楊　揚(yáng)，李　喆，劉延風(fēng)，許瑞彬

716000，延安大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科

改良胸腔鏡在治療自發(fā)性氣胸的應(yīng)用效果

楊揚(yáng)，李喆，劉延風(fēng)，許瑞彬

716000，延安大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科

【摘要】目的探討改良雙孔胸腔鏡在治療自發(fā)性氣胸的應(yīng)用效果。方法分析96例接受胸腔鏡手術(shù)的自發(fā)性氣胸患者，其中23例接受了改良雙孔胸腔鏡手術(shù)(改良組)，73例接受了標(biāo)準(zhǔn)雙孔或三孔胸腔鏡手術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)組)；主要分析指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間和術(shù)后疼痛評(píng)分。結(jié)果改良組和標(biāo)準(zhǔn)組的患者在手術(shù)時(shí)間[(50.0±4.1)vs(51.4±4.0), P=0.327]、術(shù)中出血量[(43.2±6.7)vs(46.4±6.9), P=0.058]、術(shù)后住院時(shí)間[(6.0±1.4)vs(6.6±1.4), P=0.122]、術(shù)后置管時(shí)間[(4.5±1.1)vs(4.8±1.1),P=0.377]等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但改良組的術(shù)后疼痛評(píng)分顯著低于標(biāo)準(zhǔn)組(P=0.002)。結(jié)論相比標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡，改良胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸切口更加美觀、術(shù)后疼痛更小。

【關(guān)鍵詞】改良胸腔鏡；自發(fā)性氣胸；術(shù)后疼痛

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R655.2

Clinical analysis of patients with spontaneous pneumothorax by improved two-port thoracoscopy

YANG Yang,LI Zhe,LIU Yanfeng,and XU Ruibin. Department of Thoracic Surgery, the Affliated Hospital of Yanan University, Yanan 716000, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate effects of the limited two-port video assisted thoracic surgery on treatment of spontaneous pneumothorax. MethodsA retrospective analysis of 96 patients with spontaneous pneumothorax who underwent video assisted thoracic surgery was conducted in the present study, in which 23 cases underwent the limited two-port video assisted thoracic surgery while 73 cases treated with the standard three-port video assisted thoracic surgery or the standard two-port video assisted thoracic surgery. The mean operation time, mean intraoperative blood loss and average postoperative hospital stay, average postoperative chest tube duration and postoperative pain rating were analyzed. ResultsThough no statistically significant difference existed in the mean operation time[(50.0±4.1)vs(51.4±4.0),P=0.327], mean intraoperative blood loss [(43.2±6.7)vs(46.4±6.9),P=0.058]average postoperative hospital stay[(6.0±1.4)vs(6.6±1.4),P=0.122], average postoperative chest tube duration [(4.5±1.1)vs(4.8±1.1),P=0.377] between the two group, however, the postoperative pain scores in the limited two-port video assisted thoracic surgery group were significantly lower than those in the traditional video assisted thoracic surgery group (P=0.002). ConclusionThere is better cosmetic effect, and lower grade postoperative pain in the limited two-port video assisted thoracic surgery.

【Key words】limited two-port thoracoscopy；spontaneous pneumothorax；video assisted thoracic surgery

由于電視胸腔鏡(video assisted thoracic surgery, VATS)具有手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，已成為治療自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式，并取得了滿意的療效[2]。通常電視胸腔鏡手術(shù)采用兩個(gè)操作孔或單個(gè)操作孔，分別被命名為標(biāo)準(zhǔn)三孔胸腔鏡或標(biāo)準(zhǔn)雙孔胸腔鏡。近年來(lái)，筆者改良了治療自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)電視胸腔鏡術(shù)式，并命名為改良雙孔胸腔鏡。該術(shù)式僅有一個(gè)1.5 cm的操作孔，孔徑遠(yuǎn)小于標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡的操作孔直徑，但應(yīng)用效果都明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡手術(shù)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象收集我院2012-08至2014-09收治的96例自發(fā)性氣胸患者，所有患者經(jīng)胸片或胸部CT證實(shí)診斷，并接受胸腔鏡手術(shù)治療。研究得到醫(yī)院倫理會(huì)同意。所有患者按照術(shù)式分為兩組，接受改良胸腔鏡手術(shù)的患者定義為改良組(n=23)，接受標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡手術(shù)的患者定義為標(biāo)準(zhǔn)組(n=73)。

