)所包含的知識(shí)種類密集，涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、生物、生物工程學(xué)、化學(xué)等多門類，另外還涉及實(shí)驗(yàn)室管理、工作流程管理等知識(shí)。本文只針對(duì)醫(yī)生臨床知識(shí)，基于臨床治療過(guò)程中的診斷、醫(yī)囑開(kāi)立、醫(yī)囑執(zhí)行、治療預(yù)后4個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行整理和分析。(1)診斷。該環(huán)節(jié)需要的業(yè)務(wù)知識(shí)包括疾病相關(guān)的體征、疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢查檢驗(yàn)指標(biāo)意義、患者社會(huì)屬性以及發(fā)展趨勢(shì)，需要的技能知識(shí)包括疾病體征感知、檢查影像閱片、患者溝通交流。(2)醫(yī)囑開(kāi)立。該環(huán)節(jié)需要的業(yè)務(wù)知識(shí)包括疾病治療規(guī)范及治療方案、藥品使用及禁忌知識(shí)、各種臨床處置的效果及負(fù)作用、患者過(guò)敏/不良反應(yīng)、患者社會(huì)屬性對(duì)臨床處置的影響。(3)醫(yī)囑執(zhí)行。該環(huán)節(jié)需要的業(yè)務(wù)知識(shí)包括不良反應(yīng)知識(shí)以及對(duì)策方案、手術(shù)流程及疾病知識(shí)、醫(yī)療處置流程以及規(guī)定，需要的技能知識(shí)包括不良反應(yīng)處置、臨床處置、手術(shù)處置。(4)治療預(yù)后。該環(huán)節(jié)需要的業(yè)務(wù)知識(shí)包括疾病發(fā)展趨勢(shì)、疾病預(yù)防規(guī)范/指南、患者生活指導(dǎo)、疾病自我保護(hù)建議。

基于以上臨床知識(shí)構(gòu)成分析，其中業(yè)務(wù)知識(shí)大都屬于顯性知識(shí)范疇，業(yè)務(wù)知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，產(chǎn)生的信息數(shù)據(jù)存儲(chǔ)到CDR里；同時(shí)，業(yè)務(wù)知識(shí)根據(jù)CDR數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證和更新。臨床知識(shí)中的技能知識(shí)大都屬于隱性知識(shí)，需要長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累和學(xué)習(xí)、訓(xùn)練。隱性知識(shí)及其應(yīng)用結(jié)果很難用數(shù)據(jù)描述，把結(jié)果數(shù)據(jù)存儲(chǔ)到CDR系統(tǒng)中。

4 臨床知識(shí)管理及循證實(shí)現(xiàn)

4.1 臨床知識(shí)管理循環(huán)

基于上文分析，本文著重針對(duì)顯性臨床知識(shí)的管理及循證實(shí)現(xiàn)進(jìn)行分析，引入并介紹相應(yīng)的實(shí)現(xiàn)方法論。下文遵照知識(shí)管理循環(huán)，針對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)現(xiàn)以及實(shí)現(xiàn)方法論進(jìn)行介紹說(shuō)明。臨床知識(shí)管理循環(huán)，見(jiàn)圖4。

圖4 臨床知識(shí)管理循環(huán)

4.2 臨床知識(shí)獲取

臨床知識(shí)獲取分為兩部分：一是已有記錄的知識(shí)；二是新知識(shí)的識(shí)別和創(chuàng)造。針對(duì)這兩部分知識(shí)，其實(shí)現(xiàn)方式以及方法論，見(jiàn)表2。

表2 臨床知識(shí)的獲取方式

4.3 臨床知識(shí)審核

在知識(shí)獲取階段形成的知識(shí)，由醫(yī)院專門委員會(huì)進(jìn)行正確性驗(yàn)證以及價(jià)值評(píng)估，評(píng)估通過(guò)后在醫(yī)院內(nèi)或者行業(yè)協(xié)會(huì)內(nèi)推廣使用。為確保臨床醫(yī)療質(zhì)量以及病人安全，在知識(shí)大規(guī)模應(yīng)用前，都必須得到機(jī)構(gòu)或者行業(yè)專業(yè)委員會(huì)的審核驗(yàn)證。

4.4 臨床知識(shí)存儲(chǔ)

臨床知識(shí)的存儲(chǔ)，需要基于本體方法論，建立本體知識(shí)模型，存儲(chǔ)到知識(shí)庫(kù)中。同時(shí)，為了進(jìn)行知識(shí)檢索，還必須利用知識(shí)組織方法論，基于可控醫(yī)療術(shù)語(yǔ)集，建立知識(shí)索引。根據(jù)知識(shí)利用目的不同，知識(shí)庫(kù)類型也不同：對(duì)于以參考、引用、瀏覽為目的的學(xué)習(xí)型知識(shí)，建立靜態(tài)知識(shí)庫(kù)以及靜態(tài)知識(shí)索引；對(duì)于支持臨床輔助決策的知識(shí)庫(kù)，需要將知識(shí)轉(zhuǎn)化為規(guī)則邏輯，建立臨床規(guī)則庫(kù)。

