肖波

臨床上，各種胰腺疾病均可能導(dǎo)致主胰管的改變。例如，急性胰腺炎形成的胰腺假性囊腫在MRCP上可能見到假囊腫與主胰管相通連的征象；慢性胰腺炎在MRI上可見典型的主胰管串珠征(beaded pancreatic duct sign)伴或不伴胰管結(jié)石、胰管分支擴(kuò)張；胰體癌在MRI上能見到主胰管截?cái)嗾?pancreatic duct cut-off sign)、胰頭癌還能見到雙管征(the double duct sign)或胰膽管四段征(the four segment sign)；胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤在MRCP上可見囊性腫瘤與明顯擴(kuò)張的主胰管相連且擴(kuò)張主胰管內(nèi)可見乳頭狀充盈缺損，等等。

有趣的是，筆者在從事胰腺疾病的MRI研究中，發(fā)現(xiàn)另一種MRI征象，它表現(xiàn)為主胰管在走行路徑上受胰內(nèi)腫塊的推擠而局限性移位，形成一光滑的弧形壓跡改變，但主胰管整體連續(xù)性仍保存，且主胰管與腫塊之間不存在溝通、亦不存在主胰管受侵犯的征象。那么什么胰腺腫瘤能形成上述MRI征象呢？通過對病例的追蹤隨訪，筆者發(fā)現(xiàn)是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。那么是否是所有的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均能見到這一征象，目前國內(nèi)外尚未見到文獻(xiàn)報(bào)道，故筆者就本中心的一組胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤資料作一回顧性研究，著重探討該征象的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性搜集我院自2000年1月至2014年1月期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者26例，其中男7例、女19例，年齡26～79歲、平均(47.9±18.2)歲。臨床表現(xiàn)為中上腹部疼痛不適、反復(fù)低血糖癥、腹瀉、中上腹部包塊共20例和體檢發(fā)現(xiàn)或檢查其他病變時(shí)B超意外發(fā)現(xiàn)共6例，所有患者的血清CA19-9均在正常值范圍內(nèi)。另搜集我院同時(shí)間段經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胰腺腺癌58例作對照組進(jìn)行研究，其中男41例、女17例，年齡40～80歲、平均(59.8±10.9)歲。所有患者均有術(shù)前MR檢查，且檢查前均簽署知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

圖1 主胰管繞道征示意圖。A示正常走行的主胰管；B示較小胰內(nèi)腫瘤尚未引起主胰管走行的偏移；C示主胰管繞道征(軸面)，胰內(nèi)腫瘤致主胰管(箭)局限性受壓移位，形成一光滑壓跡改變；D示主胰管繞道征(冠狀面)，巨大胰內(nèi)腫瘤致主胰管受壓偏移，受壓段主胰管(虛線、箭)被腫瘤遮擋，故不顯影 圖2 女，33歲，因中上腹疼痛2個(gè)月，加重5 h入院，B超提示胰頭囊實(shí)性占位。MR FRFSE T2WI連續(xù)層面(A、B)示胰頭區(qū)一大小約7.2 cm×6.2 cm的類圓形腫塊影(M)；胰體尾部及胰頭部主胰管從腫瘤旁繞行而過，即主胰管繞道征(箭)；免疫組化示Syn胞質(zhì)(+)(C)( ×100)，CK(+)、NSE(+)、Ki67極低表達(dá)，支持胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(WHOⅠ級)Fig.1 Schematic diagram of the bypass sign of main pancreatic duct.A:Normal main pancreatic duct.B:A small pancreatic tumor may not result in the displacement of main pancreatic duct.C:The bypass sign of main pancreatic duct on axial plane is demonstrated (arrow).D:The bypass sign of main pancreatic duct on coronal plane is shown (arrow). Fig.2 33-year-old woman with pancreatic neuroendocrine tumor.MRI FRFSE T2 WI images(A,B) showing a pancreatic head mass (M) with a size of 7.2cm×6.2cm and the bypass sign of main pancreatic duct (arrow) rounding off the mass.Immunohistochemistry (C) showing Syn(+),CK(+),NSE(+),Ki67 (±).

