游 云，郭現(xiàn)芳

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡診斷技術(shù)的發(fā)展，早期胃癌及癌前病變的發(fā)現(xiàn)率明顯增加[1]。 既往胃癌的治療主要是以外科手術(shù)治療為核心的綜合治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯降低。 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者易于接受等優(yōu)點，為早期胃癌及癌前病變的治療提供了新的選擇。 我國新疆地區(qū)醫(yī)療條件相對落后，ESD 開展應(yīng)用較晚，如何更快推廣并掌握該項技術(shù)使更多患者獲益是臨床關(guān)注的重點[2]。 近年來，我院對106 例早期胃癌及癌前病變患者采用ESD 治療， 取得滿意療效，認為應(yīng)該在本地區(qū)進一步推廣ESD 的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 對2008 年6 月～2013 年12 月我科收治的106 例新疆地區(qū)接受ESD 治療的早期胃癌及癌前病變患者的臨床資料進行回顧分析，并與同期行外科手術(shù)治療的73 例早期胃癌患者的臨床資料進行對比分析。 行ESD 治療的106 例中，男性71 例，女性35 例；年齡37～81（49.8±5.2）歲；病變位置：胃底賁門部27 例，胃體29 例，胃竇50 例。 內(nèi)鏡下取材活檢病理類型：早期胃癌62 例，高級別上皮內(nèi)瘤變44 例。 外科手術(shù)的73 例中，男性49 例，女性24 例；年齡34～83（48.1±5.4）歲；病變位置：胃底賁門部18 例，胃體20 例，胃竇35 例。 兩組在性別、年齡、病變位置等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ESD 組： 使用Olympus GIF-Q240Z 電子胃鏡配合窄帶成像術(shù)（NBI）和Lugol 液染色對病變部位進行觀察，利用超聲胃鏡觀察病變的深度及周圍組織情況。 病變范圍確定后，在距離病灶周圍5 mm 處使用氬氣刀標(biāo)記， 將由甘油果糖氯化鈉注射液40 ml、 玻璃酸鈉2.5 ml 和亞甲藍0.5 ml 按比例配成的混合液， 在標(biāo)記點外側(cè)進行多點注射，使病灶充分抬舉。 針形切開刀切開病變邊緣，Hook 刀環(huán)周預(yù)切開病變部位， 繼以Hook 刀或IT-2 刀逐步行黏膜下層剝離。 剝離過程中需多次黏膜下注射，至病灶完全剝離。 術(shù)中注意觀察創(chuàng)面有無出血，對出血部位及時給予止血鉗及氬氣刀等止血處理，標(biāo)本送病理檢查。 術(shù)后患者禁食2～3 d， 常規(guī)給予抑酸、黏膜保護、止血等治療。 術(shù)后3、6、12 個月復(fù)查胃鏡， 并行Lugol 液染色， 發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)時及時行ESD或外科治療。

外科手術(shù)組：在全麻下行常規(guī)手術(shù)治療，取腹部正中切口進入腹腔，游離胃及大網(wǎng)膜，近側(cè)切除線距離病灶5 cm，遠側(cè)切除線在幽門括約肌近側(cè)約3 cm，將胃次全切除，并將殘胃和腸管吻合，常規(guī)清掃淋巴結(jié)。

1.3 療效評價 ESD 療效評價參照文獻[3]。 一次性整塊切除率：病變組織在內(nèi)鏡下整塊切除患者例數(shù)占ESD 組患者總數(shù)的比例； 一次性完整切除率：整塊切除標(biāo)本邊緣和基地均無腫瘤浸潤的患者占ESD 組患者總數(shù)的比例；組織學(xué)完整治愈率：病理觀察病灶邊緣、基底部及淋巴血管均無腫瘤侵犯患者占ESD 組患者總數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD 手術(shù)療效 本組106 例均在內(nèi)鏡下成功切除病灶，一次性整塊切除率、一次性完整切除率及組織學(xué)完整治愈率分別為100.0%（106/106）、97.2%（103/106）和97.2%（103/106）。 1 例術(shù)中出現(xiàn)胃竇部穿孔，給予金屬夾夾閉，術(shù)后禁食、胃腸減壓及抑酸等治療后痊愈，未轉(zhuǎn)外科治療；術(shù)后1 例出現(xiàn)出血，經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功。 術(shù)后3 個月隨訪，1 例出現(xiàn)幽門部狹窄， 給予球囊擴張5 次后明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后平均隨訪(27.4±5.6)個月，病變復(fù)發(fā)率為1.9%（2/106），病理診斷為中分化腺癌。

2.2 術(shù)后病理 106 例ESD 術(shù)后病理診斷為早期胃癌67 例（63.2%）， 高級別上皮內(nèi)瘤變39 例（36.8%）。 術(shù)前診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的44 例中，術(shù)后5 例（11.4%）診斷為早期胃癌，余39 例（88.6%）診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變。

