畢　艷，肖慶華，楊　麗

(韶關(guān)市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 韶關(guān) 512000)

帕瑞昔布鈉對(duì)瑞芬太尼快通道麻醉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后蘇醒期的影響

畢艷※，肖慶華，楊麗

(韶關(guān)市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 韶關(guān) 512000)

摘要：目的探討帕瑞昔布鈉對(duì)瑞芬太尼快通道麻醉行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后蘇醒期的影響。方法選擇2013年3月至2014年2月韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的114例膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(56例)和觀察組(58例)。兩組均行瑞芬太尼快速通道麻醉下LC治療，觀察組麻醉前20 min注射5 mL生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液，對(duì)照組注射5 mL生理鹽水。記錄清醒及拔管時(shí)間，同時(shí)觀察拔管前5 min(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5 min (T3)及拔管后15 min (T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、蘇醒期心率等變化情況，均行Ramsay鎮(zhèn)靜及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，觀察躁動(dòng)、心律失常等不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組MAP、心率僅在T2時(shí)間段出現(xiàn)波動(dòng)，隨后趨于平緩；對(duì)照組MAP、心率均自T1后出現(xiàn)明顯波動(dòng)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分和VAS分別為(1.8±0.9)分、(2.3±1.2)分，低于對(duì)照組的(3.4±1.0)分和(4.2±1.3)分；觀察組術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組[(3.5±1.1)分比(1.7±0.8)分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。觀察組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組[10.3%(6/58)比30.4%(17/56)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論采取瑞芬太尼快通道麻醉行LC，應(yīng)用帕瑞昔布鈉行術(shù)前麻醉誘導(dǎo)，能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)少，有臨床推廣價(jià)值。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；瑞芬太尼

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為臨床上治療膽囊結(jié)石等疾病的常用手術(shù)，其具有術(shù)中創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后疼痛或躁動(dòng)等手術(shù)并發(fā)癥是影響手術(shù)治療效果及患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素。由于該類手術(shù)時(shí)間較短，患者蘇醒較快，術(shù)中給予麻醉藥物劑量相對(duì)較少，故術(shù)后易并發(fā)麻醉蘇醒期躁動(dòng)或疼痛[1]。本研究主要分析術(shù)前應(yīng)用帕瑞昔布鈉對(duì)瑞芬太尼快通道麻醉下行LC后蘇醒期的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至2014年2月在韶關(guān)市第一人民醫(yī)院收治的行LC的114例膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象，美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器疾病，合并肝功能受損，存在凝血障礙、麻醉藥物過(guò)敏史等患者，合并腹膜炎、急性炎癥等患者。將上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組56例，男33例、女23例，年齡40~66歲，平均(53±4)歲；觀察組58例，男33例、女25例，年齡40~65歲，平均(52±3)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法兩組患者術(shù)前30 min均給予肌內(nèi)注射0.01 mg/kg 阿托品，0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖。入室后，開(kāi)放雙靜脈通道，行混合麻醉誘導(dǎo)：靜脈滴注1.0 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：19990282)、0.05 mg咪達(dá)唑侖、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20066941)、2 μg/kg瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司生產(chǎn)，批號(hào)：20123421)，2 min后，均行快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管機(jī)械控制通氣，并持續(xù)靜脈泵泵入丙泊酚[泵入速度4~6 mg/(kg·min)]和瑞芬太尼[泵入速度0.1~0.12 μg/(kg·min)]維持麻醉；依據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，適量追加1~2 mg維庫(kù)溴銨，結(jié)束手術(shù)時(shí)前5 min，均停止注射麻醉藥物，肌內(nèi)注射1~2 mg新斯的明(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：31022770)混合半量阿托品拮抗肌肉松弛藥，待患者血壓穩(wěn)定、自主呼吸恢復(fù)后，送往麻醉復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)。兩組患者均于相同麻醉下行LC治療，但觀察組術(shù)前20 min給予靜脈注射5 mL 生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液(40 mg)，對(duì)照組給予注射5 mL生理鹽水，均由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)記錄麻醉清醒及拔管時(shí)間，觀察拔管前5 min(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5 min (T3)及拔管后15 min(T4)時(shí)平均脈動(dòng)壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、蘇醒期心率等指標(biāo)變化情況，術(shù)后均行Ramsay鎮(zhèn)靜及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，觀察躁動(dòng)、心律不齊等不良反應(yīng)。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)焦慮、不安、煩躁等情緒，1分；有定向力，情緒安定、安靜，2分；只能對(duì)指令做出反應(yīng)，3分；入睡，但有刺激應(yīng)激反應(yīng)，4分；入睡，刺激反應(yīng)遲鈍，5分；意識(shí)迷失，無(wú)任何應(yīng)激反應(yīng)，6分[2]。

VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)疼痛感；10分，劇烈且無(wú)法忍受疼痛感。隨著評(píng)分越高，疼痛越強(qiáng)[3]。

躁動(dòng)評(píng)分：非常躁動(dòng)，伴隨自主拔管等行為，需要強(qiáng)制干預(yù)，6~7分；躁動(dòng)，有拔管傾向，但制止后緩解，5分；情緒穩(wěn)定，安靜合作，4分；鎮(zhèn)靜，3分；非常鎮(zhèn)靜，2分；入睡，不能喚醒，1分[4]。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉術(shù)中各指標(biāo)比較觀察組MAP、心率僅在T2時(shí)間段出現(xiàn)波動(dòng)，隨后趨于平緩；對(duì)照組MAP、心率均自T1后出現(xiàn)明顯波動(dòng)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者SpO2麻醉實(shí)施T1~T4時(shí)間段均較為穩(wěn)定，組間及各時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組膽囊結(jié)石患者麻醉術(shù)中各指標(biāo)比較　±s)

對(duì)照組:注射5 mL生理鹽水；觀察組:麻醉前20 min注射5 mL生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液；MAP：平均動(dòng)脈壓；SpO2：脈搏血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa；T1：拔管前5 min；T2：拔管時(shí)；T3：拔管后5 min；T4：拔管后15 min

2.2兩組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2兩組膽囊結(jié)石患者拔管時(shí)間、

蘇醒時(shí)間比較

組別例數(shù)拔管時(shí)間蘇醒時(shí)間對(duì)照組5612.5±3.611.2±4.7觀察組5812.1±4.310.5±5.1t0.7620.539P>0.05>0.05

對(duì)照組:注射5 mL生理鹽水；觀察組:麻醉前20 min注射5 mL生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液

2.3兩組患者蘇醒期各指標(biāo)比較觀察組術(shù)后VAS、躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.4兩組患者術(shù)后躁動(dòng)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組嘔吐、皮膚瘙癢各1例；對(duì)照組惡心嘔吐3例，頭暈、皮膚瘙癢各1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表3　兩組膽囊結(jié)石患者蘇醒期各指標(biāo)比較　±s，分)

對(duì)照組:注射5 mL生理鹽水；觀察組:麻醉前20 min注射5 mL生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液；VAS：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分

表4　兩組膽囊結(jié)石患者術(shù)后躁動(dòng)及

對(duì)照組:注射5 mL生理鹽水；觀察組:麻醉前20 min注射5 mL生理鹽水與帕瑞昔布鈉混合液

3討論

瑞芬太尼快通道麻醉作為一種高效麻醉方式，具有麻醉效果顯著，鎮(zhèn)痛完全，應(yīng)激反應(yīng)低，停藥后自主呼吸恢復(fù)快、蘇醒快等特點(diǎn)[5]。然而，隨著麻醉作用逐漸減弱，患者疼痛感覺(jué)也會(huì)隨之增強(qiáng)，致使麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，因此給予相應(yīng)的預(yù)防措施干預(yù)，對(duì)減輕患者術(shù)后疼痛、降低躁動(dòng)發(fā)生率有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組行單純?nèi)鸱姨釓?fù)合丙泊酚快速通道麻醉，麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為30.4%，術(shù)后疼痛感顯著，鎮(zhèn)靜程度差，且MAP、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均出現(xiàn)較為明顯的波動(dòng)，這均不利于患者麻醉蘇醒期的安全；而導(dǎo)致以上因素出現(xiàn)的原因，可能與瑞芬太尼、丙泊酚麻醉作用消除快，不能有效削弱或減輕術(shù)后清醒及拔管階段的綜合刺激作用(如氣管導(dǎo)管留置分泌物，氣管拔出疼痛感等綜合因素會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng))有關(guān)[6]，說(shuō)明單純實(shí)施該麻醉方案行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并不利于患者麻醉蘇醒期的安全過(guò)渡，提示在患者蘇醒前應(yīng)采取相應(yīng)的措施，如給予鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。牟林和鄧燕宏[7]在老年全身麻醉患者手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚靜脈全身麻醉，結(jié)果顯示，該類麻醉方式具備良好的術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，但患者術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛、躁動(dòng)的概率并未明顯下降。本研究結(jié)果與牟林和鄧燕宏[7]的研究基本一致。

