劉代洪，段姍姍，張久權(quán)，張艷偉，魏平*，王健*

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation)在最新發(fā)布的糖尿病全球管理指南中，估計(jì)2013年全球糖尿病的患病人數(shù)已達(dá)3.82億，到2035年，這一數(shù)字可能增至5.92億，而中國(guó)擁有世界上最大的糖尿病患者群體，其中以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)為主。T2DM是認(rèn)知功能障礙和癡呆發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。多項(xiàng)靜息態(tài)功能MRI(resting-state functional MRI，rs-fMRI)研究表明，T2DM患者存在扣帶回后部、角回、顳葉等腦區(qū)的自發(fā)性活動(dòng)和功能連接的異常改變，且這些改變與認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分水平相關(guān)[2-4]。但這些研究并未對(duì)T2DM患者是否存在輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)進(jìn)行區(qū)分，T2DM伴MCI患者的腦靜息態(tài)改變特點(diǎn)尚不明了。本研究重點(diǎn)針對(duì)T2DM伴MCI患者，分析腦靜息態(tài)局部一致性(regional homogeneity，ReHo)和分?jǐn)?shù)低頻振幅(amplitude of low-frequency fluctuations，fALFF)指標(biāo)，探討T2DM伴MCI患者靜息態(tài)腦功能改變特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

招募2013年12月至2014年09月在我院內(nèi)分泌科住院的T2DM伴MCI患者(D-MCI組)共21名，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病時(shí)長(zhǎng)≥2年；(2)有記憶力減退的主訴，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(Minimum Mental State Examination，MMSE)評(píng)分>24分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)<26分；(3)日常生活活動(dòng)未受明顯影響，即日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL) ≤23分；(4)年齡45～70歲，受教育在6年以上。同時(shí)納入年齡、性別、受教育水平與D-MCI組相匹配的正常對(duì)照組志愿者(HC組)，共計(jì)25名(表1)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥病史；(2)肝臟、腎臟、心血管疾病及精神病病史；(3)腦外傷、出血、腫瘤病史，腦白質(zhì)損害病灶融合；(4)MRI檢查禁忌證。筆者還搜集了受試者的降糖藥物使用情況，使用的藥物包括胰島素、α-葡萄糖苷酶抑制劑、雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)及噻唑烷二酮類(lèi)，由于T2DM治療方案存在個(gè)體差異，為使研究結(jié)果更具普遍性，本研究在納入受試者時(shí)未對(duì)藥物使用做具體限制。本項(xiàng)研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查并通過(guò)，所有受試者在參與實(shí)驗(yàn)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 MR數(shù)據(jù)采集

囑受試者保持清醒并閉眼，掃描過(guò)程中盡量克服頭動(dòng)。通過(guò)Siemens 3.0 T Trio MR掃描儀及頭部8通道標(biāo)準(zhǔn)頭線圈采集MRI數(shù)據(jù)，首先采集T2WI及FLAIR像以排除腦器質(zhì)性病變及腦白質(zhì)變性；三維T1WI結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)通過(guò)三維磁化準(zhǔn)備快速梯度回波(magnetization-prepared rapid-acquisition gradient echo，MPRAGE)序列采集，具體參數(shù)為T(mén)R 1900 ms，TE 2.52 ms，反轉(zhuǎn)角9°，層數(shù)176，層厚1 mm，矩陣256×256，體素大小為1 mm×1 mm×1 mm，F(xiàn)OV 256 mm×256 mm，矢狀面掃描；靜息態(tài)功能像數(shù)據(jù)通過(guò)平面回波序列采集，具體參數(shù)為T(mén)R 2000 ms，TE 30 ms，反轉(zhuǎn)角90°，層數(shù)36，層厚3 mm，無(wú)層間距，矩陣64×64，體素大小為3 mm×3 mm×3 mm，F(xiàn)OV 192 mm×192 mm，共采集240個(gè)時(shí)間點(diǎn)。