2.3 ESD 治療與外科手術(shù)治療結(jié)果比較 ESD治療的106 例中， 早期胃癌67 例； 外科手術(shù)組73例術(shù)后病理結(jié)果均證實為早期胃癌。 術(shù)后隨訪期內(nèi)，兩組均未見死亡病例。ESD 組手術(shù)時間、住院時間明顯短于對照組，術(shù)后出血發(fā)生率及住院費用均顯著低于外科手術(shù)組（P ＜0.05），兩組在術(shù)后狹窄發(fā)生率及復(fù)發(fā)率方面未見明顯差異（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組治療結(jié)果比較

3 討論

ESD 是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展起來的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)，具有較高的整塊切除率。 ESD 不但擴大了EMR 的適用范圍，而且在一定程度上減少病灶的殘留及復(fù)發(fā)[4]，對胃腸道早期局部癌變及癌前病變的治療具有顯著優(yōu)勢。 分片切除法雖可對較大的病灶進行切除，但局部復(fù)發(fā)率也明顯提高。 研究顯示[5]，分片切除法切除2、3、4 片后的局部復(fù)發(fā)率分別為6%、26%和24%，明顯高于一次性完整切除法，對于合并潰瘍或是較大病變治療時，特別強調(diào)對病變的一次性完整切除。 一次性完整切除率、一次性治愈性切除率及術(shù)后復(fù)發(fā)率是評估ESD 治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)。 本研究中，ESD 治療的一次性整塊切除率、一次性完整切除率及組織學(xué)完整治愈率分別為100.0%、97.2%和97.2%， 與既往文獻報道基本一致[6-7]，說明新疆地區(qū)ESD 治療早期胃癌及癌前病變療效滿意，與我國其他地區(qū)基本一致。

新疆地區(qū)ESD 技術(shù)開展應(yīng)用相對較晚，借鑒東部發(fā)達地區(qū)前期應(yīng)用經(jīng)驗并快速普及推廣有助于更多患者獲益。 周平紅等[8]的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，雖然染色內(nèi)鏡、NBI 及放大內(nèi)鏡在臨床早期胃癌的診斷中具有重要價值， 但其對操作者的技術(shù)要求較高，在新疆地區(qū)及基層醫(yī)院尚難全面普及。 我們體會，掌握早期胃癌的規(guī)范化內(nèi)鏡診療指南，是提高內(nèi)鏡診療的重要前提；術(shù)前對患者進行全面評估，是ESD治療的關(guān)鍵。 在胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變、經(jīng)病理診斷明確為早期胃癌或癌前病變后，應(yīng)對患者的治療療效及預(yù)后進行全面評估。ESD 術(shù)前，應(yīng)用Lugol 液染色并行窄帶成像技術(shù)和放大內(nèi)鏡檢查， 進一步明確病變范圍。 本研究中術(shù)前44 例高級別上皮內(nèi)瘤變患者中，術(shù)后5 例（11.4%）診斷為早期胃癌。 Kakushima等[9]研究還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前經(jīng)胃鏡下胃黏膜活檢診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變接受ESD 治療的患者中，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)約20%～40%為高級別上皮內(nèi)瘤變或早期胃癌。 提示對胃黏膜活檢病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變、甚至低級別上皮內(nèi)瘤變者，要警惕同時分別有早期胃癌或高級別上皮內(nèi)瘤變的可能，可適當(dāng)放寬ESD 治療指征。

ESD 治療常見的并發(fā)癥為出血和穿孔[10]。文獻報道[11-12]，ESD 治療術(shù)后出血發(fā)生率為2%～15%，術(shù)中穿孔發(fā)生率為1.2%～5.2%。 其發(fā)生與病變的性質(zhì)、大小、部位及操作者的內(nèi)鏡操作水平密切有關(guān)。 因此，ESD 術(shù)前在充分與患者及家屬做好溝通，慎重權(quán)衡患者的利益和潛在風(fēng)險， 同時還應(yīng)注意以下幾點：（1）操作者熟練掌握操作技術(shù)，術(shù)前對患者做好全面評估，嚴格掌握ESD 適應(yīng)證；（2）剝離過程中可多次反復(fù)注射混合液，使病變充分抬舉后，再行剝離治療，防止出現(xiàn)穿孔和出血；（3）術(shù)中謹慎操作，警惕出血和穿孔發(fā)生，積極做好應(yīng)對方案。

總之，ESD 保留了患者的生理解剖結(jié)構(gòu)， 與外科手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，是一種安全、有效的微創(chuàng)方法，適合新疆地區(qū)廣泛開展應(yīng)用。

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