王金宏，楊 峰，江春景，郝 星，刑智辰，徐 博，杜中濤，邢家林，侯曉彤

術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏對(duì)高?；颊叻求w外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后心肌標(biāo)志物和乳酸的影響

王金宏，楊 峰，江春景，郝 星，刑智辰，徐 博，杜中濤，邢家林，侯曉彤

［摘要］：目的 分析高?；颊咝蟹求w外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）前應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）對(duì)患者術(shù)后血液心肌標(biāo)志物及乳酸水平變化的影響。方法 回顧性分析2011年1月至2013年12月在本院行OPCABG術(shù)的高?；颊?90例，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用IABP的患者138例（IABP組），另外選擇對(duì)照組患者152例（對(duì)照組），比較兩組患者的術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的心肌肌酸激酶同工酶（CKMB）、超敏肌鈣蛋白（cTnI）及乳酸水平的變化，比較術(shù)前預(yù)防應(yīng)用IABP能否影響患者術(shù)后的心肌標(biāo)志物和乳酸變化并探討IABP能否給患者帶來(lái)益處。結(jié)果 IABP組有4名患者在術(shù)后死亡，對(duì)照組有15名患者死亡（P＜0．05）。IABP組的血液cTnI水平在術(shù)后8 h，24 h，48 h，72 h均低于對(duì)照組（P＜0．05）；血液CKMB水平在術(shù)后8 h，48 h，72 h低于對(duì)照組（P＜0．05）；血液乳酸水平在術(shù)后12 h，24 h，36 h，48 h，72 h均低于對(duì)照組（P＜0．05）；術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0．05）；血制品用量也顯著少于對(duì)照組。結(jié)論 對(duì)于準(zhǔn)備行OPCABG的左心功能低下的患者，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用IABP可以降低術(shù)后心肌標(biāo)志物及乳酸水平，降低住院死亡率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

［關(guān)鍵詞］：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；心肌標(biāo)志物；乳酸；預(yù)防性

作者單位：100029北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院體外循環(huán)及機(jī)械輔助科，北京市心肺血管疾病研究所［王金宏（碩士研究生）］

The effect of preoperative prophylactic use of intraa－ortic balloon pump on my?ocardial biomarker and lactate in coronary artery diease patients with low left ventricular function undergoing off－pump coronary bypass grafting

Wang Jin－h(huán)ong，Yang Feng，Jiang Chun－jing，Hao Xing，Xing Zhi－cheng，Xu Bo，Du Zhong－tao，Xing Jia－lin，Hou Xiao－tong
Department of Extracorporeal Circulation，Center for cardiac intensive care，Bejing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing Insititute of Heart Lung and blood vessel Dieases．Beijing，100029，China

Corresponding author：Hou Xiao－tong，Email：xt．hou＠ccmu．edu．cn

［Abstract］：Objective To explore the effect of preoperative prophylactic use of intraa－ortic balloon pump on myocardial bio?markers and lactate after off－pump artery bypass grafting in the high－risk coronary diease patients．Methods Clinical data of 284 crit?ical CAD patients who underwent off－pump coronary artery bypass grafting from January 2011 to December 2013 were retrospective ana?lysed．These patients were divided into two groups 132 patients in IABP group，and 152 patients in control group．The postoperative CK?MB，cTnI and lactate were compared between the two groups．Results The inhospital mortality was significantly lower in IABP groups．CKMB，cTnIlevels at 8 h，48 h，72 h postoperative than the control groupe（P＜0．05）andand the lactate level of IABP group was also lowerthan the control group at 12 h，24 h，36 h，48 h and 72 h（P＜0．05）．The postoperative hospital stay and total hospital stay were shorter in the IABP group（P＜0．05）．Transfusion amounts were significantly fewer in IABP groupe（P＜0．05）．Conclusion Preoper?ative prophylactic use of IABP in the high－risk CAD patients can alleviate the postoperative myocardial injury，supress the rise of lactate level postoperative and reduce the inhospital mortality．Besides，it can improve postoperative recovery without increasing the incidence of complications．

［Key words］： Intraarotic balloon pump；Off－pump cornory artery bypass grafting；Myocardial biomarker；Lactate；Prophylactic

冠心病是嚴(yán)重影響我國(guó)居民的常見疾病，很多病情嚴(yán)重的患者需要進(jìn)行再血管化治療，其中非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（off－pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）是重要的再血管化手段。對(duì)于左心功能低下的重癥患者，進(jìn)行OP?CABG有著比較高的風(fēng)險(xiǎn)，此外，由于術(shù)中的手術(shù)操作加之患者心功能差，對(duì)心肌可能造成較為嚴(yán)重的損傷，術(shù)后心功能的恢復(fù)也可能較慢［1］。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）作為最常用的心臟輔助手段，可以增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低心肌后負(fù)荷，增加心排出量［2］。本研究探討術(shù)前在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)預(yù)防性應(yīng)用IABP是否可以降低重癥患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）后血液心肌標(biāo)志物和乳酸水平，并探討術(shù)前應(yīng)用IABP能否給患者帶來(lái)益處。

