章永峰 胡曉明 王志剛 王保林

(解放軍第546醫(yī)院外科，烏魯木齊 841700)

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技術(shù)改進·

自制推結(jié)器在基層醫(yī)院腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應用

章永峰 胡曉明 王志剛 王保林

(解放軍第546醫(yī)院外科，烏魯木齊 841700)

目的 設計一種腹腔鏡下能夠安全、可靠結(jié)扎闌尾根部的推結(jié)器械。 方法 2007年1月～2014年6月，在215例腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，采用7號絲線取一端打Duncan Loop結(jié)做一直徑4 cm線圈，將線圈使用自制推結(jié)器套扎闌尾根部。 結(jié)果 215例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間20～65 min，平均40 min，無出血、殘端漏等并發(fā)癥。 結(jié)論 自制推結(jié)器套扎闌尾根部操作簡單，確實可靠，費用低廉，利于基層醫(yī)院開展。

腹腔鏡闌尾切除術(shù)； 推結(jié)器； 闌尾根部

腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)已逐漸成為治療闌尾炎性病變的標準術(shù)式。闌尾根部的處理是LA術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，如絲線鏡下打結(jié)結(jié)扎，應用鈦夾、Hem-o-lok夾、一次性EndoLoop圈等，不同的方法各有利弊。2007年1月～2014年6月，我院在215例LA中，采用7號絲線腹腔外做一直徑4 cm的Duncan Loop結(jié)線圈，將線圈使用自制推結(jié)器套扎闌尾根部，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組215例，男132例，女83例。年齡14～66歲，平均28.2歲。以“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”典型癥狀入院137例(63.7%)，發(fā)熱(體溫>37.5 ℃)174例(80.9%)，嘔吐75例(34.9%)。急性起病(病程<3天)188例(87.4%)。B超提示闌尾腫大并考慮炎性改變171例(79.5%)。白細胞或中性粒細胞百分比增高197例(91.6%)。

病例選擇標準：無腹部手術(shù)史；急性闌尾炎發(fā)病時間<72 h；B超、CT排除闌尾周圍膿腫；慢性闌尾炎選擇既往有典型闌尾炎病史，完善X線鋇灌腸等檢查，同時排除如潰瘍病、慢性結(jié)腸炎、盲腸結(jié)核或癌腫、內(nèi)臟下垂、慢性泌尿系感染、女性附件炎等疾??；無嚴重心肺功能不全等腹腔鏡手術(shù)禁忌證[1]。

1.2 方法

1.2.1 制作推結(jié)器 見圖1。取長30 cm，外徑5 mm，內(nèi)徑3.52 mm的440C不銹鋼管，在手握端加焊直徑12 mm的圓盤(既可防止推結(jié)器自trocar掉入腹腔，還能方便推結(jié)時握持)，在推結(jié)端距離末端5 mm處逐漸弧形縮小處理，末端開直徑1 mm的推結(jié)孔，使雙股7號絲線能順利通過，而打結(jié)后的線結(jié)不能通過；推結(jié)器內(nèi)外精密拋光，避免磨損線結(jié)導致斷裂。術(shù)前將自制推結(jié)器滅菌，術(shù)中將2～3根7號絲線連接在一起，使7號絲線延長備用，用細鋼絲(硬膜外導管內(nèi)導絲)引導穿過推結(jié)器，可重復多次打Duncan Loop結(jié)做直徑4 cm線圈備用，見圖2。

1.2.2 手術(shù)及推結(jié)器使用方法 氣管插管靜脈復合麻醉。常規(guī)建立氣腹，標準三孔法操作[2]，探查明確診斷后，雙極電凝及單極電鉤聯(lián)合處理闌尾系膜，顯露闌尾根部。取7號絲線一端打Duncan Loop結(jié)的線圈，另一端用細鋼絲(硬膜外導管內(nèi)導絲)引導穿過推結(jié)器自手柄端穿出，調(diào)整推結(jié)端Duncan Loop線圈直徑約4 cm備用。使用推結(jié)器將線圈送入腹腔套扎闌尾(圖3)，闌尾根部套扎第1道線圈并收緊，距第1道線圈3 mm、8 mm處再次套扎闌尾2道，于第2道與第3道套扎線圈之間剪斷闌尾，保留闌尾殘端約5 mm。電灼殘端黏膜，檢查套扎處松緊適度、線圈無滑脫，將闌尾自主操作孔取出。

