陳清亮 李宗明 韓新巍*

(河南省直第三人民醫(yī)院放射介入科，鄭州 450006)

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·臨床研究·

腎動脈假性動脈瘤的栓塞治療

陳清亮 李宗明①韓新?、?

(河南省直第三人民醫(yī)院放射介入科，鄭州 450006)

目的 探討經(jīng)皮腎動脈造影及栓塞治療腎動脈假性動脈瘤的臨床價值。 方法 2012年1月～2014年2月15例泌尿系結(jié)石術(shù)后尿道出血，經(jīng)皮腎動脈造影診斷為腎動脈假性動脈瘤，導(dǎo)管超選擇進入載瘤動脈近端，使用彈簧圈和明膠海綿栓塞載瘤動脈。 結(jié)果 15例經(jīng)腎動脈造影均能清晰顯示假性動脈瘤，其中位于葉間動脈11例，弓狀動脈3例和小葉間動脈1例，經(jīng)導(dǎo)管彈簧圈栓塞后尿道出血停止。1例介入栓塞術(shù)后2 d再次出現(xiàn)尿道出血，再次栓塞后出血停止。栓塞術(shù)后2例出現(xiàn)一過性腎絞痛；7例體溫37.8～39.3 ℃，持續(xù)3～8 d。15例隨訪3～24個月(平均15個月)，無腎功能不全和尿道出血發(fā)生。 結(jié)論 經(jīng)皮腎動脈造影和經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療腎動脈假性動脈瘤安全、有效。

栓塞； 腎動脈造影； 假性動脈瘤

假性動脈瘤是動脈血管壁受損后形成的外生性瘤樣擴張，擴張?zhí)幯鼙诒?，容易破裂引起大出血，是一種臨床急重癥。引起腎動脈假性動脈瘤的常見原因有創(chuàng)傷和腎臟手術(shù)[1]。由于腎動脈血流量大，一旦形成假性動脈瘤，容易破裂引起大出血，甚至危及病人生命。2012年1月～2014年2月我們對15例腎臟外科手術(shù)后繼發(fā)性假性動脈瘤，采用經(jīng)皮腎動脈造影和介入栓塞治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男11例，女4例。年齡28～76歲，平均50.6歲。15例均突發(fā)腹痛，大量肉眼血尿，血壓下降，心率增快和其他早期休克表現(xiàn)。均因腎結(jié)石行腎臟手術(shù)，10例為腎盂結(jié)石，5例為腎實質(zhì)結(jié)石；11例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，4例行開腹切開取石術(shù)。腎臟手術(shù)至腎動脈造影診斷假性動脈瘤的時間4～14 d(平均7 d)。術(shù)中進行血液回收，出血量1000～2200 ml(平均1600 ml)。10例經(jīng)過輸血、擴容、抗休克治療后癥狀無明顯改善，5例抗休克治療后很快再次出現(xiàn)早期休克癥狀。取石術(shù)后10例發(fā)熱(2例切開取石，3例經(jīng)皮腎鏡取石)，最高至40 ℃(37.8～40 ℃)，持續(xù)3～5 d。

病例選擇標準：①各種原因引起的腎出血；②腹部增強CT掃描或腎動脈造影提示腎動脈假性動脈瘤；③患者生命體征尚未穩(wěn)定；④無嚴重心肺基礎(chǔ)疾??；⑤無嚴重的肝腎功能不全；⑥無凝血功能障礙。

1.2 方法

采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈。置入F5豬尾導(dǎo)管行腹主動脈造影，如果發(fā)現(xiàn)有不正?；蚩梢傻恼飨?，再換入F4超滑眼鏡蛇導(dǎo)管行腎動脈分支血管的超選擇性造影，評估假性動脈瘤的位置、數(shù)量以及載瘤動脈的血管走行特點。根據(jù)載瘤動脈和瘤體的直徑選擇不同的彈簧圈(彈簧圈直徑應(yīng)等于或略大于假性動脈瘤直徑)，9例采用直徑2～4 mm，長20～60 mm普通彈簧圈，6例假性動脈瘤位于腎動脈遠端分支，血管迂曲，需要使用微導(dǎo)管進入動脈瘤內(nèi)，采用微彈簧圈栓塞。股動脈鞘管保留至栓塞術(shù)后1～3 d，觀察患者是否再出血，如無再出血，拔出動脈鞘。有感染癥狀的患者給予抗炎治療，無感染癥狀的患者給予預(yù)防性抗炎1 d。同時止血，輸血，輸液，支持治療。

1.3 栓塞成功標準

栓塞后造影顯示動脈瘤消失，無對比劑外溢，術(shù)后腹部增強SCT掃描未見異常增強區(qū)域。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

