續(xù) 飛 王 寬 李 琛 郭向陽(yáng) 王 軍 李 東

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

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臨床論著·

不同劑量舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在面部美容手術(shù)中的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

續(xù) 飛 王 寬 李 ?、俟蜿?yáng) 王 軍 李 東**②

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

目的 比較不同劑量舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于面部美容手術(shù)的可行性和效果。 方法 2014年8月～2015年2月，選擇40例擇期面部整形外科手術(shù)患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，用隨機(jī)信封法分為2組，各20例。入室后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg(T1)，再給予舒芬太尼0.1 μg/kg(S1組)或0.2 μg/kg(S2組)(T2)，然后靶控輸注丙泊酚，觀察術(shù)中體動(dòng)和呼吸循環(huán)的變化以及對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答(T3)、注射局部麻醉藥無(wú)體動(dòng)反應(yīng)(T4)、局部麻醉結(jié)束時(shí)的丙泊酚靶濃度(T5)，以及以上5個(gè)時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。 結(jié)果 與T1相比，給予舒芬太尼后(T2)MAP無(wú)明顯變化(P>0.05)，但2組RR均明顯下降(P=0.000、0.000)；復(fù)合丙泊酚靶控輸注后(T3)，與T1相比，2組MAP均有明顯下降(P=0.001、0.012)，且S1組更明顯；與T1相比，SpO2在S1組的T3(P=0.006)和S2組的T3(P=0.003)和T4(P=0.003)明顯下降。S2組丙泊酚靶濃度在T3、T4和T5均明顯低于S1組(P=0.042、0.000、0.000)，且體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率低(2/20 vs. 14/20,χ2=15.000，P=0.000)。 結(jié)論 舒芬太尼0.2 μg/kg復(fù)合丙泊酚靶控輸注能為面部美容手術(shù)提供滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，并能明顯降低丙泊酚的靶濃度和術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率。

舒芬太尼； 丙泊酚； 靶控輸注； 面部美容手術(shù)

靜脈鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛技術(shù)是指使局部麻醉或無(wú)麻醉下接受診治的病人能耐受不愉快操作而維持足夠的心血管、呼吸功能，并能對(duì)語(yǔ)言指令和(或)觸覺刺激作出反應(yīng)的一種麻醉方法。因?yàn)槟軌蛴行У靥岣呋颊叩耐撮?，消除不良情緒，同時(shí)減少對(duì)傷害性刺激的記憶，廣泛應(yīng)用于整形外科手術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)室[1]。面部美容手術(shù)多數(shù)為門診手術(shù)，有時(shí)需要病人在術(shù)中清醒配合，還要滿足病人完全無(wú)痛舒適、術(shù)后麻醉反應(yīng)小的需求，因而局麻加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已成為整形美容外科領(lǐng)域普遍應(yīng)用的麻醉技術(shù)。但在實(shí)際操作中，手術(shù)醫(yī)生喜歡在實(shí)施局部麻醉時(shí)讓患者暫時(shí)處于一種無(wú)意識(shí)無(wú)體動(dòng)的狀態(tài)，這便演變成為靜脈麻醉，面部手術(shù)時(shí)氣道在麻醉醫(yī)師的控制之外，一旦術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制，處理起來(lái)比較棘手。因此，如何在保持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時(shí)，防止嚴(yán)重的呼吸抑制至關(guān)重要。本研究探討不同劑量舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注(target controlled infusion，TCI)在面部美容手術(shù)中的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年8月～2015年2月40例微創(chuàng)擇期面部整形外科手術(shù)的女性患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～35歲，體重45～70 kg，手術(shù)種類包括額顳部除皺術(shù)、面部吸脂術(shù)、隆鼻術(shù)、隆下頜。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)(BMI)>30，患有睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，有聽力障礙，術(shù)前預(yù)測(cè)有困難氣道，對(duì)鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物過(guò)敏或長(zhǎng)期使用者，有高血壓、糖尿病、心臟病，肺功能不全、嚴(yán)重肝臟和腎臟疾病者。患者均簽署知情同意書。統(tǒng)計(jì)專業(yè)人士通過(guò)Rand A 1.0軟件(Randomization Adviser 1.0)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，制作隨機(jī)分配卡，把用來(lái)區(qū)分不同組的名字打印在隨機(jī)分配卡上，并把卡放入到每個(gè)信封中。進(jìn)入手術(shù)室后，通過(guò)密封信封把患者隨機(jī)分為舒芬太尼0.1 μg/kg復(fù)合丙泊酚靶控輸注組(S1組)及舒芬太尼0.2 μg/kg復(fù)合丙泊酚靶控輸注組(S2組)。2組年齡、BMI、病種差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

