1.570203　?？?，武警海南總隊醫(yī)院乳腺科；2.410008　長沙，中南大學湘雅醫(yī)院乳腺科；3.300162　天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院婦科

糖尿病性乳腺病誤診2例

劉小平1,唐利立2，付正英3

1.570203海口，武警海南總隊醫(yī)院乳腺科；2.410008長沙，中南大學湘雅醫(yī)院乳腺科；3.300162天津，武警后勤學院附屬醫(yī)院婦科

【關(guān)鍵詞】糖尿??；乳腺??；誤診；鑒別診斷

【中國圖書分類號】R737.9

1病例報告

例1患者，女性，46歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫物10 d”于2015-01-03就診。查體：雙乳對稱，皮膚正常，無橘皮樣改變，雙側(cè)乳頭平齊，無凹陷，無溢液。右乳9點鐘位距乳頭8.0 cm可觸及約1.20 cm×0.80 cm腫物，質(zhì)硬，活動度差，輕度壓痛，腋下未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，左乳未觸及明顯腫物?；颊呒韧刑悄虿〔∈?3年，平素規(guī)律注射胰島素控制血糖，血糖控制情況欠佳；20年前曾因甲狀腺功能亢進行甲狀腺全切術(shù)。乳腺彩超提示：(1)右側(cè)乳腺實性低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻，內(nèi)可見短柱狀低速高阻血流，深部緊靠肌層，未向肌層浸潤(圖1)。 BI-RADS分級Ⅴ級；(2)右側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大，約1.0 cm×0.4 cm。雙乳腺鉬靶提示：右乳腺腺體非對稱性密度增高，建議結(jié)合超聲檢查。臨床考慮：右側(cè)乳腺癌。

入院后1 d局部麻醉下行B超引導的EnCor乳腺真空輔助旋切系統(tǒng)腫物旋切活檢，術(shù)中切取灰白組織6塊，質(zhì)硬，未見明確包膜。術(shù)中冷凍病理提示：良性病變。石蠟病理檢查提示：送檢少許乳腺小葉組織，局部可見淋巴組織反應性增生(圖2)。加做免疫組化標記：CD20反應性B細胞+，CD3反應性T細胞+，CD21濾泡樹突細胞+，ki67(10%+)(圖3)。病理診斷：糖尿病性乳腺病(diabetic mastopathy，DM)。

例2患者，女性，57歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物1月余”于2014-04-08就診。查體：雙乳對稱，皮膚正常，無橘皮樣改變，雙側(cè)乳頭平齊，無凹陷，無溢液。左乳6點鐘位距乳頭3.0 cm可觸及約1.0 cm×0.7 cm腫物，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛，腋下未觸及明顯淋巴結(jié)大，右乳未觸及明顯腫物?；颊呒韧刑悄虿〔∈?1年，平素規(guī)律注射胰島素控制血糖，血糖控制情況不詳。視物模糊，有糖尿病性眼底改變。入院空腹血糖13.23 mmol/L，餐后2 h血糖17.88 mmmol/L。乳腺彩超提示: (1)左側(cè)乳腺實性低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻，內(nèi)可見點狀高回聲0.5 mm，未見血流信號。 BI-RADS分級Ⅳ級；(2)左側(cè)腋窩淋巴結(jié)多個增大，最大約1.0 cm×0.6 cm。雙乳腺鉬靶提示：左乳腺腺體紊亂，密度增高，建議結(jié)合超聲檢查。臨床考慮：左側(cè)乳腺癌。

圖1　糖尿病性乳腺病腫物彩色多普勒成像

A.實性低回聲，內(nèi)可見短柱狀低速高阻血流；B.形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻，深部緊靠肌層，未向肌層浸潤

圖2　糖尿病性乳腺病腫物病理

圖3　糖尿病性乳腺病腫物免疫組化標記(SP,×400)

入院后1 d局部麻醉下行B超引導的EnCor乳腺真空輔助旋切系統(tǒng)腫物旋切活檢，術(shù)中切取灰白及灰紅組織7塊，質(zhì)硬，未見明確包膜。術(shù)中冷凍病理提示：良性病變。石蠟病理檢查提示：鏡下描述(主要病變)送檢少許乳腺小葉組織，局部可見淋巴組織反應性增生。加做免疫組化標記：CD20反應性B細胞+，CD3反應性T細胞+，CD21濾泡樹突細胞+，ki67(10%)。病理診斷：DM。

2討論

DM是一種不常見的乳腺疾病,國內(nèi)外陸續(xù)報道80余例，國內(nèi)已有綜述及個案報道尚不足10篇[1]。該病又名糖尿病性淋巴性乳腺病、硬化性淋巴細胞性小葉炎、淋巴性乳腺病、乳腺纖維性疾病、幼年型乳腺、混合型DM。其發(fā)病機制尚不清楚，可能為一種自身免疫性疾病。早期主要表現(xiàn)是乳腺小葉增生,小葉周邊和小葉內(nèi)彌漫性淋巴細胞浸潤及少量纖維結(jié)締組織增生；進一步發(fā)展則表現(xiàn)為乳腺小葉顯著萎縮甚至消失,間質(zhì)纖維結(jié)締組織明顯增生并透明變性,大量的淋巴細胞浸潤并形成淋巴小結(jié),間質(zhì)中有大量上皮樣成纖維細胞浸潤。