1.3 MR數(shù)據(jù)處理

MRI原始數(shù)據(jù)的預(yù)處理由基于SPM8的靜息態(tài)數(shù)據(jù)處理助手軟件(DPARSF v2.3)完成，具體步驟包括：將DICOM格式的原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為NIFTI格式，去除每名受試者靜息態(tài)數(shù)據(jù)前10個(gè)時(shí)間點(diǎn)，然后依次進(jìn)行時(shí)間層校正、頭動(dòng)校正，去除腦白質(zhì)信號(hào)和腦脊液信號(hào)協(xié)變量，采用DARTEL算法進(jìn)行空間標(biāo)準(zhǔn)化，去線性漂移。頭動(dòng)位移大于2 mm或者角度大于2°的受試者被排除。(1)預(yù)處理后的數(shù)據(jù)經(jīng)濾波(0.01～0.08 Hz)后計(jì)算ReHo值并以全寬半高4 mm高斯核進(jìn)行平滑；(2)預(yù)處理后的數(shù)據(jù)經(jīng)全寬半高4 mm高斯核進(jìn)行平滑后計(jì)算fALFF值并完成濾波(0.01～0.08 Hz)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20軟件對(duì)兩組受試者的年齡、受教育水平、MMSE及MoCA評(píng)分行兩樣本t檢驗(yàn)，對(duì)性別行χ2檢驗(yàn)。采用REST 1.8軟件分別對(duì)兩組受試者的ReHo和fALFF統(tǒng)計(jì)圖進(jìn)行單樣本t檢驗(yàn)和兩樣本t檢驗(yàn)。其中單樣本t檢驗(yàn)與全腦均值1做比較，得到ReHo/fALFF值顯著高于全腦均值的腦區(qū)；兩樣本t檢驗(yàn)以年齡、性別、教育水平作為回歸協(xié)變量，得到兩組之間ReHo/fALFF值存在顯著差異的腦區(qū)。ReHo和fALFF統(tǒng)計(jì)圖t檢驗(yàn)結(jié)果經(jīng)AlphaSim多重比較校正(P<0.05，體素?cái)?shù)>85)。提取ReHo/fALFF值存在顯著差異的腦區(qū)的時(shí)間序列信號(hào)與糖尿病病程、HbA1c及MMSE、MoCA量表評(píng)分做Pearson相關(guān)分析，該分析由SPSS 20軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

D-MCI組與HC組受試者的年齡、性別、受教育水平及MMSE評(píng)分無(wú)顯著差異，MoCA評(píng)分存在顯著差異(表1)。

2.2 ReHo/fALFF值分析

單樣本t檢驗(yàn)顯示，兩組受試者的內(nèi)側(cè)前額葉皮層、扣帶回前部皮質(zhì)、扣帶回后部及楔前葉皮質(zhì)、頂下小葉、外側(cè)顳葉皮質(zhì)等腦區(qū)的ReHo/fALFF值顯著高于全腦平均水平，這些腦區(qū)與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)組成的腦區(qū)相一致(圖1)。兩組受試者的兩樣本t檢驗(yàn)顯 示，D-MCI組右側(cè)眶部額上回、右側(cè)內(nèi)側(cè)額上回、右側(cè)背外側(cè)額上回及右側(cè)小腦8區(qū)ReHo值顯著增高，雙側(cè)內(nèi)側(cè)眶額部額上回、右側(cè)額中回、右側(cè)顳下回、左側(cè)枕中回及右側(cè)舌回ReHo值顯著減低(表2，圖2)；而左側(cè)顳下回、雙側(cè)扣帶回前部f A L F F值顯著增高，右側(cè)舌回f A L F F值顯著減低(表2，圖3)。

表1 受試者的基本信息和認(rèn)知評(píng)分Tab.1 Demographic information and neurocognitive tests results of two groups

表2 D-MCI組與HC組腦功能活動(dòng)存在差異的腦區(qū)Tab.2 Brain regions of different functional activities between D-MCI and HC groups