*A-額顳部除皺術(shù)；B-面部吸脂術(shù)；C-隆鼻術(shù)；D-隆下頜

S1組-舒芬太尼0.1 μg/kg復(fù)合丙泊酚靶控輸注；S2組-舒芬太尼0.2 μg/kg復(fù)合丙泊酚靶控輸注

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食水6 h，不用術(shù)前藥。入室后開放上肢靜脈，以5 ml/(kg·h)的速度輸注乳酸林格氏液，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、無(wú)創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，5 min后(T1)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分并測(cè)量上述指標(biāo)作為基礎(chǔ)值。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用改良的警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分(Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale,OAA/S)，其標(biāo)準(zhǔn)為：5分，完全清醒，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)正常；4分，對(duì)正常呼名的應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；3分，對(duì)正常呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)反復(fù)大聲呼名有應(yīng)答反應(yīng)；2分，對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，對(duì)拍打身體才有應(yīng)答反應(yīng)；1分，對(duì)拍身體無(wú)應(yīng)答反應(yīng)，僅對(duì)傷害性刺激有應(yīng)答反應(yīng)[2]。評(píng)分完畢后給予舒芬太尼0.1 μg/kg(S1組)或0.2 μg/kg(S2組)(用生理鹽水稀釋后靜脈注射，注射時(shí)間為2 min)，5 min后(T2)再進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。用靶控泵(ALARIS MEDICAL UK LTD)進(jìn)行丙泊酚靶控輸注(采用血漿靶濃度)，靶控輸注模型選擇Marsh模型，階梯式增加丙泊酚血漿濃度，起始靶濃度為1 μg/ml，每分鐘增加0.3 μg/ml，直到對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答時(shí)(T3)開始局部麻醉，如果在注射局麻時(shí)出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，則繼續(xù)增加靶濃度，直至患者無(wú)體動(dòng)反應(yīng)(T4)為止。若患者出現(xiàn)呼吸抑制(呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn)：SpO2<90%持續(xù)時(shí)間>10 s，RR<8次/min，呼吸暫停>15 s，滿足以上條件之一即判斷為出現(xiàn)呼吸抑制[3])，則減小或停止丙泊酚輸注，必要時(shí)給予托下頜或面罩加壓給氧等方法輔助呼吸(常規(guī)準(zhǔn)備無(wú)菌面罩及無(wú)菌螺紋管道)，待血氧飽和度恢復(fù)正常后，再恢復(fù)藥物輸注。術(shù)中心率<50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.3 mg，血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20%靜脈注射麻黃堿10 mg。局部麻醉結(jié)束(T5)后，根據(jù)手術(shù)需要將鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在3～4分。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄以上T1～T5各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和SpO2、RR，記錄T1、T2鎮(zhèn)靜評(píng)分，T3、T4、T5時(shí)的丙泊酚靶濃度，同時(shí)記錄每組注射局麻藥時(shí)發(fā)生體動(dòng)的例數(shù)，術(shù)中發(fā)生呼吸抑制的例數(shù)及呼吸抑制的處理方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

應(yīng)用咪達(dá)唑侖后(T1)、舒芬太尼5 min后(T2)鎮(zhèn)靜評(píng)分均為5分。2組術(shù)中呼吸循環(huán)的變化見表2。T1時(shí)的基礎(chǔ)MAP、HR、RR、SpO2均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。應(yīng)用舒芬太尼(T2)對(duì)MAP無(wú)明顯影響(P>0.05)，復(fù)合丙泊酚靶控輸注(T3)后，與T1相比，S1組和S2組MAP顯著下降(P=0.001、0.012)，且S1組下降更明顯(P=0.022)，但均無(wú)需升壓藥處理。S1組和S2組T2與T1相比RR均明顯降低(P=0.000、0.000)，并且在T2和T5時(shí)間點(diǎn)S2組對(duì)RR的抑制明顯大于S1組(P=0.007、0.000)。復(fù)合丙泊酚靶控輸注后SpO2在S1組的T3(P=0.006)和在S2組的T3(P=0.003)和T4(P=0.003)均出現(xiàn)了明顯下降。

2組丙泊酚靶濃度、局麻時(shí)體動(dòng)和術(shù)中呼吸抑制例數(shù)的比較見表3。S2組丙泊酚靶濃度明顯低于S1組(P<0.05)，實(shí)施局部麻醉時(shí)，S1組的體動(dòng)反應(yīng)發(fā)生率明顯高于S2組(P<0.001)，需要增加丙泊酚靶濃度。2組呼吸抑制的發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，6例呼吸抑制通過(guò)減少丙泊酚的靶濃度和托下頜便可解決，無(wú)一例需面罩給氧正壓通氣。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)呼吸、循環(huán)的比較

