1.150076　哈爾濱，武警黑龍江總隊(duì)醫(yī)院骨科；2.150076　哈爾濱,武警黑龍江總隊(duì)衛(wèi)生處

復(fù)雜Pilon骨折選擇性手術(shù)與個(gè)體化治療32例

李魁章1，韓忠孝2，施宏宇1，李園藝1，王鑫1，楊偉華1

1.150076哈爾濱，武警黑龍江總隊(duì)醫(yī)院骨科；2.150076哈爾濱,武警黑龍江總隊(duì)衛(wèi)生處

【關(guān)鍵詞】Pilon骨折；治療時(shí)機(jī)；手術(shù)入路；骨折固定

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R641

Pilon骨折是常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)骨折之一，多發(fā)生于交通肇事、高處墜落、重物砸傷等，常累及脛骨下端的關(guān)節(jié)面，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。嚴(yán)重復(fù)雜的Pilon骨折可造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷，粉碎性骨折常合并腓骨遠(yuǎn)端骨折及踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷等,手術(shù)治療難度較大，處置不當(dāng)易產(chǎn)生并發(fā)癥，影響功能。武警黑龍江總隊(duì)醫(yī)院2009-01至 2014-01收治復(fù)雜Pilon骨折32例，根據(jù)骨折類型及皮膚、軟組織損傷情況，選擇性地采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，或有限內(nèi)固定加外固定治療，取得較好效果。

1臨床資料

1.1一般資料32例中，男22例，女10例；年齡20～65歲，平均36.6歲。左側(cè)15例，右側(cè)17例。致傷原因：交通肇事傷18例，高處墜落傷9例，重物砸傷5例。傷后就診時(shí)間3～24 h，平均6.7 h。Ruedi-Allgower骨折Ⅱ型8例，Ⅲ型24例。合并腓骨骨折22例，其他肢體骨折3例，肋骨骨折3例，腹腔臟器損傷2例。自體髂骨植骨7例，同種異體骨植骨3例。影像學(xué)檢查：均行X線片、CT檢查，部分行踝關(guān)節(jié)CT三維重建。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法與治療時(shí)機(jī)患肢合并腓骨骨折者先行腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)縱切口進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，恢復(fù)小腿遠(yuǎn)端長(zhǎng)度，利于脛骨骨折的復(fù)位。32例中，踝關(guān)節(jié)前外方切口13例，前方切口11例，后內(nèi)側(cè)切口4例，脛前內(nèi)側(cè)切口4例。高能量損傷常伴有較重軟組織損傷，處理不當(dāng)易產(chǎn)生并發(fā)癥，因此要注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。32例中，開放性骨折14例，骨折部位皮膚戳裂或缺損，其中6例嚴(yán)重皮膚軟組織挫裂傷伴有骨折端肌腱及骨質(zhì)外露，急診行清創(chuàng)有限切開內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定骨折，為避免切開傷口造成更大損傷，術(shù)中可盡量利用已開放的傷口進(jìn)行有限內(nèi)固定。開放創(chuàng)面行負(fù)壓引流敷料覆蓋引流，2周后二期植皮或皮瓣覆蓋創(chuàng)面。8例急診清創(chuàng)一期行腓骨骨折內(nèi)固定，脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面骨折固定手術(shù)；閉合性骨折18例，均有局部皮膚軟組織不同程度的損傷，伴有腫脹、皮下發(fā)紫、淤血及皮膚張力性水泡等。先行跟骨牽引、輔助石膏托治療，患肢抬高，抗炎、脫水消腫藥物治療，患肢進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練以減輕水腫，預(yù)防深靜脈血栓形成。在傷后7～14 d待腫脹消退皮膚皺摺出現(xiàn)后，再行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定或有限切開內(nèi)固定聯(lián)合外固定架固定手術(shù)治療。本組切開復(fù)位鎖定解剖鋼板內(nèi)固定18例，克氏針、螺釘及鎖定鋼板有限內(nèi)固定加外固定架固定治療14例。

1.2.2切口閉合與術(shù)后處理術(shù)中徹底止血，常規(guī)放置引流。若切口閉合時(shí)張力過(guò)大或開放性傷口一期清創(chuàng)后，可先盡量閉合脛骨切口，腓骨切口可給予有限不全縫合，用負(fù)壓引流敷料覆蓋，二期創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)豐富后給予植皮或Ⅱ期再行閉合處置。對(duì)脛骨遠(yuǎn)端及踝關(guān)節(jié)處軟組織缺損較大骨組織外露者，可一期用負(fù)壓引流敷料覆蓋治療，二期采用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)伴有其他肢體骨折、肋骨骨折、腹腔臟器損傷等合并癥的給予對(duì)癥處置。術(shù)后抬高患肢，石膏托輔助外固定踝關(guān)節(jié)于中立位。常規(guī)行抗炎、止血及消腫治療。骨折術(shù)后3～4 d開始做下肢的靜態(tài)肌肉的功能鍛煉，1～2周后可做踝關(guān)節(jié)主動(dòng)的伸屈活動(dòng)，4～6周后做患足踩踏床板、蹬墻等活動(dòng)，并逐漸增加患肢的運(yùn)動(dòng)量，可刺激骨質(zhì)生長(zhǎng)，加速骨折愈合。術(shù)后定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，待骨痂生長(zhǎng)豐富后，可逐漸帶支具下地扶拐不負(fù)重活動(dòng)，骨性愈合再逐漸負(fù)重活動(dòng)。