圖1 D-MCI組和HC組ReHo值和fALFF值的單樣本t檢驗(yàn)結(jié)果代表圖(P<0.05，AlphaSim校正) 圖2 D-MCI組和HC組ReHo值存在差異的腦區(qū)(P<0.05，AlphaSim校正)。圖像左上方數(shù)字為層面在MNI坐標(biāo)系中的Z坐標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)色條代表t值。R：右；L：左Fig.1 Representative one-sample t test results of ALFF and ReHo maps for D-MCI and HC groups (P<0.05,AlphaSim corrected). Fig.2 ReHo differences between D-MCI and HC groups (P<0.05,AlphaSim corrected).Z of Montreal Ne urological Institute coordinates is on the upper left of images.Color scale denotes the t value.R:Right.L:Left.

2.3 相關(guān)分析

D-MCI組HbA1c與扣帶回前部fALFF值呈顯著負(fù)相關(guān)(r=－0.482，P=0.027)，MoCA評(píng)分與左側(cè)顳下回fALFF值呈顯著負(fù)相關(guān)(r=－0.547，P=0.010)。糖尿病病程、HbA1c、MMSE及MoCA評(píng)分與其他腦區(qū)的ReHo/fALFF值未見(jiàn)顯著相關(guān)性。

3 討論

MCI是介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)，患者存在記憶和認(rèn)知的損害。T2DM可增加MCI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且T2DM可將MCI患者向癡呆進(jìn)展的轉(zhuǎn)化率提高1.5～3.0倍[1]。針對(duì)T2DM非癡呆患者(包括T2DM伴和不伴MCI的患者)已有多項(xiàng)神經(jīng)影像學(xué)的研究，如彌散張量成像(DTI)研究表明T2DM患者存在胼胝體、左側(cè)內(nèi)囊前肢及外囊等部位白質(zhì)完整性受損[5]，基于體素的形態(tài)學(xué)測(cè)量(VBM)研究表明T2DM患者存在顳上回、顳中回等腦區(qū)皮質(zhì)萎縮現(xiàn)象[6]，靜息態(tài)功能連接研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者右側(cè)顳中回等腦區(qū)與后扣帶皮層功能連接強(qiáng)度降低[4]、MRI波普分析(MRS)發(fā)現(xiàn)T2DM患者存在額葉白質(zhì)NAA/Cr比值及豆?fàn)詈薓I/Cr比值改變[7]。這些改變與患者認(rèn)知水平下降有密切關(guān)聯(lián)。另外，由創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[8]、腦血管病變[9]等原因?qū)е碌呐c認(rèn)知功能受損有關(guān)的大腦改變，MRI也能對(duì)其進(jìn)行有效的評(píng)估。因此，神經(jīng)影像學(xué)作為一種安全、無(wú)創(chuàng)的在體研究手段，對(duì)探索T2DM發(fā)生MCI的神經(jīng)生理機(jī)制具有重要意義。

圖3 D-MCI組和HC組fALFF值存在差異的腦區(qū)(P<0.05，AlphaSim校正)。圖像左上方數(shù)字為層面在MNI坐標(biāo)系中的Z坐標(biāo)。標(biāo)準(zhǔn)色條代表t值。R：右。L：左。Fig.3 fALFF difference s between D-MCI and HC groups (P<0.05,AlphaSim corrected).Z of Montreal Neurological Institute coordinates is on the upper left of images.Color scale denotes the t value.R:Right.L:Left.