*與T1比較，P<0.05

S1組-舒芬太尼0.1 μg/kg復(fù)合丙泊酚靶控輸注；S2組-舒芬太尼0.2 μg/kg復(fù)合丙泊酚靶控輸注

T1-咪達(dá)唑侖應(yīng)用后5 min；T2-舒芬太尼應(yīng)用后5 min；T3-復(fù)合丙泊酚靶控輸注后對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答；T4-注射局部麻醉藥無(wú)體動(dòng)反應(yīng)；T5-局部麻醉結(jié)束

表3 2組術(shù)中丙泊酚靶濃度、局麻時(shí)體動(dòng)例數(shù)和術(shù)中呼吸抑制的例數(shù)比較(n=20)

S1組-舒芬太尼0.1 μg/kg復(fù)合丙泊酚靶控輸注；S2組-舒芬太尼0.2 μg/kg復(fù)合丙泊酚靶控輸注

T3-復(fù)合丙泊酚靶控輸注后對(duì)反復(fù)大聲呼名無(wú)應(yīng)答；T4-注射局部麻醉藥無(wú)體動(dòng)反應(yīng)；T5-局部麻醉結(jié)束

3 討論

面部美容手術(shù)多數(shù)都可在局麻下完成，但是局部麻醉手術(shù)的患者多伴有不同程度的恐懼感和精神緊張，而局麻注射和手術(shù)操作過(guò)程中的疼痛刺激，也會(huì)給患者留下不愉快記憶。手術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的合理使用，不僅能緩解局麻手術(shù)中的疼痛，消除術(shù)中不良刺激，還可以使患者從鎮(zhèn)靜狀態(tài)迅速恢復(fù)，在術(shù)中能按醫(yī)生指令做各種表情動(dòng)作，安靜地配合手術(shù)，同時(shí)也提高了患者術(shù)中及術(shù)后的舒適性。因此，局麻加鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛技術(shù)在整形外科手術(shù)中得到了極為廣泛的應(yīng)用[1]。復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物具有協(xié)同作用，可以在分別減少兩類藥物用量的同時(shí)獲得較為滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，是目前整形外科手術(shù)最常用的方法[4]，但是對(duì)呼吸循環(huán)的抑制是麻醉醫(yī)生最大的顧慮[5]。

舒芬太尼是特異性μ阿片受體激動(dòng)劑，脂溶性是芬太尼的2倍，極易透過(guò)血腦屏障，并能迅速在腦內(nèi)達(dá)到有效濃度，因此舒芬太尼的起效比芬太尼快，對(duì)中樞受體親和力更高，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的新型阿片類藥物，并具有作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和心血管功能穩(wěn)定的特點(diǎn)[6，7]。因?yàn)槭娣姨岬姆植既莘e小，消除半衰期短和清除率高，所以其反復(fù)用藥后很少有蓄積作用，手術(shù)后抑制呼吸時(shí)間較短，發(fā)生再嗎啡化作用的可能性小，安全性較高[8，9]，目前廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、分娩鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜等方面。

在本研究中，不論舒芬太尼0.1 μg/kg和0.2 μg/kg，對(duì)意識(shí)、血壓均無(wú)顯著性影響，但都可引起呼吸頻率明顯降低，并且舒芬太尼0.2 μg/kg對(duì)呼吸頻率的抑制明顯大于舒芬太尼0.1 μg/kg。雖然2組呼吸頻率明顯降低，但均沒有引起血氧飽和度明顯下降，可能是因?yàn)樵谳^小劑量時(shí)主要抑制呼吸頻率，而對(duì)潮氣量影響較小有關(guān)[10]。因?yàn)閷?duì)意識(shí)影響小，通過(guò)囑患者深呼吸可很容易地改善患者的呼吸頻率。

丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜、催眠作用，起效迅速，作用時(shí)間短，無(wú)蓄積作用[11～13]，已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及重癥監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜，在鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜技術(shù)中是最常與阿片類藥復(fù)合應(yīng)用的藥物[4]。丙泊酚傳統(tǒng)的給藥方式為間斷靜脈注射或微量泵持續(xù)恒量注射，術(shù)中需要經(jīng)常調(diào)節(jié)微量泵的輸注速度，存在血中麻醉藥物濃度波動(dòng)大、麻醉深度不易控制的缺點(diǎn)。近年來(lái)，靶控輸注技術(shù)在臨床麻醉中得到廣泛應(yīng)用，它是將微電腦技術(shù)和藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)相結(jié)合，由計(jì)算機(jī)根據(jù)預(yù)先編程的軟件系統(tǒng)控制給藥速度來(lái)調(diào)節(jié)目標(biāo)靶位(血漿或效應(yīng)室)的藥物濃度，從而保持一定的麻醉鎮(zhèn)痛深度，與間斷給藥相比，可控性高，給藥精確，更符合患者個(gè)體的需要[14,15]。