1.2 MR檢查方法

檢查機(jī)型為GE 1.5 T MR機(jī)(Signa Excite,Milwaukee,USA)，采用八通道相控陣體線圈?；颊哐雠P位，腹帶固定用呼吸門控，掃描自肝近膈水平至胰頭鉤突稍下方層面，胰頭巨大腫塊者依據(jù)腫塊下界而調(diào)整掃描下界。掃描序列：(1)軸位梯度回波T1加權(quán)加脂肪抑制序列，參數(shù)：TR 195 ms，TE 1.5 ms，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣256×192，視野36 cm×34 cm，激勵(lì)次數(shù)1，帶寬20.8 kHz，反轉(zhuǎn)角 80°；(2)軸面快速恢復(fù)快速自旋回波加脂肪抑制呼吸門控T2WI，參數(shù)：TR 8000～13500 ms，TE 100 ms，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣256×192，視野36c m×34 cm，激勵(lì)次數(shù)1；(3)冠狀面和軸面單次激發(fā)快速自旋回波T2WI，參數(shù)：掃描間隔2500 ms，TE 197 ms，層厚5 mm，層距1 mm，矩陣256×192，視野40 cm×33 cm，激勵(lì)次數(shù)1；(4)2D-MRCP沿主胰管走行方向，多層多角度掃描，每層間隔6000 ms，TE 1000 ms，層厚40～50 mm；(5)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用肝臟容積掃描(3D-Liver acquisition with volume acceleration，LAVA)序列，參數(shù)：TR 3.8 ms，TE 1.8 ms，矩陣 256×224，層厚5 mm，視野38 cm×34 cm，激勵(lì)次數(shù)1，反轉(zhuǎn)角15°～20°；三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期。動(dòng)脈期采用GE Smartprep軟件，自動(dòng)跟蹤觸發(fā)采集。每一時(shí)相采集時(shí)間為13～18 s。使用19-G留置針經(jīng)前臂靜脈按0.1 ml/kg釓劑量以高壓注射器(Spectris MR Injector System，Medrad，USA)團(tuán)注馬根維顯(Gd-DTPA規(guī)格：469.01 mg/ml×10 ml Bayer Schering Pharma AG，Berlin，Germany)，注射流率3 ml/s，在5~7 s注射完畢后用20 ml生理鹽水灌洗以確保對比劑充分使用。