1.3療效均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月,平均18.5個(gè)月。按 Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu) 10例，良16例，可4例，差2例,優(yōu)良率 81%。術(shù)后骨折均骨性愈合,其中有4例骨折延遲愈合，有6例開放性損傷創(chuàng)面二期愈合，6例有創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎。本組無(wú)肢體短縮、關(guān)節(jié)畸形、骨髓炎及骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。

2討論

2.1手術(shù)治療原則與個(gè)體化內(nèi)固定選擇傳統(tǒng)的治療原則是骨折復(fù)位、固定，恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位固定，對(duì)干骺端骨缺損進(jìn)行植骨治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性等[1]。近年來(lái)提倡對(duì)復(fù)雜的Pilon骨折采取選擇性個(gè)體化內(nèi)固定治療。本組32例復(fù)雜Pilon骨折，根據(jù)骨折類型及皮膚、軟組織損傷情況進(jìn)行個(gè)體化內(nèi)固定治療，選擇手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定和有限內(nèi)固定加外固定架治療,取得了較好的效果。

2.3Pilon骨折合并腓骨骨折手術(shù)方法選擇(1)Pilon骨折多合并腓骨骨折，對(duì)于合并腓骨骨折者的內(nèi)固定方式選擇。骨折線位于脛腓骨聯(lián)合以上的，選用腓骨直型鋼板、重建鋼板、1/3管型鋼板固定及長(zhǎng)的腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定；腓骨骨折線位于脛腓聯(lián)合以下者，選用張力帶鋼絲、踝關(guān)節(jié)螺釘固定或用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定。合并有脛腓骨聯(lián)合分離者，可用松質(zhì)骨加壓螺釘在腓骨固定鋼板上或直接在腓骨上從腓側(cè)經(jīng)脛腓聯(lián)合平面水平擰入脛骨，固定下脛腓韌帶分離。(2)脛骨關(guān)節(jié)面及遠(yuǎn)端骨折固定選擇，根據(jù)骨折情況選擇切口入路到達(dá)脛骨骨折處，切開損傷部位的踝關(guān)節(jié)囊，查看脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折情況。注意在脛骨骨膜下操作剝離，先將主要骨折塊復(fù)位，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端的大致解剖位置，用克氏針做臨時(shí)固定，對(duì)細(xì)小的骨折塊用雙股可吸收線捆綁固定。對(duì)脛骨關(guān)節(jié)面有骨折塌陷或骨折分離移位的應(yīng)給予撬撥復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。對(duì)于骨缺損較大的取髂骨塊進(jìn)行植骨，增加骨折的穩(wěn)定性，避免骨不愈合、延期愈合及畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中用C形臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折端復(fù)位固定滿意后給予脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、外側(cè)鎖定解剖鋼板或重建鋼板固定。若骨折塊過(guò)于粉碎無(wú)法直接用鋼板固定，可用多根克氏針及松質(zhì)骨螺釘結(jié)合脛骨遠(yuǎn)端鋼板行聯(lián)合有限內(nèi)固定，然后用外固定架再給予外固定。

2.4骨缺損植骨及注意的問(wèn)題Pilon骨折常伴有骨缺損，特別是脛骨關(guān)節(jié)面部位的骨缺損，對(duì)骨折復(fù)位固定及術(shù)后患肢功能的恢復(fù)影響較大。通常取自體髂骨移植，注意應(yīng)在關(guān)節(jié)面下充填，填平因骨折移位或塌陷出現(xiàn)的骨缺損區(qū)，可促進(jìn)骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性。在關(guān)節(jié)面復(fù)位植骨時(shí)可以適當(dāng)?shù)亍俺C枉過(guò)正”，因后期肢體負(fù)重可使復(fù)位的關(guān)節(jié)面有輕度的下陷。陶偉偉等[3]報(bào)道可用同種異體骨植骨，認(rèn)為同種異體骨植骨與自體骨在四肢骨折的愈合時(shí)間上無(wú)明顯差異。本組10例Pilon骨折伴有脛骨關(guān)節(jié)面下骨缺損，給予自體髂骨植骨7例，同種異體骨植骨3例，后期骨折愈合良好。

2.5復(fù)雜Pilon骨折的并發(fā)癥原因及處理復(fù)雜Pilon骨折在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)并發(fā)癥[4,5]，常與骨折類型、軟組織損傷程度及治療方法有關(guān)。本組術(shù)后6例早期出現(xiàn)不同程度的皮膚軟組織感染壞死，經(jīng)行清創(chuàng)皮瓣修復(fù)術(shù)，創(chuàng)面均能良好閉合。術(shù)后晚期有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、延期愈合和畸形愈合等并發(fā)癥。多與脛骨關(guān)節(jié)面損傷較重、愈合后關(guān)節(jié)面不平整、負(fù)重后部分塌陷，關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織損傷術(shù)后粘連，術(shù)后功能鍛煉不利等因素有關(guān)。本組隨訪有4例骨折延遲愈合，6例出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，給予適當(dāng)?shù)睦懑煛⒐δ苠憻捈八幬飳?duì)癥治療，癥狀得到緩解。

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(2015-02-23收稿2015-07-10修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

作者簡(jiǎn)介：李魁章，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail:wjhljlkz@126.com