本研究主要采用rs-fMRI對(duì)T2DM伴MCI患者的腦功能改變特點(diǎn)進(jìn)行探討。既往研究表明，受試者在尚未出現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)變化時(shí)已經(jīng)存在功能的異常改變[2，4]，而目前MRS在保證受試者安全的前提下能探測(cè)到的代謝物種類(lèi)有限，因此相對(duì)于上述針對(duì)腦結(jié)構(gòu)和代謝的研究技術(shù)而言，功能研究可能在探測(cè)T2DM伴MCI患者大腦自發(fā)性活動(dòng)改變方面更具有優(yōu)勢(shì)。在眾多rs-fMRI指標(biāo)中，ReHo和fALFF值作為功能分離研究方面的指標(biāo)，能較好地反映全腦自發(fā)性活動(dòng)的特點(diǎn)，其中ReHo度量一個(gè)體素與其相鄰體素之間的神經(jīng)元活動(dòng)同步性，而ALFF度量每個(gè)體素神經(jīng)元的自發(fā)性活動(dòng)強(qiáng)度。ReHo在探測(cè)局部異常時(shí)比ALFF更具敏感性，而ALFF可在探測(cè)全腦自發(fā)性活動(dòng)方面為ReHo做一個(gè)補(bǔ)充[10]，將ReHo與ALFF相結(jié)合應(yīng)用在T2DM的研究已有先例[2]。ALFF經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后得到fALFF，可進(jìn)一步突出其低頻特性。本項(xiàng)研究采用ReHo和fALFF兩個(gè)指標(biāo)對(duì)T2DM伴MCI患者靜息態(tài)腦功能進(jìn)行分析，成功探測(cè)到了多個(gè)腦區(qū)的異?；顒?dòng)。

筆者主要發(fā)現(xiàn)額上回和小腦的ReHo值異常及雙側(cè)扣帶回前部fALFF值顯著增高，提示T2DM伴MCI的患者存在高級(jí)認(rèn)知功能的損傷。當(dāng)把額上回分為前內(nèi)側(cè)、背外側(cè)和后部三份時(shí)，發(fā)現(xiàn)額上回前內(nèi)側(cè)與前扣帶皮層在解剖上聯(lián)系密切，而前扣帶皮層是認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)的重要節(jié)點(diǎn)[11]。認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)主要由外側(cè)前額葉皮層、扣帶回前部組成，執(zhí)行錯(cuò)誤偵測(cè)、沖突監(jiān)測(cè)、反應(yīng)選擇等功能，從而使個(gè)體在信息加工中可根據(jù)當(dāng)前任務(wù)目標(biāo)，自上而下地對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行儲(chǔ)存、計(jì)劃和操控，屬于高級(jí)認(rèn)知功能[12]。另外，已有研究證實(shí)小腦可接受來(lái)自前額葉皮層的投射，并獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)控制對(duì)前額葉皮層信息進(jìn)行處理，從而參與認(rèn)知控制過(guò)程[13]。而額上回背外側(cè)則通過(guò)弓狀纖維與額中回相聯(lián)系，進(jìn)而參與認(rèn)知執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)[11]。T2DM伴MCI患者存在右側(cè)眶部額上回、右側(cè)內(nèi)側(cè)額上回、右側(cè)背外側(cè)額上回、雙側(cè)內(nèi)側(cè)眶額部額上回、右側(cè)額中回、小腦、雙側(cè)扣帶回前部等區(qū)域的異常腦功能活動(dòng)，累及了認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)的重要腦區(qū)，甚至累及了與認(rèn)知執(zhí)行有關(guān)的額中回，因此T2DM伴MCI患者存在高級(jí)認(rèn)知功能的損害。T2DM伴MCI患者的HbA1c與扣帶回前部fALFF值呈顯著負(fù)相關(guān)(r=－0.482，P=0.027)，也間接證實(shí)了T2DM對(duì)認(rèn)知損傷的發(fā)生具有促進(jìn)作用。