圖3 女，44歲，因上腹部疼痛不適9 d入院，臨床懷疑為胰腺癌。MRI FRFSE T2WI上(A)示胰體一大小約2.8 cm×2.3 cm的橢圓形腫塊影(M)，胰體部主胰管及胰頭部主胰管(箭)從腫瘤旁(前緣)繞行而過，即主胰管繞道征，且胰體部主胰管受壓略擴(kuò)張；增強(qiáng)后動(dòng)脈期(B)示胰體腫瘤不均勻強(qiáng)化，亦見主胰管繞道征(箭)，而非主胰管截?cái)嗾?。免疫組化示Syn胞質(zhì)(+)(C； ×100)，NSE(+)、CK(+)、CK18(+)、EMA(±)、Ki-67陽性細(xì)胞約10%，支持胰體神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(WHO Ⅱ級) 圖4 男，37歲，因上腹部不適半年、右上腹捫及包塊就診。MRI 增強(qiáng)掃描示胰體向上生長的不均勻強(qiáng)化腫塊影(A；M)、邊緣清晰，該腫塊的下界位于胰腺內(nèi)，致胰體部主胰管偏移(B；箭)，即主胰管繞道征；增強(qiáng)后冠狀位(C)亦見明顯強(qiáng)化的腫塊影(M)與主胰管之間的關(guān)系為主胰管繞道征(箭)。免疫組化示Syn胞質(zhì)(+)、CK(+)、EMA(+)、CgA(+)、NSE(+)、Ki-67低表達(dá)，支持胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(WHOⅡ級) 圖5 男，44歲，體檢發(fā)現(xiàn)胰頭占位。MRI SSFSE T2W冠狀位(A、B)示胰頭區(qū)一大小約9.0 cm×8.1 cm×7.2 cm的類圓形囊實(shí)性腫塊影(M)，邊緣清晰，主胰管走行至上述腫塊灶時(shí)呈邊緣繞行改變，即主胰管繞道征(箭)；MRCP(C)示繞行段主胰管(箭)受壓變細(xì)且部分被腫塊灶(M)遮擋，未見像胰腺癌那種主胰管截?cái)嗾骰螂p管征，胰體部主胰管略微擴(kuò)張(最大徑4 mm)；免疫組化示Syn胞質(zhì)(+)(D； ×100)，CgA(+)，NSE弱(+)，EMA灶性(+)，Ki-67極低表達(dá)，支持胰頭無綜合征的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(WHO Ⅰ級) 圖6 小胰腺癌，女，57歲。MRI GRE T1WI增強(qiáng)后靜脈期(A)示胰體一大小為1.5 cm×1.7 cm邊緣強(qiáng)化的圓形結(jié)節(jié)影，其上游(胰體尾)主胰管輕度擴(kuò)張并可見主胰管截?cái)嗾?箭)，未見主胰管繞道征；病理(B)示胰腺中分化腺癌(HE， ×100)Fig.3 44-year-old woman with pancreatic neuroendocrine tumor.MRI FRFSE T2 WI image (A) shows a pancreatic body mass (M) with a size of 2.8 cm×2.3 cm and the bypass sign of main pancreatic duct rounding off the mass.Contrast-enhanced imaging during arterial phase (B) shows intense heterogenous enhancement of the pancreatic body mass and cystic necrosis in the central area.Immunohistochemistry (C)( ×100) shows Syn(+),NSE(+),CK(+),CK18(+),EMA(±),Ki-67:10%. Fig.4 37-year-old man with pancreatic neuroendocrine tumor.MRI contrast-enhanced images shows a pancreatic mass (A,M) coming from pancreatic body,and the bypass sign of main pancreatic duct (B,arrow) due to the mass.Enhancement images on coronal plane (C) also shows the bypass sign of main pancreatic duct between the mass (M) and main pancreatic duct (arrow).Immunohistochemistry shows Syn(+),CK(+),EMA(+),CgA(+),NSE(+),Ki-67 (±). Fig.5 44-year-old man with pancreatic neuroendocrine tumor.MRI SSFSE T2 WI coronal images(A,B) shows a round-like solid-cystic mass (M) with a size of 9.0 cm×8.1 cm×7.2 cm in pancreatic head,and the bypass sign of main pancreatic duct (arrow)due to the mass.MRCP (C) showing the bypass segment of main pancreatic duct (arrow) blocking by the mass (M) and the mild dilation of pancreatic body duct (4 mm).Immunohistochemistry (D) shows Syn(+),CgA(+),NSE(+),EMA(+),Ki-67(±). Fig.6 57-year-old-woman with small pancreatic carcinoma.MRI GRE T1WI contrast-enhanced image (A) shows a round heterogenous enhancement nodule with a size of 1.5 cm×1.7 cm in pancreatic body and main pancreatic duct cut-off sign (arrow).Pathological image (B) shows the moderately differentiated adenocarcinoma of pancreas.