1.2方法所有患者采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，頭側(cè)略高以防止臀部阻礙術(shù)中操作。在改良胸腔鏡中，觀察孔取第6肋間腋中線長(zhǎng)約1.5 cm的切口，操作孔取第4或第5肋間的腋前線與鎖骨中線中間位置1.5 cm切口(圖1)。術(shù)中從肺尖部到肺的基底部仔細(xì)有序地尋找肺大皰的位置。一般肺大皰位置確定，用一般用于腹腔鏡手術(shù)中的細(xì)長(zhǎng)的腔鏡下彎鉗提起肺大皰組織，用腔鏡下切割縫合器在距離肺大泡基底約1 cm處切除移除肺大皰，并盡可能地將切緣連續(xù)縫合數(shù)針以加固切緣防止漏氣。手術(shù)過程中為了獲得更好的操作角度，需要適當(dāng)轉(zhuǎn)換操作孔和觀測(cè)孔。術(shù)中用紗布球擦拭壁層胸膜促進(jìn)胸膜粘連。擦拭完畢后叮囑麻醉師繼續(xù)進(jìn)行膨肺試驗(yàn)以證實(shí)沒有肺部漏氣，于觀測(cè)孔留置胸腔閉式引流管一枚后關(guān)閉胸腔。

標(biāo)準(zhǔn)三孔胸腔鏡較雙孔胸腔鏡多一個(gè)操作孔，該孔位于腋后線第6或第7肋間。標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡的操作孔直徑4.0～5.0 cm。標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)中探查肺大皰及切除移除過程跟改良雙孔胸腔鏡基本一致。

圖1　自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)雙腔氣管插管孔徑

1.3觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分。術(shù)后疼痛評(píng)分參考世界衛(wèi)生組織(the World Health Organization , WHO)的疼痛評(píng)分系統(tǒng)：沒感覺到疼痛定義為0分；輕微的疼痛定義為1分，疼痛能夠忍受并且不影響睡覺或日常活動(dòng)；中度疼痛定義為2分，疼痛明顯，影響睡覺，患者常常需要鎮(zhèn)痛藥物治療；嚴(yán)重疼痛定義為3分，疼痛很嚴(yán)重，伴有自主神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重影響睡眠，患者需要麻醉藥物治療。

2結(jié)果

2.1基線分析兩組患者在年齡、性別、初次發(fā)作或復(fù)發(fā)性氣胸患者比例等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，改良組和標(biāo)準(zhǔn)組的平均年齡分別為(25±3.9)歲和(24±2.4)歲(P=0.142)；男女性別比例分別為16/63和7/10(P=0.66)；初次發(fā)作/復(fù)發(fā)性氣胸分別是16/7和55/18(P=0.582)。

2.2療效分析兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后置管時(shí)間等方面均差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。改良組中有2例出現(xiàn)術(shù)后肺漏氣，傳統(tǒng)組有8例出現(xiàn)術(shù)后漏氣，均未給予特殊處理，術(shù)后4 d內(nèi)所有漏氣均消失。兩組患者均未出現(xiàn)血胸、膿胸、肺不張或其他的并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

表1　兩組自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)患者的療效對(duì)比　±s)

2.3術(shù)后疼痛評(píng)分兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分情況見表1，改良組有5例評(píng)分在1分或2分，標(biāo)準(zhǔn)組有43例疼痛評(píng)分在1分或2分。改良組有18例術(shù)后疼痛評(píng)分為0分，標(biāo)準(zhǔn)組有30例術(shù)后疼痛評(píng)分在0分。改良組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分顯著低于標(biāo)準(zhǔn)組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