雖然舒芬太尼與丙泊酚對(duì)呼吸抑制呈協(xié)同作用，在本研究中，復(fù)合丙泊酚靶控輸注后呼吸頻率并沒有進(jìn)一步下降，只是血氧飽和度出現(xiàn)一過(guò)性降低，可能與丙泊酚靶濃度提升較慢以及應(yīng)用靶控輸注時(shí)血藥濃度較平穩(wěn)有關(guān)，因?yàn)楸捶拥暮粑种婆c劑量和給藥速度有關(guān)。在舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注時(shí)，不論舒芬太尼0.1 μg/kg組還是0.2 μg/kg組均有出現(xiàn)呼吸抑制的可能，通過(guò)減小丙泊酚的靶濃度和托下頜均能較容易地使血氧飽和度恢復(fù)正常，無(wú)一例需要面罩加壓給氧。

舒芬太尼0.1 μg/kg和0.2 μg/kg都不引起血壓明顯降低，復(fù)合丙泊酚靶控輸注后，可引起血壓下降，但均無(wú)需處理。舒芬太尼0.2 μg/kg與0.1 μg/kg相比能明顯降低丙泊酚的靶濃度，并降低術(shù)中體動(dòng)的發(fā)生率，這可能與隨著舒芬太尼劑量的加大，鎮(zhèn)痛更加完善有關(guān)，而呼吸抑制的發(fā)生率并沒有明顯增加。舒芬太尼0.2 μg/kg可引起心率明顯下降，因?yàn)榫致樗幹泻心I上腺素，隨著局部麻醉的實(shí)施，心率隨后回升。

綜上所述，舒芬太尼0.1 μg/kg和0.2 μg/kg復(fù)合丙泊酚靶控輸注均能為面部美容手術(shù)提供滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，對(duì)呼吸循環(huán)的影響小。舒芬太尼0.2 μg/kg能明顯降低丙泊酚的靶濃度，降低術(shù)中體動(dòng)的發(fā)生率，并不明顯增加呼吸抑制的發(fā)生率。

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(修回日期：2015-07-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Prospective Comparison of Different Doses of Sufentanil Combined with Target Controlled Infusion of Propofol During Facial Plastic Surgery

XuFei*,WangKuan*,LiChen,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

Correspondingauthor:LiDong,E-mail:lidong9@sina.com

Objective To compare the feasibility and the advantage of different doses of sufentanil combined with target-controlled infusion of propofol during facial plastic surgery. Methods A total of 40 ASA Ⅰ-Ⅱ patients undergoing facial plastic surgery from August 2014 to February 2015 were randomly allocated into two groups by using random envelops. Midazolam 0.03 mg/kg (T1) was used when patients arrived in the operating room, and then either sufentanil 0.1 μg/kg (group S1) or sufentanil 0.2 μg/kg (group S2) was given (T2). The propofol was infused by target controlled infusion pump. The target concentrations at the time when patients had no response to repeated and loud calling (T3) and no body movement to local anesthetic injection (T4), and when local anesthetic injection ended (T5), were recorded, respectively. The MAP, HR, RR and SpO2at above mentioned 5 time points were also recorded. Results Sufentanil had no obvious affects on MAP (P>0.05), but could significantly decrease the RR in both groups (P=0.000 and 0.000). Sufentanil combined with target controlled infusion of propofol (T3) could significantly decrease the MAP in the group S1 and group S2 (P=0.001 and 0.012) as compared with T1, with the group S1 decreased more obviously. The SpO2was decreased obviously at T3 in the group S1 (P=0.006) and at T3 (P=0.003) and T4 (P=0.003) in the group S2 as compared with T1. The target concentrations in the group S2 at T3, T4 and T5 (P=0.042, 0.000, and 0.000) were significant lower than that in the group S1; the incidence of the body movement in the group S2 was also lower than that in the group S1 (2/20 vs. 14/20,χ2=15.000,P=0.000). Conclusion Sufentanil 0.2 μg/kg combined with target controlled infusion of propofol can provide satisfactory sedation and analgesia for facial plastic surgery, and can significantly decrease the target concentration of propofol and the incidence of body movement.

Sufentanil; Propofol; Target controlled infusion; Facial plastic surgery

北京大學(xué)第三醫(yī)院院內(nèi)重點(diǎn)項(xiàng)目(課題號(hào)59437-02)

R614.3

A

1009-6604(2015)09-0777-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.003

2015-04-14)

**通訊作者，E-mail: lidong9@sina.com

①(山東省煙臺(tái)市中醫(yī)院麻醉科，煙臺(tái) 264000)

②(北京大學(xué)第三醫(yī)院成形外科，北京 100191)