1.3 圖像分析

原始數(shù)據(jù)傳入MR后處理工作站(GE AW 4.1，Sun Microsystems，Palo Alto，CA)后，綜合各個(gè)序列觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、邊界、平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后信號，著重觀察腫瘤與主胰管的關(guān)系、計(jì)數(shù)主胰管擴(kuò)張率(正常主胰管在胰頭部<4 mm，胰體部<3 mm，胰尾部<2 mm，超過上述標(biāo)準(zhǔn)即為擴(kuò)張)、并在MRCP像上測量主胰管最寬處的直徑(最大徑)。正如引言中所述，在此介紹一個(gè)征象——主胰管繞道征(the bypass sign of main pancreatic duct)，是指主胰管在走行路徑上受到胰內(nèi)腫塊的推擠而移位，形成一光滑的弧形壓跡但主胰管整體連續(xù)性仍保存的征象，此征象可出現(xiàn)在同一橫斷面內(nèi)，也可在連續(xù)幾個(gè)橫斷面中去觀察(因?yàn)橐阮^體尾的主胰管可能不在一個(gè)水平層面上)，如圖1所示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)<1時(shí)，則采用Fisher確切概率法。采用評價(jià)診斷試驗(yàn)的四格表來計(jì)算主胰管繞道征診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度。所有統(tǒng)計(jì)使用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P<0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者26例，女性占73.1%(19/26)，年齡為47.9±18.2 (26～79)歲，術(shù)前MRI共發(fā)現(xiàn)病灶27個(gè)(1例含2個(gè)病灶)，病變位于胰頭區(qū)占29.6% (8/27)、位于胰體尾區(qū)占70.4%(19/27)。瘤灶最大徑為(4.2±2.6) cm(0.8～9.0 cm)，腫瘤邊緣清晰或較清。27個(gè)腫瘤病灶壓脂T1W上呈稍低信號或以稍低信號為主的低等混雜信號，壓脂T2W上呈稍高信號或以稍高信號為主的稍低等稍高混雜信號；增強(qiáng)后瘤灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、靜脈期強(qiáng)化降低者占44.5%(12/27)；動(dòng)脈期腫瘤囊壁、壁結(jié)節(jié)、實(shí)性部分和內(nèi)部分隔呈條片狀強(qiáng)化、靜脈期持續(xù)強(qiáng)化伴囊性部分無強(qiáng)化者占33.3% (9/27)；動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯或輕度強(qiáng)化、靜脈期明顯強(qiáng)化者占14.8% (4/27)；腫塊幾乎完全囊變者占7.4% (2/27)。76.9% (20/26)的患者見主胰管繞道征(圖2～5)，雙管征及主胰管截?cái)嗾鳛?%(0/26)；主胰管最大徑為(2.1±1.1)mm (1～4 mm)；主胰管擴(kuò)張率僅為19.2% (5/26)、且為輕微擴(kuò)張(<5 mm)。對照組58例胰腺癌患者主胰管繞道征出現(xiàn)率為0% (0/58)，兩組病例比較(χ2=58.558，P=0.000)；60.3% (35/58)患者出現(xiàn)雙管征，兩組病例比較(χ2=26.897，P=0.000)；91.4%(53/58)患者出現(xiàn)主胰管截?cái)嗾?圖6)，兩組病例比較(χ2=64.378，P=0.000)。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者26例，綜合各種MRI表現(xiàn)，術(shù)前MRI正確診斷率為76.9% (20/26)，誤診為胰腺癌或囊腺瘤(癌)5例、誤診為胰腺假性囊腫1例；綜合各種MRI表現(xiàn)同時(shí)將主胰管繞道征納入考慮，術(shù)前MRI正確診斷率為92.3% (24/26)(與前者比較，χ2=2.364，P=0.124)，誤診為胰腺囊腺瘤(癌)和假性囊腫各1例、而無胰腺癌的診斷。以主胰管繞道征診斷胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的敏感度為76.9% (20/26)、特異度為100% (58/58)、陽性預(yù)測值為100% (20/20)、陰性預(yù)測值為90.6%(58/64)、準(zhǔn)確度為92.8% (78/84)。

3 討論

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，PNET)是一類少見的胰腺腫瘤，年發(fā)病率約為4/100萬，占胰腺腫瘤性病變的1%～2%[1-3]，它們起源于胰內(nèi)分泌部的胰島細(xì)胞(也有學(xué)者認(rèn)為其起源于胰腺多能干細(xì)胞)，腫瘤可為良性、交界性和低度惡性、但以良性居多。依據(jù)該瘤分泌的激素是否產(chǎn)生癥狀分為功能性和非功能性兩大類，前者因存在某些特異性癥狀易被發(fā)現(xiàn)；后者常因體檢偶然發(fā)現(xiàn)或腫塊體積足夠大而壓迫鄰近臟器出現(xiàn)腹脹、腹部包塊而就診。實(shí)驗(yàn)室方面，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的血清CA19-9一般在正常值范圍內(nèi)，這點(diǎn)有助于與胰腺癌相鑒別。