該病在乳腺良性疾病中不足1%,多發(fā)生于有長期糖尿病病史的年輕婦女,主要是1型糖尿病，發(fā)病率可達13%[2]。60%為雙側(cè)性，切除后可復發(fā)[3]，少數(shù)可發(fā)生于2型糖尿病或男性糖尿病患者[4-6]。多數(shù)DM患者合并糖尿病的其他并發(fā)癥，如腎病、神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病[7]?？紤]到這種乳腺疾病特有的臨床病理學特點和發(fā)生機制，應將其歸為一種獨立的乳腺病。該病是淋巴細胞乳腺炎的一種類型,有長期糖尿病病史的婦女,若出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)乳腺的質(zhì)地較硬、活動的、界限不清楚的無痛性腫物,需考慮該病,進行乳腺穿刺就可明確診斷。

該病應注意與以下疾病鑒別：(1)乳腺癌。兩者均可表現(xiàn)為質(zhì)地較硬、表面不規(guī)則、界限不清楚的無痛性腫塊，特別是有的病例表現(xiàn)為包塊突然生長加速,體積在短時期內(nèi)迅速增大，且影像學檢查亦不易區(qū)分，本組2例根據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)及影像學檢查均考慮為乳腺癌，但結(jié)合糖尿病病史及組織病理學改變還是可區(qū)分的。也有報道指出對可觸及明顯腫物的DM患者進行乳腺超聲檢查可發(fā)現(xiàn)一個或多個不規(guī)則的低回聲腫物影伴后方聲影，該病明顯聲影的檢出率要比乳腺癌多見[8]。(2)漿細胞性乳腺炎。也是一種較少見的乳腺非細菌性炎性反應,其導管周圍組織纖維化,并有大量慢性炎性細胞浸潤,易與DM混淆。但從臨床表現(xiàn)和組織病理學改變還是可區(qū)分二者的。漿細胞性乳腺炎可有乳頭漿液性或血性分泌物,且臨床經(jīng)過可分為急性期、亞急性期和慢性期三個階段。特別是急性期乳房有紅、腫、熱、痛,可伴有發(fā)熱和腋窩淋巴結(jié)的腫大、壓痛。而DM則無上述表現(xiàn)。漿細胞性乳腺炎浸潤的細胞以漿細胞為主，而DM浸潤的細胞以淋巴細胞為主。

在治療上，Camuto等[3]報道DM更易在相同部位復發(fā)且復發(fā)后病變范圍更大，因此提倡B超引導下粗針穿刺活檢代替外科手術(shù)，后者可能還會使病情加重。Lakshmanan等[9]也認為，既然DM并非癌前病變，應避免開放性手術(shù)。目前，真空活檢已被認為是診斷DM更為有效的方法。對于輕癥DM患者，其病變的大小和數(shù)量常隨年齡的增長而增加，應定期行細針穿刺或空心針穿刺活檢以發(fā)現(xiàn)新病灶，防止惡變[10]。

綜上所述，DM雖與乳腺癌臨床表現(xiàn)不易鑒別，結(jié)合病史及病理活檢鑒別并不困難。故臨床醫(yī)師應加強對DM的認識，遇到類似病例，積極加以鑒別診斷，避免誤診給患者造成巨大的生理及心理傷害。

【參考文獻】

[1]李勝水,許華,張鳳梅. 糖尿病性乳腺病1例[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2014, 30(9): 1064-1065.

[2]Hunfeld K P, Bassler R. Lymphocytic mastitis and fibrosis of the breast in long-standing insulin-dependent diabetics. A histopathologic study on diabetic mastopathy and report of ten cases [J]. Gen Diagn Pathol, 1997, 143: 49-58.

[3]Camuto P M, Zetrenne E, Ponn T. Diabetic mastopathy: a report of 5 case and a review of literature [J]. Arch Surg, 2000, 135(10): 1190-1193.

[4]Honda M, Mori Y, Nishi T,etal. Diabetic mastopathy of bilateral breasts in an elderly Japanese woman with type 2 diabetes: a case report and a review of the literature in Japan[J]. Intern Med, 2007, 46(8): 1573-1576.

[5]Sotome K, Ohnish T, Miyoshi R,etal. An uncommon case of diabetic mastopahty in type II non-insulin dependent diabetes mellitus [J]. Breast Cancer, 2006, 13(2): 205-209.

[6]Weinstein S P, Conant E F, Orel S G,etal. Diabetic mastopathy in men: imaging findings in two patients [J]. Radiology, 2001, 219(3): 797-799.

[7]董天宇, 徐義杰, 李智瑤, 等. 糖尿病性乳腺病超聲表現(xiàn)一例[J]. 中華醫(yī)學超聲雜志, 2014, 11(2): 177-178.

[8]于代友, 李玉坤. 糖尿病性乳腺病[J]. 河北醫(yī)藥, 2012, 34(18): 2829-2831.

[9]Lakshmanan R, Clarke M J, Putti T C. Diabetic fibrous mastopathy [J]. Singapore Med, 2007, 48(6): 579-581.

[10]Thorncroft K, Forsyth L, Desmond S,etal. The diagnosis and management of diabetic mastopathy [J]. Breast J, 2007, 13(6): 607-613.

(2015-02-05收稿2015-07-21修回)

(責任編輯武建虎)

作者簡介：劉小平，本科學歷，主治醫(yī)師，E-mail:723638309@qq.com