腹部SCT增強掃描見腎門旁或腎實質(zhì)內(nèi)類圓形異常強化影(圖1),腎動脈造影時動脈早期可見對比劑外溢，形成橢圓形的陰影，直至靜脈階段不消失(圖2a)。DSA下清楚顯示15例假性動脈瘤的位置和載瘤動脈情況，位于葉間動脈11例，弓狀動脈3例，小葉間動脈1例。14例1枚假性動脈瘤，1例2枚假性動脈瘤。假性動脈瘤的最大徑為0.5～2.5 cm(平均1.6 cm)。15例假性動脈瘤均發(fā)生在同一側(cè)腎動脈，均位于腎段動脈或腎段動脈遠端。

2.2 造影栓塞治療結(jié)果

栓塞后造影顯示動脈瘤消失，無對比劑外溢(圖2b，c)，術(shù)后腹部增強SCT掃描未見異常增強區(qū)域(圖3)。1例在診斷為假性動脈瘤后，使用明膠海綿栓塞，栓塞后患者持續(xù)有血尿13 d，再次造影證實為原假性動脈瘤出血，使用彈簧圈栓塞對假性動脈瘤進行再次栓塞，未再出現(xiàn)血尿；其余14例均一次性栓塞成功。

圖1 腎動脈假性動脈瘤患者的術(shù)前CT掃描圖像，1a和1b為橫斷面圖像，1c為冠狀面圖像，可清楚顯示在右腎門處一假性動脈瘤 圖2 a.DSA造影準確顯示假性動脈瘤的位置；b.引入SP微導(dǎo)管至假性動脈瘤的載瘤動脈；c.使用微彈簧圈栓塞假性動脈瘤及載瘤動脈至血流完全停滯 圖3 假性動脈瘤栓塞術(shù)后3 d復(fù)查腹部增強CT掃描顯示假性動脈瘤消失

2.3 并發(fā)癥

2例分別于栓塞術(shù)后1、2 h突發(fā)腎區(qū)疼痛，考慮栓塞術(shù)后的急性缺血所致，止疼治療2～3 d后緩解。7例在栓塞后出現(xiàn)發(fā)熱(37.8～39.3 ℃)，持續(xù)3～8 d。5例栓塞前發(fā)熱，給予抗炎及退熱治療5～7 d體溫恢復(fù)正常。

2.4 隨訪

15例隨訪3～24個月(平均15個月)，無腎功能不全和尿道出血發(fā)生。

3 討論

假性動脈瘤形成的主要原因是外傷和醫(yī)源性損傷[1]。目前認為假性動脈瘤的發(fā)病機制如下[2]：由于創(chuàng)傷或感染引起動脈壁損傷并破裂，形成局部血腫，被周圍軟組織包繞，逐漸形成包裹有血液的囊腔，然后囊壁機化纖維化形成假性動脈瘤的瘤壁。本組15例主要是醫(yī)源性因素導(dǎo)致假性動脈瘤的形成，常發(fā)生在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，腎活檢和腎開放手術(shù)之后。4例發(fā)生在腎切開取石術(shù)后，11例發(fā)生在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后。所有患者表現(xiàn)為腎臟手術(shù)后間斷性或持續(xù)性血尿。血尿持續(xù)4～14 d，平均7 d。均通過動脈造影證實為假性動脈瘤破裂，導(dǎo)致血液流入腎盂出現(xiàn)大量血尿。

腎動脈假性動脈瘤的破裂出血可以沒有任何癥狀和體征，最常見的癥狀為突發(fā)腹痛和急性尿道出血[3]。15例均因尿道出血急診行動脈造影。通過造影可以明確假性動脈瘤的位置、大小、形狀。動脈造影時動脈早期可見對比劑外溢進入腎盂或形成橢圓形的陰影，直至靜脈階段不消失，鄰近血管可能被壓迫或推移。外科治療假性動脈瘤時往往不能確定出血位置，多是行全腎切除是術(shù)。此外，病情嚴重的患者進行二次手術(shù)的風(fēng)險較大。通過腎動脈插管行假性動脈瘤栓塞術(shù)可以避免腎切除，可以保留大部分腎組織，腎功能幾乎不受影響。臨床治療時應(yīng)首選急診血管造影和介入栓塞治療[4]。

內(nèi)臟動脈瘤的栓塞應(yīng)完全填塞動脈瘤腔，并完全阻塞近端和遠端血管[5]。栓塞材料主要是各種金屬彈簧圈，部分病人使用明膠海綿。Xue等[6]使用α2-n-丙烯酸膠(NB2CA)栓塞假性動脈瘤。一般情況下，腎動脈有3～4個分支。腎動脈血流豐富，腎動脈假性動脈瘤常發(fā)生在遠端分支血管。本組15例假性動脈瘤均發(fā)生在腎段血管或腎段血管遠端。因此，即使一個腎段血管被栓塞，仍然可以保留大部分腎功能。我們根據(jù)動脈瘤的位置選用不同型號的彈簧圈，聯(lián)合少量明膠海綿進行栓塞，但明膠海綿栓塞不作為首選。本組1例在單純明膠海綿栓塞后再次出現(xiàn)血尿，考慮是由于明膠海綿被吸收，假性動脈瘤重新通血，瘤體破裂引起再次出血。

