066000，秦皇島市婦幼保健院乳腺科

不可觸及乳腺低回聲病灶體表定位手術(shù)237例

于淼

066000，秦皇島市婦幼保健院乳腺科

【關(guān)鍵詞】體表定位手術(shù)；不可觸及乳腺低回聲；高頻超聲引導(dǎo)

【中國圖書分類號】R737.9

隨著乳腺癌普查、婦女自查的廣泛開展，及乳腺鉬靶X線攝片、高頻彩色多普勒超聲影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的臨床觸診陰性乳腺病灶被發(fā)現(xiàn)。對乳腺微小腫塊的定性和切除已成為當(dāng)代乳腺外科的新課題。隨著對乳腺癌認(rèn)識的提高，對其積極活檢有利于臨床觸診陰性乳腺癌早期診斷和治療[1]。2009-10至2014-12秦皇島市婦幼保健院乳腺科選擇性地對乳腺不可觸及腫塊在高頻彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行術(shù)前定位237例，效果滿意。

1臨床資料

1.1一般資料237例均為女性，年齡25～76歲，病程1 d～5年。臨床查體均觸不到明確的腫物，高頻彩超提示低回聲或低無回聲，大小范圍在3～15 mm。所有病例均行乳腺鉬靶X線攝片檢查，可見局限性密度增高或高密度腫塊影89例(54.2%)，同時伴有鈣化灶25例(14.2%)，余提示為乳腺增生或未見異常。

1.2定位方法術(shù)前在超聲波室取平臥位患側(cè)上肢外展即手術(shù)體位，彩超探查尋找病灶部位，觀察低回聲大小、形狀、邊緣、位于腺體層深淺及血流情況。(1)體表標(biāo)記法：彩超發(fā)現(xiàn)低回聲后測量其距乳頭的距離，位于乳房幾點(順時針方向)，位于腺體的深層或淺層，距皮膚的垂直距離，然后用記號筆在探頭與皮膚之間垂直探頭方向低回聲結(jié)節(jié)表面皮膚上標(biāo)記，再將探頭旋轉(zhuǎn)90°探查，再次同法標(biāo)記，兩者重合即為明確乳腺低回聲病灶的垂直投影。對于較大乳房，為精確定位可反復(fù)探查校對。應(yīng)用此法定位135例。(2)金屬導(dǎo)絲置入法：首先在彩超引導(dǎo)下做好體表標(biāo)記，常規(guī)消毒，穿刺點局部麻醉，超聲監(jiān)控下定位針與皮膚呈45°刺入，針尖到達(dá)低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)部或底部，將帶有倒鉤的金屬導(dǎo)絲推出，同時退出定位針鞘，用無菌膠貼固定定位導(dǎo)絲。定位成功后患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室。應(yīng)用此法定位102例。

1.3手術(shù)方法患者取定位時體位，體表定位者按皮膚標(biāo)記的部位切口，長度1.5～2.5 cm，根據(jù)超聲提示的低回聲病灶位于腺體深淺部位，逐層切開，如腫塊位于腺體深層，則切開腺體全層，仔細(xì)尋找將腫塊準(zhǔn)確切除。導(dǎo)絲定位者根據(jù)定位時導(dǎo)絲尖端與腫塊的關(guān)系，將腫塊及其周圍少許組織一并切除。切除標(biāo)本均送病理檢查。如術(shù)中冰凍病理確診為乳腺癌，則按術(shù)前計劃行乳腺癌改良根治術(shù)或保乳根治術(shù)。

1.4結(jié)果237例的253個病灶均被成功切除，其中惡性21例(體表定位手術(shù)后病理為乳腺癌11例，金屬導(dǎo)絲定位手術(shù)后病理為乳腺癌10例)，良性216例。其病理結(jié)果見表1。病理結(jié)果良性216例，術(shù)后1個月復(fù)診時，行彩超檢查，證實所定位的乳腺病灶全部切除。

表1　不可觸及乳腺低回聲病理結(jié)果　(n)

2討論

隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，病灶的輪廓、回聲等信息可以在高分辨率超聲檢查中得到很好的辨識。因此，臨床觸診陰性而影像發(fā)現(xiàn)異常的乳腺病變增多，超聲會發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)不可觸及的病變，如一些低回聲或無回聲病灶，有時能發(fā)現(xiàn)多個，給患者帶來恐慌，也給醫(yī)師帶來困惑[2-4]。近年來，開展的超聲引導(dǎo)下不可觸及病灶定位切除解決了這一難題，對于觸診不清的乳腺腫塊，必須靠影像學(xué)的定位和引導(dǎo)才能準(zhǔn)確切除活檢，達(dá)到明確診斷和治療的目的。筆者認(rèn)為，在能夠發(fā)現(xiàn)病灶并能完整準(zhǔn)確切除的前提下，應(yīng)盡量采取方便易行的方法。我院收治的237例乳腺不可觸及低回聲病灶患者，采用高頻超聲引導(dǎo)下術(shù)前體表定位手術(shù)135例，金屬導(dǎo)絲定位手術(shù)102例，均取得成功。體表定位手術(shù)病例的特點：(1)大部分腫物位于腺體深層或患者體形較肥胖。(2)腫物直徑大于等于8 mm，一般較導(dǎo)絲定位者大。(3)可以為患者節(jié)省費(fèi)用，不可觸及乳腺低回聲病灶也可用麥默通微創(chuàng)切除，但費(fèi)用昂貴；對于多發(fā)低回聲患者亦不適于同時多導(dǎo)絲定位。(4)減少術(shù)前定位所需時間。

