程逸風(fēng)，曲蓮蓮

低位前切除術(shù)是治療低位直腸癌的常用方法，配合吻合器的應(yīng)用，可以取得較為理想的手術(shù)效果。盡管如此，仍有部分患者會(huì)在術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，并影響整體療效， 吻合口水平是發(fā)生吻合口瘺的影響因素之一[1]。 Telem 等[2]的研究認(rèn)為，吻合口水平距離齒狀線不足2 cm 是Dixon 術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)支撐。 本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法， 探討吻合口水平對(duì)直腸癌低位前切除術(shù)患者的手術(shù)效果及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2011 年9 月～2013 年12 月在我院進(jìn)行直腸癌低位前切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確的直腸癌診斷；（2）符合直腸癌根治術(shù)的手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌證；（3）收住院后給予直腸癌前切除術(shù)+腸段吻合術(shù)；（4）取得患者知情同意，簽署知情同意書(shū)；（5）獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 共納入120 例，根據(jù)吻合口水平分為觀察組和對(duì)照組各60 例。 觀察組：男41 例，女性19 例，年齡（53.2±7.4）歲；Dukes 分期：A 期15 例，B 期30例，C 期15 例。 對(duì)照組： 男43 例， 女17 例， 年齡（52.8±6.8）歲；Dukes 分期：A 期16 例，B 期29 例，C期15 例。兩組性別、年齡、Dukes 分期等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 兩組均進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，全麻后，做一長(zhǎng)約10 cm 的下腹部正中切口，逐層分離組織進(jìn)入盆腔，分離直腸周?chē)的?、暴露腫瘤，進(jìn)行上方淋巴結(jié)和側(cè)方淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括沿腸系膜下動(dòng)脈根部走行的淋巴結(jié)、髂總和髂內(nèi)血管走行的淋巴結(jié)、閉孔周?chē)牧馨徒Y(jié)及沿直腸中動(dòng)脈走行的淋巴結(jié)。 淋巴結(jié)清掃完畢后，分離、結(jié)扎血管，而后剪斷血管，游離腸段，在距腫瘤2 cm 處切除腸段，采用吻合器行腸段吻合術(shù)， 測(cè)吻合口距肛緣距離，觀察組的吻合口距離肛緣2.0～3.0 cm、對(duì)照組距離0～2.0 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除標(biāo)本長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流量。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察兩組的術(shù)后恢復(fù)情況，包括排氣時(shí)間、流質(zhì)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院總時(shí)間，術(shù)后采用NRS 評(píng)分評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。

1.3.3 遠(yuǎn)期生活質(zhì)量 手術(shù)后3 個(gè)月時(shí)， 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷-74(GQOLI-74)[3]，對(duì)患者的生活質(zhì)量情況進(jìn)行測(cè)定，包括物質(zhì)生活維度、軀體健康維度、心理健康維度、社會(huì)功能維度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、生活質(zhì)量等計(jì)量資料用±s 表示，采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組切除標(biāo)本長(zhǎng)度、 淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組（P ＜0.01，表1）。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組的排氣時(shí)間、 流質(zhì)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院總時(shí)間、 NRS 疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P ＜0.01，表2）。

2.3 遠(yuǎn)期生活質(zhì)量 觀察組物質(zhì)生活維度、 軀體健康維度、心理健康維度、社會(huì)功能維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P ＜0.01，表3）。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n =60）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（n =60)

表3 兩組的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量比較(n=60)

3 討論

近年來(lái)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，并逐步成為僅次于胃癌的消化道系統(tǒng)第2 大惡性腫瘤。其發(fā)生的機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論， 多數(shù)研究?jī)A向于認(rèn)為結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生與遺傳因素、飲食因素、心理因素等相關(guān)[4]。 目前，臨床上治療結(jié)直腸癌的主要方式是根治手術(shù)，最早針對(duì)結(jié)腸癌采取Miles 手術(shù)，但是永久性的乙狀結(jié)腸造口會(huì)對(duì)患者的整體生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。 保留肛門(mén)一直是低位直腸癌患者在治療過(guò)程中的強(qiáng)烈需求，但是由于直腸癌病灶位置較低，手術(shù)視野暴露不佳， 在病灶切除后進(jìn)行腸段吻合較為困難[6]，并且吻合口的局部張力較大，容易導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺，造成嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

近年來(lái)，隨著吻合器的廣泛使用，為直腸癌保肛手術(shù)后腸段吻合提供了更多便利，相關(guān)研究也顯示，吻合器吻合后吻合口瘺的發(fā)生率是手工吻合的1/2[8]。正是因?yàn)槲呛掀骷夹g(shù)的發(fā)展，直腸癌低位前切除術(shù)（Dixon）也逐步成為了治療直腸癌的主要術(shù)式，在距離腫瘤緣2 cm 以下處切除腸段并用吻合器進(jìn)行腸段吻合，可以使絕大多數(shù)的直腸癌得到根治[9]。盡管如此，患者在接受低位前切除術(shù)后，仍有相當(dāng)一部分會(huì)在術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，并對(duì)整體的手術(shù)效果和術(shù)后的生活質(zhì)量造成不利影響[10]。有研究認(rèn)為，腫瘤的位置直接決定了吻合口的水平，進(jìn)而影響了腫瘤切除情況、吻合情況以及術(shù)后恢復(fù)情況[11-12]。

本研究按照吻合口水平對(duì)患者進(jìn)行分組，分別是吻合口距肛緣2.0～3.0 cm 的觀察組和距離肛緣0～2.0 cm 的對(duì)照組， 通過(guò)比較兩組手術(shù)情況和術(shù)后恢復(fù)情況可知，觀察組的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、流質(zhì)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院總時(shí)間均短于對(duì)照組，而術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組。 其原因是，當(dāng)吻合口距離肛緣超過(guò)2 cm 時(shí)，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，對(duì)局部組織的牽拉減小，這就減小了手術(shù)創(chuàng)傷，也有利于術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)[13]。進(jìn)一步隨訪手術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量可知，觀察組的物質(zhì)生活維度、軀體健康維度、心理健康維度、社會(huì)功能維度評(píng)分高于對(duì)照組。

本研究表明，直腸癌低位前切除術(shù)時(shí)，采用吻合口水平距離肛緣≥2.0 cm，對(duì)于減小手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量有積極的影響。 但由于本研究樣本數(shù)量相對(duì)較少， 遠(yuǎn)期觀察時(shí)間較短，且選擇病例均來(lái)自于本院，結(jié)論還需要大樣本、多中心、更長(zhǎng)觀察時(shí)間來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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