帕瑞昔布鈉作為一種選擇性抑制劑，水溶理化性強(qiáng)，注射后會(huì)快速分解為丙酸和伐地昔布，分解物能有效抑制前列腺激素的合成與分泌，通過(guò)減輕手術(shù)切口周邊組織的水腫及炎癥，削弱受創(chuàng)部位痛覺(jué)電信號(hào)與脊髓之間的傳導(dǎo)作用，達(dá)到外周型鎮(zhèn)痛的目的[8]。孫建剛和呂國(guó)義[9]研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛抑制瑞芬太尼全靜脈麻醉后行剖宮產(chǎn)手術(shù)，患者術(shù)后痛覺(jué)超敏明顯被抑制，不良反應(yīng)少。本研究結(jié)果與孫建剛和呂國(guó)義[9]的研究基本一致。另外，裘學(xué)等[10]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)老年手術(shù)患者術(shù)前給予帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)靜，能有效預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)。本研究在單純?nèi)鸱姨釓?fù)合丙泊酚行快速通道麻醉前，注射40 mg帕瑞昔布鈉，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度較對(duì)照組小，且兩組患者的清醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該方案在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上，并不會(huì)延長(zhǎng)患者清醒及拔管時(shí)間；另外，觀察組躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，且術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而鎮(zhèn)靜程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明該方案能有效保證麻醉深度，削弱患者蘇醒期產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，這對(duì)保證患者麻醉蘇醒期的安全有積極意義。

綜上所述，瑞芬太尼快速通道麻醉行LC前注射帕瑞昔布鈉，有利于患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，可減輕術(shù)后疼痛、降低躁動(dòng)發(fā)生率，對(duì)于患者安全渡過(guò)麻醉蘇醒期、降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率有積極意義。

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Analysis of the Influence of Parecoxib Sodium on the Recovery Period after Laparoscopic Cholecystectomy under Fast Track Anesthesia with Remifentanil Later

BIYan,XIAOQing-hua，YANGLi.

(DepartmentofAnesthesiology,FirstPeople′sHospitalofShaoguan,Shaoguan512000，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the influence of parecoxib sodium on the recovery period after laparoscopic cholecystectomy(LC) under fast trackanesthesia with remifentanil.MethodsA total of 114 cases of gallstone admitted in Shaoguan First People′s Hospital from Mar.2013 to Feb.2014 were divided into the control group(56 cases) and observation group(58 cases) by random number table method.Patients in both groups received LC treatment under fast track anesthesia with remifentanil,patients in the observation group receivedinjection of 5 mL saline and parecoxib sodium mixture 20 min before anesthesia,while patients in the control group received injection of 5 mL saline.The awake and extubation time of the two groups was recorded,while changes of mean pulsating pressure(MAP),pulse oxygen satuation (SpO2),heart rate and other indicators of recovery period were observed at the time points of 5 min before extubation (T1),extubation time (T2),5 min after extubation (T3) and 15 min after extubation (T4),besides,Ramsay sedation and VAS pain scores were recorded,incidences of restlessness,arrhythmia and other adverse reactions were observed.ResultsMAP,heart rate of the observation group only fluctuated at T2,then leveled off;MAP,heart rate of the control group significantly fluctuated after T1,there was statistically significant difference between the two groups(P<0.05).Postoperative agitation score and VAS pain score of the observation group were (1.8±0.9) scores and (2.3±1.2) scores,siginificantly lower than those of the control group[(3.4±1.0) scores and (4.2±1.3) scores],while Ramsay sedation score was higher than the control group[(3.5±1.1) scores vs (1.7±0.8) scores],the difference was statistically significant(P<0.01).The incidence of agitation of the observation group was lower than the control group [10.3% (6/58) vs 30.4% (17/56)],the difference was statistically significant(P<0.01).ConclusionApplication of parecoxib sodium to induce the fast track anesthesia with remifentanil before LC can stable the hemodynamics,reduce postoperative pain and stress response,with fewer adverse reactions,therefore,it is worth for clinical promotion.

Key words:Gallbladder stone; Laparoscopic cholecystectomy; Remifentanil

收稿日期：2014-11-03修回日期:2015-03-06編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.063

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)10-1890-03