100039　北京，武警總醫(yī)院磁共振科

臨床病例討論

子宮頸巨大富于細胞平滑肌瘤1例MRI表現(xiàn)

董悅，張步環(huán)，馬毅

100039北京，武警總醫(yī)院磁共振科

【關鍵詞】肌瘤；子宮頸；磁共振成像

【中國圖書分類號】R737.33；R445.1

1病例報告

患者，女，46歲，近1年無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間斷性。月經(jīng)期無明顯加重。于2013-09-09就診于我院婦產(chǎn)科。查體：宮頸因腫物擠壓上移，暴露部分光滑；宮體前位，于子宮后方可觸及質(zhì)硬包塊，巨大，包塊上界達臍部，兩側達盆腹腔側壁，無壓痛，固定，不活動。B超：于子宮后方直腸前方可見一范圍約11.6 cm×10.0 cm×8.9 cm的包塊，似與宮頸后壁相連，內(nèi)回聲不均勻，形態(tài)規(guī)整，彩色多普勒CDFI示其內(nèi)可見血流信號。MRI示: 盆腔內(nèi)見巨大塊狀不均勻等-長T1等-長T2信號影(圖1)。彌散成像DWI呈中等信號影，信號不均勻，病灶邊界清楚，病灶與陰道后壁關系密切，無明顯界限，增強掃描病灶見中度不均勻強化(圖2)，病灶大小約21.55 cm×19.97 cm。子宮受壓明顯向前移位。子宮體、宮頸變長，膀胱、直腸受壓明顯，其壁未見明顯增厚。盆腔及雙側腹股溝區(qū)未見明顯腫大淋巴結影。印象：盆腔內(nèi)巨大良性占位性病變，考慮闊韌帶肌瘤可能性大。手術所見：子宮峽部平面下相當于子宮頸后方腹膜外可及包塊，包塊從子宮頸后方發(fā)出，并向下延伸至盆底深處，雙側骶韌帶未見。從上向下逐漸游離包塊，至陰道后壁殘端。緊貼陰道后壁鉗、斷、扎腫瘤基底部組織，完整娩出后腹膜巨大包塊，呈分葉狀，大小25 cm×20 cm，質(zhì)韌。切開包塊為肌瘤樣結節(jié)，局部囊性變，囊腔大小約10 cm×2 cm，未見魚肉樣組織。病理診斷：子宮多發(fā)性平滑肌瘤，富于細胞(圖3)，大者17 cm×16 cm×9 cm，小者2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm。免疫組化結果顯示:Actin(+),CD10(-),ER(+),Ki-67(+2%),PR(+),Vimentin(+)。

圖1　子宮頸巨大富于細胞性平滑肌瘤MRI

矢狀位T2WI示，子宮后方見團塊狀等長T2信號，信號不均勻，邊界清楚，有蒂與宮頸相連。

圖2　子宮頸巨大富于細胞性平滑肌瘤MRI

圖3　子宮平滑肌瘤，富于細胞

2討論

子宮平滑肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤。病因尚不明，應與卵巢雌激素長期及過度的刺激有關。好發(fā)于宮體(占90%～96%)，生長在子宮頸部的肌瘤稱為子宮頸肌瘤(2.2%～8%)[1]。按部位可分為前壁型、后壁型、側壁型,子宮頸肌瘤多數(shù)生長在后唇,多為單發(fā)，臨床上較少見。子宮頸巨大肌瘤富于細胞的平滑肌瘤實屬罕見。病理特點：腫瘤中有豐富的排列緊密的平滑肌細胞，細胞形態(tài)、大小一致，偶見細胞異形。預后比較好，術后不易復發(fā)。肌瘤按組織學分為三型[2]：(1)非退變型，由排列均勻的平滑肌細胞及膠原纖維構成；(2)細胞型，由細胞團構成，膠原纖維較少；(3)退變型，肌瘤變性失去原有的典型結構，出現(xiàn)囊性變、玻璃樣變、紅色樣變、黏液樣變等。