MRI以其無輻射、軟組織對比度高、多序列多方位成像等優(yōu)勢在胰腺疾病的影像學(xué)研究中愈來愈重要[4-6]。本研究中，發(fā)現(xiàn)在MRI上主胰管繞道征是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一個(gè)重要征象，而胰腺癌無此征象(兩者比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，故筆者認(rèn)為，在MRI上觀察上述特征，對這兩類胰腺腫瘤的鑒別診斷具有重要臨床價(jià)值，這點(diǎn)暫未見文獻(xiàn)報(bào)道。之所以出現(xiàn)此類征象，是因?yàn)橐认偕窠?jīng)內(nèi)分泌腫瘤系來源于胰島細(xì)胞系(胰內(nèi)分泌腫瘤)，而非胰腺癌那種起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞(胰外分泌腫瘤)，故前者的瘤灶不會(huì)像胰腺癌那樣與主胰管發(fā)生直接關(guān)聯(lián)如見到主胰管圍管性浸潤生長、主胰管截?cái)嗾?、雙管征等，而是出現(xiàn)以下兩種情況：(1)腫塊狀的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可推擠鄰近的解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)主胰管受到擠壓而偏移正常走行路徑而順著腫塊邊緣繞行時(shí)，就能見到主胰管繞道征；(2)而當(dāng)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較小時(shí)，它可能不會(huì)影響到主胰管的正常走行，故未見主胰管繞道征。觀察此征象，筆者認(rèn)為MRI壓脂T2W軸位連續(xù)觀察是最佳的、其次是冠狀位、再次是MRCP，原因是軸位T2W在顯示腫瘤本身的同時(shí)還能清晰地顯示出高信號的線狀主胰管影，當(dāng)同一個(gè)水平面上完整顯示主胰管影從瘤體邊緣旁繞行而過時(shí)，即能見到典型的主胰管繞道征。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主胰管改變的另一特征為：盡管胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可生長到很大(>5 cm)，但主胰管管徑卻多在正常范圍內(nèi)，僅19.2%的本組患者見主胰管輕微擴(kuò)張，即腫瘤體積與主胰管擴(kuò)張程度明顯不成正比；主胰管稍擴(kuò)張?jiān)蚩赡芘c腫瘤擠壓主胰管至主胰管上游擴(kuò)張有關(guān)。而胰腺癌常有明顯的主胰管擴(kuò)張(癌灶圍管性浸潤致主胰管梗阻)，且隨著胰腺癌的長大、主胰管擴(kuò)張程度可能更重(如繼發(fā)阻塞性慢性胰腺炎)，這點(diǎn)也有助于兩類胰腺腫瘤的鑒別。

本組病例示胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以中青年女性為主，多為單發(fā)、僅少數(shù)見兩個(gè)或多發(fā)腫塊，瘤灶胰頭、體、尾均可發(fā)生，但多見于胰體尾；瘤灶呈類圓形、邊緣清晰，可以很小(如<1 cm)，也可以很大(如>5 cm)；瘤灶多為T1WI稍低信號或以稍低信號為主的混雜信號、T2WI稍高信號或以稍高信號為主的混雜信號，混雜信號多見于較大的瘤灶呈囊實(shí)性者；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后總體而言該腫瘤系富血供腫瘤，但存在多種強(qiáng)化方式。Semelka等[7]報(bào)道的22例胰腺內(nèi)分泌腫瘤中18例表現(xiàn)為壓脂T1低信號、壓脂稍T2高信號，19例表現(xiàn)為腫瘤灶全部或部分性中度或明顯的早期強(qiáng)化，可呈均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化或不均勻性強(qiáng)化；另3例表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化。筆者認(rèn)為如動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、靜脈期持續(xù)強(qiáng)化為典型表現(xiàn)，此時(shí)診斷該瘤較容易；如呈囊實(shí)性改變的較大瘤灶，增強(qiáng)動(dòng)脈期腫瘤囊壁、內(nèi)部實(shí)性成分和分隔強(qiáng)化伴囊性區(qū)域無強(qiáng)化，此時(shí)易誤診為囊變的胰腺癌、胰腺囊腺瘤(癌)，需要結(jié)合臨床特點(diǎn)及更多的MRI征象相鑒別；當(dāng)腫瘤幾乎完全囊變時(shí)，易誤診為胰腺假性囊腫，需結(jié)合臨床病史鑒別之。

綜上所述，當(dāng)患者為中青年女性、血清CA19-9正常、MRI表現(xiàn)為胰腺單發(fā)、邊緣清晰的占位、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后呈富血供腫瘤、胰腺腫瘤體積較大但主胰管無擴(kuò)張或輕微擴(kuò)張、且見到主胰管繞道征，需考慮胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。此外，主胰管繞道征是鑒別胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胰腺癌的一個(gè)重要MRI征象。

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