筆者還發(fā)現(xiàn)T2DM患者右側(cè)舌回及左側(cè)枕中回的功能活動(dòng)異常，與正常對(duì)照組相比其ReHo與fALFF值顯著降低，這可能與T2DM患者視覺(jué)信息處理過(guò)程受損有關(guān)。右側(cè)舌回、左側(cè)枕中回位于Brodmann 18區(qū)，與Brodmann 19區(qū)共同組成視覺(jué)皮層紋外區(qū)，其功能是綜合視覺(jué)信息并形成有意識(shí)的知覺(jué)，屬于高級(jí)視覺(jué)皮層。最新研究證實(shí)，失明患者可存在舌回、枕中回等皮層厚度改變和任務(wù)激活程度改變[14]。而當(dāng)T2DM患者存在視網(wǎng)膜病變時(shí)，其舌回ReHo值及ALFF值平均水平也顯著低于正常對(duì)照組，且與連線測(cè)試B、復(fù)雜圖形延遲記憶測(cè)試等視覺(jué)記憶相關(guān)測(cè)試得分降低相關(guān)[2]。T2DM常伴發(fā)視網(wǎng)膜病變，因此推測(cè)，右側(cè)舌回、左側(cè)枕中回等視覺(jué)功能相關(guān)的腦區(qū)活動(dòng)異常可能與之有關(guān)，但具體機(jī)制尚需更深入的研究。

T2DM伴MCI患者存在右側(cè)顳下回ReHo值降低和左側(cè)顳下回fALFF值增高的表現(xiàn)，預(yù)示T2DM可對(duì)患者語(yǔ)義認(rèn)知功能造成損傷。顳下回后部在詞匯識(shí)別中具有重要作用，尤其語(yǔ)義癡呆患者可存在左側(cè)顳下回的損傷[15]。已有研究證實(shí)T2DM患者存在左側(cè)顳下回代謝活動(dòng)減低，且其左側(cè)顳下回灰質(zhì)密度減低的程度隨著病程進(jìn)展而加重[16]，這些證據(jù)同時(shí)指向了T2DM患者可存在左側(cè)顳下回的損傷。筆者還發(fā)現(xiàn)MoCA評(píng)分與左側(cè)顳下回fALFF值呈顯著負(fù)相關(guān)(r=－0.547，P=0.010)，但這種相關(guān)性需要謹(jǐn)慎對(duì)待，因?yàn)镸oCA反映的是總體認(rèn)知水平，并不針對(duì)詞匯記憶等認(rèn)知專(zhuān)項(xiàng)領(lǐng)域。

本研究存在部分局限性。第一，樣本量相對(duì)較小且為橫斷面研究，對(duì)T2DM與MCI之間因果關(guān)系的解釋存在一定困難，因此展開(kāi)大樣本量的前瞻性研究顯得尤為必要；第二，部分降糖藥物對(duì)認(rèn)知水平的影響。盡管文獻(xiàn)報(bào)道降血糖藥物有助于維持正常的認(rèn)知水平[17-18]，但不同類(lèi)型藥物的具體效果存在差異，且某些藥物如二甲雙胍在保護(hù)認(rèn)知功能方面的作用還存在爭(zhēng)議[19]。因此有必要通過(guò)藥物治療前后的對(duì)比研究對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行探索；第三，其他混雜因素可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定影響，如MRI數(shù)據(jù)采集時(shí)血糖變化，腦小血管病變等。

綜上所述，ReHo和fALFF分析有效地反映了T2DM伴MCI患者存在廣泛的腦功能異常活動(dòng)改變，發(fā)生改變的腦區(qū)主要包括額上回、扣帶回前部、右側(cè)舌回、左側(cè)枕中回、雙側(cè)顳下回等區(qū)域，累及了認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)、視覺(jué)信息處理、語(yǔ)義認(rèn)知等相關(guān)腦區(qū)，這些異常腦功能活動(dòng)可部分闡述T2DM伴發(fā)MCI的神經(jīng)生理基礎(chǔ)，為進(jìn)一步探討T2DM發(fā)生認(rèn)知功能損害甚至進(jìn)展為癡呆的神經(jīng)機(jī)制提供新的參考依據(jù)。

[References]

[1]Biessels GJ,Strachan MW,Visseren FL,et al.Dementia and cognitive decline in type 2 diabetes and prediabetic stages:towards targeted interventions.Lancet Diabetes Endocrinol,2014,2(3):246-255.

[2]Cui Y,Jiao Y,Chen YC,et al.Altered spontaneous brain activity in type 2 diabetes:a resting-state functional MRI study.Diabetes,2014,63(2):749-760.

