何昆侖，趙冬梅，呂學新，李 東，王長義，于 千

腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石是臨床中比較棘手的疾病。 腎盂輸尿管連接部狹窄是因為先天因素或腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）行離斷式腎盂成型術(shù)后所致[1]，常規(guī)的治療方式是開放式手術(shù)，或者分兩次分別應用腹腔鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄，應用經(jīng)皮腎鏡取出腎結(jié)石的手術(shù)才能完成。 從2006 年開始，我院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石的患者進行治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2006 年1 月～2014 年6 月在我院治療腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石的患者共計110 例為研究對象， 將2006 年6 月～2013 年3月行開放式手術(shù)治療的患者共計58 例作為開放組，其中男性31 例， 女性27 例； 年齡19～72 （41.24±22.32）歲；病程0.5～5（2.16±0.86）年。將2013 年4 月～2014 年6 月行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行治療的患者共計52 例作為微創(chuàng)組， 其中男性33 例， 女性19例；年齡19～74（43.15±23.01）歲；病程0.5～5（2.26±0.41）年。 兩組的性別、年齡及病程均無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05）。

納入標準[2]：經(jīng)腎盂造影、彩超檢查，確診為腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石；年齡18～75 歲；無手術(shù)禁忌證；患者知情同意。

排除標準[3]：合并腎臟鑄型結(jié)石、腎重度積水無保腎必要；合并嚴重心肺疾病無法耐受手術(shù)；合并腎盂腫瘤。

1.2 治療方法 開放組：術(shù)前8 h 禁食水，術(shù)前留置尿管。 全麻，健側(cè)臥位，患側(cè)腰部張開，取12 肋下斜切口，依次分離各層，腹膜后間隙暴露完全腎盂輸尿管連接部。 在距離腎實質(zhì)1.5 cm 處的腎盂壁上、下緣以及狹窄段下正常輸尿管內(nèi)壁三處位置做標記縫線，在此三根線之間切除腎盂及狹窄段輸尿管。 輸尿管斷端外側(cè)緣縱向切開1 cm 與腎盂瓣吻合，吻合口留引流管。 檢查吻合無漏尿、無輸尿管扭曲、無滲血后，將三根標志線剪除，關(guān)閉切口。

微創(chuàng)組：術(shù)前留置導尿管。 全麻，患者側(cè)臥于手術(shù)臺，常規(guī)碘酒、酒精消毒鋪巾。 于腋后線肋緣下切開皮膚、皮下及筋膜，用食指鈍性游離，向前推開側(cè)腹膜，置入擴張氣囊，注氣約450 ml。5 min 后撤除氣囊，而后在左手食指指引下，于腋前線處肋緣下切開皮膚、皮下，置入直徑1.0 cm Troco；于腋中線髂前上棘上2 cm 處切一長約1.5 cm 切口，置入直徑1.0 cm Troco，接氣泵，置入腹腔鏡，打開腎周筋膜，鈍性分離輸尿管及腎盂； 于連接部上方縱向銳性切開腎盂，自腋前線穿刺套管置入膽道鏡，用纖維膽道鏡經(jīng)腎盂切口觀察腎盂及腎盞內(nèi)情況，取石籃取出腎內(nèi)結(jié)石。然后切除腎盂輸尿管連接部，用3-0 可吸收線完成腎盂成形術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管，沖洗手術(shù)野，留置引流管，縫合穿刺口后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術(shù)時間、 術(shù)后住院時間、拔管時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量、術(shù)后胃腸道恢復時間等相關(guān)指標； 術(shù)后隨訪6 個月，統(tǒng)計兩組吻合口再狹窄及腎結(jié)石復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS14.0 統(tǒng)計學軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、拔管時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量以及術(shù)后胃腸道恢復時間等指標均低于開放組（P ＜0.05，表1）。

2.2 兩組復發(fā)情況比較 6 個月隨診發(fā)現(xiàn)， 兩組腎結(jié)石復發(fā)率沒有顯著差異（P ＞0.05），而微創(chuàng)組的吻合口再狹窄率低于開發(fā)組，但是差異沒有統(tǒng)計學意義（P ＞0.05，表2）。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

表2 兩組復發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

自1991 年Clayman 等首次使用腹腔鏡行腎切除術(shù)以來，腹腔鏡開始在泌尿生殖外科的各個方面廣泛應用，其創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢都是傳統(tǒng)的開放性手術(shù)所不具備的。 但是對于某些多臟器或系統(tǒng)同時出現(xiàn)問題的患者來說，往往需要多次手術(shù)才能解決。 UPJO 并發(fā)腎結(jié)石就是這樣一種疾病，這不僅延長了治療時間，也加重了患者的經(jīng)濟負擔[4]。

為了解決這一問題， 我院從2013 年開始嘗試使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療UPJO 并發(fā)腎結(jié)石，在腹腔鏡下使用膽道鏡取出腎盂內(nèi)結(jié)石，通過兩鏡聯(lián)合的使用，避免了中轉(zhuǎn)開腹或者經(jīng)皮腎鏡后對患者帶來的影響，使一次微創(chuàng)手術(shù)就能夠解決原本需要幾次治療的問題。

膽道鏡在膽道結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)中廣泛應用，對結(jié)石完整取出有很好的效果，并且操作技術(shù)已經(jīng)成熟，這正是腹腔鏡所缺少的功能[5-6]。在手術(shù)中先行腹腔鏡至結(jié)石部位，然后使用膽道鏡通過腹腔鏡在腎盂的切口取出結(jié)石，再行常規(guī)的腎盂成型術(shù)[7-9]，這樣就把腹腔鏡和膽道鏡兩種技術(shù)有機結(jié)合到一起，各取其長， 將原本不能完善的手術(shù)一次性的處理妥當。 但是這樣的手術(shù)對大夫要求較高，除了常規(guī)的對患者生理病理情況的了解以外， 對于腹腔鏡、膽道鏡兩種器械的操作和特性也要求必須熟悉，這樣才能保證手術(shù)的成功進行[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，使用腹腔鏡及膽道鏡的微創(chuàng)組，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、拔管時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量以及術(shù)后胃腸道恢復時間等指標均低于開放組（P ＜0.05），這是由于微創(chuàng)手術(shù)的損傷小，所以術(shù)中出血量少，創(chuàng)口及胃腸蠕動恢復比開放手術(shù)快。損傷程度與疼痛程度成正比[12]，故而術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量越少， 說明患者損傷程度也越小。在術(shù)后復發(fā)方面，6 個月隨診發(fā)現(xiàn)，兩組腎結(jié)石復發(fā)率沒有顯著差異（P ＞0.05），說明兩種術(shù)式對腎結(jié)石復發(fā)的影響無明顯差異[13]；而微創(chuàng)組的吻合口再狹窄率（3.85%）低于開放組（10.34%），雖然差異沒有統(tǒng)計學意義，但可能與病例數(shù)較少有關(guān)，有待進一步觀察。 因為微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)面小，愈合瘢痕也小，所以術(shù)后再次狹窄發(fā)生的幾率也要小。

綜上所述， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療UPJO 合并腎結(jié)石， 在達到與開放手術(shù)相同效果的前提下，創(chuàng)傷小、出血少、患者痛苦少、術(shù)后恢復快、住院時間短[14]。 只要選擇合適的病例，嚴格控制手術(shù)適應證；具備扎實的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，熟練掌握膽道鏡的操作，手術(shù)的療效和預后比傳統(tǒng)的開放式治療方案更好[15]，值得臨床推廣實施。

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