自發(fā)性氣胸是胸外科常見疾病之一，臨床治療包括留置胸腔閉式引流管和手術(shù)治療。僅僅留置胸腔閉式引流管治療自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率高，而采取手術(shù)治療的效果明顯更佳[3]。如今手術(shù)治療自發(fā)性氣胸通常采用電視胸腔鏡手術(shù)[4，5]。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)三孔或兩孔胸腔鏡孔徑4.0～5.0 cm，常伴有術(shù)后疼痛。我們改良了標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡手術(shù)，僅采用了一個(gè)直徑約1.5 cm的操作孔，取得了理想的臨床療效，且切口更小，外形更美觀，術(shù)后疼痛也更低。目前，報(bào)道的雙孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸，其操作孔直徑較大，約4.0～5.0 cm[7,8]，而改良雙孔胸腔鏡的操作孔直徑僅1.5 cm，對(duì)神經(jīng)肌肉組織的損傷更小，從而術(shù)后疼痛也顯著低于標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后疼痛。兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后漏氣等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，本研究證實(shí)，通常用于腹腔鏡手術(shù)中細(xì)長(zhǎng)的腔鏡下彎鉗能夠進(jìn)行很多復(fù)雜的胸腔內(nèi)操作。

改良胸腔鏡技術(shù)具有重要的臨床意義。首先，改良胸腔鏡顯著減少患者術(shù)后疼痛，使老年患者收益匪淺。由于老年患者基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺病[9]或咳嗽無(wú)力導(dǎo)致的術(shù)后肺部感染較為常見，術(shù)后疼痛加重了這類患者不敢咳嗽或咳痰無(wú)力，增加了肺部感染的概率。改良胸腔鏡能顯著降低術(shù)后疼痛，而且沒有采用位于后背的操作孔，護(hù)理人員能夠協(xié)助拍后背，這些都有助于術(shù)后咳痰，促進(jìn)患者恢復(fù)。其次，雙孔胸腔鏡的操作孔直徑僅1.5 cm，且位于乳房下，切口隱匿，文胸能夠很好遮蔽住切口，符合年輕女性美觀的要求。

綜上所述，改良雙孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸能明顯減少術(shù)后疼痛，且外在更美觀，尤其適用于老年及年輕女性患者，值得推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王彪,唐震, 劉學(xué)剛, 等. 電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸[J]. 臨床肺科雜志,2014, 5(19):793-795.

[2]Oyama K, Onuki T, Kanzaki M,etal. Video-assisted thoracic surgery for pneumothorax in patients over fifty years of age[J]. Kyobu Geka,2011，64:275.

[3]Subotic D,Van Schil P.Spontaneous pneumothorax: remaining controversies[J].Minerva Chir,2011，66:347-360.

[4]Shaikhrezai K, Thompson A I, Parkin C,etal. Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax--long-term results[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2011，40:120-123.

[5]余守強(qiáng), 全勇輝, 周志良, 等. 胸腔鏡下治療自發(fā)性氣胸在基層醫(yī)院的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2014,6(3):72-75 .

[6]Haraguchi S, Koizumi K, Mikami I,etal. Staple line coverage with a polyglycolic acid sheet plus pleural abrasion by thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in young patients[J]. J Nippon Med Sch,2012，79:139-142.

[7]Katz M S, Schwartz M Z, Moront M L,etal. Single-incision thoracoscopic surgery in children: equivalent results with fewer scars when compared with traditional multiple-incision thoracoscopy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012，22:180-183.

[8]Yang H C, Cho S, Jheon S. Single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax using the SILS port compared with conventional three-port surgery[J]. Surg Endosc,2013，27:139-145.

[9]李雪英. 慢性阻塞性肺病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓與炎癥反應(yīng)[J]. 臨床肺科雜志,2014, 5(19):900-902.

(2015-03-03收稿2015-07-01修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

作者簡(jiǎn)介：楊揚(yáng)，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: yangyang716000@163.com