[3]Xia W,Wang S,Sun Z,et al.Altered baseline brain activity in type 2 diabetes:a resting-state fMRI study.Psychoneuroendocrinology,2013,38(11):2493-2501.

[4]Chen YC,Jiao Y,Cui Y,et al.Aberrant brain functional connectivity related to insulin resistance in type 2 diabetes:a resting-state fMRI study.Diabetes Care,2014,37(6):1689-1696.

[5]Zhang J,Wang Y,Wang J,et al.White matter integrity disruptions associated with cognitive impairments in type 2 diabetic patients.Diabetes,2014,63(11):3596-3605.

[6]Zhang Y,Zhang X,Zhang J,et al.Gray matter volume abnormalities in type 2 diabetes mellitus with and without mild cognitive impairment.Neurosci Lett,2014,562:1-6.

[7]Tong J,Geng H,Zhang Z,et al.Brain metabolite alterations demonstrated by proton magnetic resonance spectroscopy in diabetic patients with retinopathy.Magn Reson Imaging,2014,32(8):1037-1042.

[8]Zhang RC,Li CY,Yang B,et al.Study on memory function impairment and structural MRI in posttraumatic stress disorder.Chin J Magn Reson Imaging,2013,4(6):416-419.張若成,李春艷,楊兵,等.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的記憶損害與腦結(jié)構(gòu)MRI特點(diǎn)探討.磁共振成像,2013,4(6):416-419.

[9]Xue YJ,Zhou ZF,Su YZ,et al.Calculation ability in mild vascular cognitive impairment and normal aging:a functional magnetic resonance imaging study.Chin J Magn Reson Imaging,2012,3(6):424-429.薛蘊(yùn)菁,周作福,蘇宇征,等.輕度血管性認(rèn)知障礙患者計(jì)算能力的功能MRI研究.磁共振成像,2012,3(6):424-429.

[10]An L,Cao QJ,Sui MQ,et al.Local synchronization and amplitude of the fluctuation of spontaneous brain act ivity in attention-deficit/hyperactivity disorder:a resting-state fMRI study.Neurosci Bull,2013,29(5):603-613.

[11]Li W,Qin W,Liu H,et al.Subregions of the human superior frontal gyrus and their connections.Neuroimage,2013,78:46-58.

[12]Nomura EM,Gratton C,Visser RM,et al.Double dissociation of two cognitive control networks in patients with fo cal brain lesions.Proc Natl Acad Sci U S A,2010,107(26):12017-12022.

[13]Balsters JH,Whelan CD,Robertson IH,et al.Cerebellum and cognition:evidence for the encoding of higher order rules.Cereb Cortex,2013,23(6):1433-1443.

[14]Anurova I,Renier LA,De Volder AG,et al.Relationship between cortical thickness and functional activation in the early blind.Cereb Cortex,2014.[Epub ahead of print][DOI:10.1093/cercor/bhu009]

[15]Jefferies E.The neural basis of semantic cognition:converging evidence from neuropsychology, neuroimaging and TMS.Cortex,2013,49(3):611-625.

[16]Garcia-Casares N,Berthier ML,Jorge RE,et al.Structural and functional brain changes in middle-aged type 2 diabet ic patients:a cross-sectional study.J Alzheimers Dis,2014,40(2):375-386.

[17]Kravitz E,Schmeidler J,Schnaider Beeri M.Type 2 diabetes and cognitive compromise:poten tial roles of diabetes-related therapies.Endocrinol Metab Clin North Am,2013,42(3):489-501.

[18]Alagiakrishnan K,Sankaralingam S,Ghosh M,et al.Antidiabetic drugs and their potential role in trea ting mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease.Discov Med,2013,16(90):277-286.

[19]Dardano A,Penno G,Del Prato S,et al.Optimal therapy of type 2 diabetes:a controversial challenge.Aging (Albany NY),2014,6(3):187-206.