4.5 臨床知識(shí)應(yīng)用

對(duì)于靜態(tài)知識(shí)庫(kù)，其中一種應(yīng)用方式是獨(dú)立平臺(tái)，提供知識(shí)查詢、典型案例查詢服務(wù)。對(duì)于規(guī)則庫(kù)，結(jié)合規(guī)則引擎，集成于各業(yè)務(wù)系統(tǒng)，提供臨床輔助診斷、危機(jī)值/用藥過(guò)敏/不良反應(yīng)警示、臨床輔助決策等服務(wù)。

4.6 臨床知識(shí)管理系統(tǒng)構(gòu)成

臨床知識(shí)管理系統(tǒng)由臨床知識(shí)庫(kù)、臨床規(guī)則庫(kù)、規(guī)則引擎、知識(shí)服務(wù)平臺(tái)構(gòu)成，結(jié)合各業(yè)務(wù)系統(tǒng)以及CDR，共同構(gòu)成完整臨床醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。系統(tǒng)構(gòu)成，見(jiàn)圖5。

圖5 臨床知識(shí)管理系統(tǒng)構(gòu)成

4.7 臨床知識(shí)管理實(shí)現(xiàn)的阻礙

目前階段，在國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)，臨床知識(shí)管理的實(shí)現(xiàn)和推廣還存在比較大、難以解決的阻礙：(1)顯性臨床知識(shí)總結(jié)以及本體模型構(gòu)建實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏，臨床知識(shí)管理實(shí)現(xiàn)存在技術(shù)難度，沒(méi)有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可參考，實(shí)現(xiàn)成本高、周期長(zhǎng)。(2)臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化程度低，數(shù)據(jù)分析挖據(jù)技術(shù)難度大，數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化工作量大、成本高。(3)知識(shí)組織所需要的可控醫(yī)療詞匯應(yīng)用程度低，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)推廣緩慢，區(qū)域數(shù)據(jù)共享、集成存在困難。知識(shí)挖掘的基礎(chǔ)范圍涵蓋范圍不廣泛，所挖掘的知識(shí)不具有廣泛代表性。(4)臨床醫(yī)療行業(yè)知識(shí)挖掘、知識(shí)組織、知識(shí)管理技術(shù)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足，制約了臨床知識(shí)管理的快速發(fā)展。

5 結(jié)語(yǔ)

基于CDR的臨床知識(shí)管理，是醫(yī)療信息化發(fā)展的重要方向，能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的臨床醫(yī)療工作提供強(qiáng)有力的支持，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，避免人為失誤，提高臨床工作效率，降低臨床醫(yī)療成本，保障病人安全。臨床知識(shí)管理是技術(shù)含量非常高的信息化發(fā)展方向，需要積累豐富的行業(yè)經(jīng)驗(yàn)，有資深行業(yè)專家參與、指導(dǎo)工作，同時(shí)還需要專業(yè)的技術(shù)積淀以及專業(yè)技術(shù)人員承擔(dān)技術(shù)架構(gòu)的設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)。臨床知識(shí)管理方向，是高門檻、高成本、高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)展方向。本文僅僅是基于知識(shí)管理方法論對(duì)臨床知識(shí)管理工作模式和可能發(fā)展做一概要介紹和分析，在臨床知識(shí)挖掘、臨床知識(shí)組織以及臨床知識(shí)應(yīng)用或者臨床決策支持方向以及知識(shí)管理系統(tǒng)架構(gòu)方面，還需要進(jìn)一步研究。

1 袁浩，姜明.HIMSS電子病歷系統(tǒng)概念界定及系統(tǒng)構(gòu)成分析 [J]. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2013,34(4):2-6.

2 李海生.知識(shí)管理技術(shù)與應(yīng)用[M].北京：北京郵電大學(xué)出版社，2012.

3 Watson I,Applying Knowledge Management—techniques for building corporate memories[M].San Francisco: Morgan Kaufmann Publishers,2003.

4 經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD).以知識(shí)為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)[M].楊宏進(jìn)，薜瀾，譯.北京：機(jī)械工業(yè)出版社，1997.

Analysis of Evidence-based Knowledge Management Mode Based on Clinical Data Repository

YUANHao,JIANGMing,

PKUHalthcareITCo,Ltd.,Beijing100008,China

The paper briefly introduces the definition and classification of knowledge as well as the concept of knowledge management, analyzes the data composition and clinical knowledge composition of clinical data repository. Combining with current domestic medical informatization status, it elaborates the clinical knowledge management and evidence-based realization mechanism, summarizes the probable obstacles in clinical knowledge management.

Clinical Data Repository(CDR); Evidence-based; Knowledge management

2014-12-10

袁浩，碩士，總經(jīng)理，發(fā)表論文6篇。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.03.002