如果病灶<5 mm，邊界不清，血供豐富，還應(yīng)選擇導(dǎo)絲定位才能保證完整準(zhǔn)確的切除病灶。筆者體會導(dǎo)絲定位活檢應(yīng)注意以下幾點：(1)定位操作者與手術(shù)應(yīng)由同一人完成，或者手術(shù)者參與定位過程，了解定位導(dǎo)絲與病灶的關(guān)系，才能確保病灶準(zhǔn)確無誤的切除；(2)定位時選擇穿刺點，應(yīng)考慮到手術(shù)時切口的選擇，一旦病理為惡性，穿刺針道應(yīng)包括在手術(shù)范圍內(nèi)；(3)如懷疑病灶為囊性，應(yīng)將導(dǎo)絲置入病灶底部或邊緣，避免將囊腫刺破使手術(shù)切除困難或?qū)е虑谐M織較多、創(chuàng)傷較大；(4)當(dāng)懷疑病灶為惡性時，切除時應(yīng)包括病灶外1 cm乳腺組織，以防術(shù)中腫瘤擴(kuò)散。筆者認(rèn)為應(yīng)給予及時定位切除活檢的范圍包括：(1)彩超提示的低回聲病灶縱橫比>1；(2)邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)回聲不均；(3)可探及豐富血流信號，短期內(nèi)復(fù)診發(fā)現(xiàn)病灶進(jìn)行性增大；(4)BI-RADS分級4級以上。凡符合上述任一條件均應(yīng)給予及時定位切除活檢，能達(dá)到避免遺漏乳腺惡性病灶，提高乳腺癌早診率的目的。

經(jīng)定位切除確診的臨床觸診陰性乳腺癌絕大部分為早期癌，預(yù)后良好[3，5]。本組21例惡性均為0期和Ⅰ期乳腺癌，其中保乳根治術(shù)7例，局部擴(kuò)大切除3例(1例加前哨淋巴結(jié)活檢)，本組患者保乳手術(shù)率達(dá)47.6%(10/21)與張宏艷等[6]報道的55.0%(11/20)相似，術(shù)后經(jīng)過隨訪，均無病生存，未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。因此，對彩超提示的臨床觸診陰性的乳腺低回聲及時定位切除活檢，對乳腺癌的早期診斷和早期治療起到了重要作用。體表定位手術(shù)患者及金屬導(dǎo)絲定位手術(shù)患者病理提示惡性者分別占8.1%、9.8%，與孫園園等[7]報道的導(dǎo)絲定位手術(shù)惡性檢出率7.9%相似。

目前，不可觸及乳腺低回聲病灶的切除活檢包括金屬導(dǎo)絲定位、麥默通穿刺術(shù)等。雖然其中麥默通穿刺術(shù)手術(shù)效果好，術(shù)后乳房無瘢痕，外形美觀，但是其操作需要一次性專用設(shè)備，費(fèi)用昂貴，多在三級以上醫(yī)院開展[8-9]。金屬導(dǎo)絲定位雖較麥默通穿刺術(shù)價格低廉，但需要定位者與超聲人員密切配合，且導(dǎo)絲定位需無菌操作，對操作環(huán)境有較高要求，而穿刺導(dǎo)絲也為一次性物品，增加患者費(fèi)用。筆者統(tǒng)計導(dǎo)絲定位過程中，患者平均產(chǎn)生費(fèi)用(導(dǎo)絲、麻醉、藥品、其他一次性物品)為300～500元，不適于多個低回聲，并且操作后導(dǎo)絲有可能隨著患者的運(yùn)動發(fā)生移位，患者攜帶導(dǎo)絲時精神高度緊張。有報告侵入性超聲定位操作有1%～2%的病例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括定位針丟失、折斷、血腫、氣胸、肋間神經(jīng)損傷等[10，11]。而體表定位方法簡單易行，操作容易，即節(jié)省時間又降低了費(fèi)用，不但解決了彩超發(fā)現(xiàn)的不可觸及的乳腺病變診斷和治療的難題，而且同時滿足患者即切除病損又達(dá)到局部美容縫合的雙重要求，尤其適合在基層醫(yī)院及低收入貧困患者中廣泛開展。

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(2015-04-26收稿2015-07-21修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

作者簡介：于淼，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：29340185@qq.com