圖1 自制推結(jié)器 圖2 Duncan Loop結(jié)及套扎線圈 圖3 術(shù)中應用套扎闌尾

2 結(jié)果

LA均順利完成，術(shù)中闌尾殘端套扎處線結(jié)均無滑脫。手術(shù)時間20～65 min，平均40 min。住院4～8 d，平均5.7 d。術(shù)后病理：慢性闌尾炎18例，急性單純性闌尾炎37例，急性化膿性闌尾炎137例，急性壞疽性闌尾炎23例。隨訪1～3個月，無術(shù)后出血、殘端漏、腹腔膿腫及穿刺孔感染等并發(fā)癥。

3 討論

LA具有創(chuàng)傷小、恢復快、美觀等優(yōu)點[3]，而且腹腔鏡在切除闌尾的同時可對腹腔進行全面的探查，提高診斷正確率。闌尾根部的處理是LA術(shù)中的重要環(huán)節(jié)[4]。傳統(tǒng)LA一直采用金屬鈦夾等結(jié)扎闌尾根部，鈦夾留置體內(nèi)引起相關(guān)并發(fā)癥的報道近年來逐漸增多[5]，且鈦夾為金屬材料，存留體內(nèi)不易吸收，術(shù)后影響磁共振檢查，對患者心理可能產(chǎn)生一定影響。而用可吸收夾、Hem-o-lok、切割閉合器等處理，費用較貴。腔內(nèi)打結(jié)費時、復雜，對操作者技術(shù)要求高；結(jié)扎可能不緊。以上均不適合在基層醫(yī)院開展。

我們采用自制推結(jié)器，較好地解決了這些問題。推結(jié)器的制作過程中，推結(jié)端的孔徑選擇尤為關(guān)鍵，孔徑太大則不能有效卡住線結(jié)推動，孔徑太小導絲和絲線不能通過，我們根據(jù)普通7號絲線直徑及Duncan Loop結(jié)大小，設計推結(jié)孔徑為1 mm，實際操作中，穿線和推結(jié)均能順利操作。推結(jié)端及孔徑內(nèi)均需拋光處理，避免推結(jié)時損傷絲線和線結(jié)發(fā)生斷裂等。我們將2～3根7號絲線連接在一起，使7號絲線延長備用，可重復多次打Duncan Loop結(jié)做直徑4 cm線圈，使用中只要保持兩端均有絲線外露，可一次穿線后連續(xù)制作Duncan Loop結(jié)線圈，方便快捷。手柄端的圓形直徑需大于trocar直徑，而且要便于手握時用力推結(jié)操作。我們用自制推結(jié)器推緊套扎闌尾根部兩道，處理確切，操作簡單，既能減少異物殘留、殘端漏的發(fā)生，同時節(jié)省費用，利于基層醫(yī)院開展。

1 胡曉明，王志剛，章永峰，等．腹腔鏡闌尾切除術(shù)84例體會．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(9)：861-862.

2 金哲俊，梁海超，趙永慶，等．適于基層醫(yī)院開展的改良腹腔鏡闌尾切除術(shù)(附390例報告)．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(7)：621-623.

3 包國強．腹腔鏡闌尾切除術(shù)在小兒外科的應用．中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5)：377-378.

4 張 星，陳文忠，華科?。骨荤R闌尾切除術(shù)闌尾根部3種處理方法的比較．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(2)：139-141.

5 劉龍飛，何 葵，劉吉佳．腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三鈦夾膽總管內(nèi)游走一例．中華肝膽外科雜志，2005，11(1)：30.

(修回日期：2015-05-05)

(責任編輯：王惠群)

Self-made Knot Pushing Device in Laparoscopic Appendectomy in Primary Hospital

ZhangYongfeng,HuXiaoming,WangZhigang,etal.

DepatmentofGeneralSurgery,No. 546HospitalofPLA,Urumqi841700,China

Correspondingauthor:HuXiaoming,E-mail:hxmmj@aliyun.com

Objective To design a laparoscopic knot pushing device for safe and reliable stump ligation in laparoscopic appendectomy. Methods From January 2007 to June 2014, we performed 215 cases of laparoscopic appendectomy with Duncan Loop-kont and self-made knot pushing device to ligate appendix stump. Results The operation successed in all the cases, with intraoperative time of 20-65 min (mean, 40 min). No bleeding or stump leakage occurred. Conclusions The self-made knot pushing device is safe, effective, and economic for managing appendix stump during laparoscopic appendectomy. This technology can be promoted in primary hospitals.

Laparoscopic appendectomy; Knot pushing device; Appendix stump

，E-mail：hxmmj@aliyun.com

R656.8

B

1009-6604(2015)09-0834-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.019

2014-12-08)