MRI影像表現(xiàn)：(1)非退變型肌瘤T1WI上呈中等或低信號、T2WI上亦呈中等或低信號，T2WI信號還可以很低；肌瘤內(nèi)部結構大致均勻；(2)富于細胞性平滑肌瘤含水量較多，因此，T2WI信號較高。由于其血供不豐富，動態(tài)增強掃描病灶輕度強化，程度不如正常宮頸肌層；(3)退變型子宮平滑肌瘤信號不均勻，常有囊變、壞死、出血等改變，其表現(xiàn)T1WI信號高低不均，T2WI為高信號。出血信號不同時期信號不同，鈣化在T1WI和T2WI均為低信號，脂肪變性則為高信號。而退變型肌瘤僅有輕度或不規(guī)則強化。

本病需與以下疾病鑒別：子宮腺肌瘤是子宮內(nèi)膜異位在肌壁內(nèi)，肌纖維組織的反應性增生所致，瘤體邊界模糊，無邊界，T1WI呈等信號、T2WI呈等信號，DWI圖像上等低信號，內(nèi)可見散在斑點狀高信號影。平滑肌肉瘤，T1WI顯示等信號，T2WI顯示高信號。邊界清或不規(guī)則，平滑肌肉瘤與富于細胞性子宮肌瘤MR很難鑒別。

3專家點評

鐘心(武警總醫(yī)院核磁共振科副主任醫(yī)師)核磁共振檢查是對女性盆腔最佳的影像學檢查方法，特別是子宮頸腫瘤的檢查，它可以進行多序列和多方位的掃描。筆者通過對本病例回顧及討論，可以提高對此病的認識。臨床上子宮頸常見的腫瘤大多數(shù)是宮頸癌，其次是宮頸惡性腺瘤和宮頸轉(zhuǎn)移瘤，子宮頸平滑肌瘤臨床很少見，子宮頸富于細胞性平滑肌瘤更加罕見。筆者詳細分析了腫瘤的MRI影像學表現(xiàn)，盆腔內(nèi)巨大不規(guī)則腫塊，T1WI呈等-長T1,T2WI呈等-長T2信號影，DWI呈中等信號影，增強掃描病灶見中度不均勻強化，考慮到良性腫瘤，肌瘤可能性大。診斷思路正確。對照手術所見和病理診斷，最終診斷為子宮頸富于細胞性平滑肌瘤。討論中詳細分析了此種腫瘤，并進行鑒別診斷，對我們認識此病MRI影像學特征，提供了準確的依據(jù)。

毛新遠(武警總醫(yī)院核醫(yī)學科副主任醫(yī)師)回顧整個病例，患者經(jīng)手術切除子宮峽部平面下相當于子宮頸后方腹膜外平滑肌瘤，病理診斷為富于細胞性子宮多發(fā)性平滑肌瘤。平滑肌瘤90%~96%好發(fā)于宮體，僅有2.2%~8%發(fā)生于子宮頸，磁共振成像優(yōu)于其它檢查方法，可以多序列、多方位、多參數(shù)顯示病變形態(tài)、信號特征，平滑肌瘤T1WI上呈中等或低信號、T2WI上亦呈中等或低信號，富于細胞性平滑肌瘤含水量較多，T2WI信號就會較高。由于其血供不豐富，動態(tài)增強掃描病灶輕度強化，雖與平滑肌肉瘤MR很難鑒別，但后者為惡性腫瘤可侵襲性生長、盆腔淋巴結的轉(zhuǎn)移及血型播散為主以資鑒別。

【參考文獻】

[1]韓慧敏,王清濤.子宮頸肌瘤的低場MRI影像特點及臨床應用探討[J].中國醫(yī)藥導刊,2011,13(11):1998-1999.

[2]于進超，王黎明，李振芝,等.子宮頸部富于細胞性平滑肌瘤MR表現(xiàn)1例[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2013,24(10):756-757.

(2015-05-26收稿2015-06-26修回)

(責任編輯岳建華)

作者簡介：董悅，本科學歷，副主任醫(yī)師，E-mail: dongy_mr@aliyun.com