介入栓塞治療內(nèi)臟假性動脈瘤時，造影應(yīng)輕柔操作，切勿因操作導(dǎo)致假性動脈瘤破裂而加重出血，準確判斷假性動脈的個數(shù)和載瘤動脈情況，選擇合適型號的彈簧圈。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0.5%～5.0%[7]，并發(fā)癥包括術(shù)中動脈瘤破裂出血，異位栓塞，動脈瘤內(nèi)感染和血腫破裂出血等。大多數(shù)并發(fā)癥不嚴重，對癥處理后緩解，只有少量并發(fā)癥需要手術(shù)治療。

總之，根據(jù)我們的經(jīng)驗，腎臟手術(shù)過程中應(yīng)盡量輕柔操作，分清病變部位的解剖結(jié)構(gòu)，減少血管損傷的發(fā)生，若不慎損傷血管應(yīng)進行仔細縫合，術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后預(yù)防感染，減少假性動脈的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)假性動脈瘤，應(yīng)積極抗休克、抗炎治療，首選急診血管造影明確出血的位置及原因，并給予相應(yīng)血管的栓塞止血治療。

1 Irwine C, Kay D, Kirsch D. Renal artery embolization for the treatment of renal artery pseudoaneurysm following partial nephrectomy. Ochsner J, 2013,13(2):259-263.

2 鐘百書,張 勝,彭志毅，等.超選擇性腎動脈栓塞治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后嚴重出血.中華泌尿外科雜志,2012,33(1):41-43.

3 Judd E, Lockhart ME, Rizk DV. Renovascular hypertension associated with pseudoaneurysm following blunt trauma. Am J Kidney Dis,2013,62(4):839-843.

4 湯春波,溫海濤,齊 勇,等.經(jīng)皮腎取石術(shù)在老年腎結(jié)石患者中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(11):1023-1025.

5 Chen WJ, Wang SC, Chen SL. Foreign body in the ureter: a particle of glue after transarterial embolization of a renalpseudoaneurysm during percutaneous nephrostomy. J Chin Med Assoc,2012,75(4):183-186.

6 Xue R, Wang M, Li Q. Successful interventional treatment of post-biopsy renal artery pseudoaneurysm in pediatric patients. Clin Nephrol,2013,79(5):407-413.

7 付志剛,張曉磷,余成新,等.腎動脈假性動脈瘤21回顧性臨床分析.介入放射學(xué)雜志,2013,22(8):686-690.

(修回日期：2015-03-10)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Interventional Treatment of Renal Artery Pseudoaneurysms

ChenQingliang,LiZongming,HanXinwei.

DepartmentofRadiologicalInterventionalTreatment,HenanProvinceThirdPeople’sHospital,Zhengzhou450006,China

Correspondingauthor,E-mail:hanxinwei2006@163.com

Objective To evaluate the clinical value of percutaneous renal artery angiography and embolization of the renal artery pseudoaneurysms. Methods A retrospective analysis was made on 15 cases of postoperative urethral bleeding following urinary calculi surgery from January 2012 to February 2014, which were diagnosed of renal artery pseudoaneurysms via the renal artery angiography. Superselective catheter placement was carried out into the proximal of parent artery and the pseudoaneurysm was embolized by using a coil and gelatin sponge. Results Renal artery angiography clearly displayed pseudoaneurysms in the 15 cases, which were located in interlobular artery in 11 cases, arcuate artery in 3 cases, and minor interlobular artery in 1 case. Urethral bleeding was stopped after using gelatin sponge and spring coil embolization. Among them urethral bleeding recurred in 1 case after two days, and a second embolization was conducted. After the embolization, transient renal colic happened in 2 cases and a fever of 37.8-39.3 ℃ lasting for 3-8 d was seen in 7 cases. Follow-ups for 3-24 months (mean, 15 months) showed no renal dysfunction and urinary tract bleeding. Conclusion The transcatheter embolization and angiography can diagnose and treat renal artery pseudoaneurysms, with safe and effective outcomes.

Interventional treatment; Renal artery angiography; Pseudoaneurysm

R737.11

A

1009-6604(2015)07-0619-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.07.012

2014-06-11)

* 通訊作者，E-mail：hanxinwei2006@163.com

①(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科，鄭州 450052)