1 資料與方法

1．1 患者一般資料 選取2011年1月到2013年12月在本院行OPCABG手術(shù)左心功能低下的患者，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP的患者138例（IABP組），另選取術(shù)前未應(yīng)用IABP的患者152例作為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：成年（年齡≥18歲）患者，術(shù)前超聲心動(dòng)檢查或冠脈造影結(jié)果提示左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%的冠心病患者且準(zhǔn)備行OPCABG手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲，急診手術(shù)，術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定行IABP輔助，二次手術(shù)的患者。

1．2 臨床經(jīng)過 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，了解患者心功能、心臟冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果、心電圖檢查結(jié)果、周圍血管情況及肝、肺、腎等器官的功能狀況。所有患者手術(shù)日入手術(shù)室前半小時(shí)肌注嗎啡10 mg，肌注東莨菪堿0．3 mg。兩組患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)胸部正中切口徑入胸，顯露心臟。用胸骨牽開器和局部心臟固定器固定靶血管，采用左乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈作為移植血管，采用7－0或8－0 Prolene縫合線進(jìn)行移植血管與靶血管吻合，采用6－0或7－0 Prolene縫合線進(jìn)行移植血管與升主動(dòng)脈吻合，吻合完畢后采用超聲流量探頭測(cè)定橋血管流量，流量滿意后使用魚精蛋白中和肝素，嚴(yán)密止血后逐層關(guān)胸。

IABP組患者在手術(shù)前12 h或進(jìn)入手術(shù)室麻醉后經(jīng)股動(dòng)脈置入IABP球囊到降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口2～3 cm下方，置入IABP球囊前查閱患者股動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果，選擇血管條件較好的一側(cè)進(jìn)行置管，術(shù)后經(jīng)胸部透視確認(rèn)位置，反搏比例設(shè)置為1∶1，觸發(fā)模式選擇自動(dòng)模式。球囊種類有Arrow （7 Fr 30 ml，8 Fr 40 ml）和Datascope（7．5 Fr 34 ml，7．5 Fr 40 ml），控制機(jī)器有ARROW Autocate2、Data?scope CS100、Datascope CS300。IABP輔助過程中患者血液持續(xù)肝素化?；颊咝g(shù)后回ICU治療，持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，使用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后定時(shí)檢測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)?、心肌酶及血常?guī)等項(xiàng)目。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后撤除IABP，并記錄所有的相關(guān)并發(fā)癥。IABP撤除指征：平均動(dòng)脈壓＞70 mm Hg，心輸出量＞2．5 L／（min·m2），多巴胺用量＜5 μg／（kg·min）并停用其他血管活性藥物，脫離呼吸機(jī)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，四肢溫暖，尿量大于40 ml／h。

1．3 數(shù)據(jù)收集 采集患者一般臨床資料，記錄患者住院時(shí)間、ICU停留時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、患者的手術(shù)情況、死亡時(shí)間及原因、并發(fā)癥情況，記錄患者術(shù)后8 h、24 h、48 h、72 h的心肌肌酸激酶同工酶（MB isoenzymes of creatine kinase，CKMB）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac tropoin，cTnI）的變化，記錄術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h、72 h乳酸的變化情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，計(jì)量資料數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用以率表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0．05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2．1 一般臨床資料 兩組患者的一般臨床資料無(wú)明顯差異，兩組患者的糖尿病、高血壓病、高脂血癥、心肌梗塞、腦梗塞病史等基礎(chǔ)病情無(wú)明顯差異（P＞0．05），兩組的病變的冠狀動(dòng)脈情況無(wú)明顯差異（P ＞0．05），術(shù)前心肌酶、血肌酐、乳酸等生化檢查兩組無(wú)明顯差異（P＞0．05），見表1。

2．2 手術(shù)情況 移植血管的來(lái)源比較兩組無(wú)差異（P＞0．05），預(yù)防應(yīng)用組患者移植的橋血管數(shù)量多于對(duì)照組（P＜0．05），術(shù)中緊急使用體外循環(huán)輔助的患者是預(yù)防組顯著少于對(duì)照組（P＜0．01））。見表2。

2．3 術(shù)后情況 兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間均是IABP組明顯短于對(duì)照組（P＜0．05），兩組患者的ICU停留時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)差異，懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板用量均是預(yù)防應(yīng)用組低于對(duì)照組（P＜0．05），IABP組患者術(shù)后院內(nèi)全因死亡率低于對(duì)照組（P＜0．05），見表3。

2．4 圍術(shù)期心肌標(biāo)志物及乳酸的變化情況 兩組患者的乳酸水平在麻醉誘導(dǎo)時(shí)無(wú)明顯差異，在手術(shù)結(jié)束時(shí)到術(shù)后72 h，均是IABP組明顯低于對(duì)照組（P＜0．05），IABP組患者的cTnI水平在術(shù)后8 h、24 h、48 h、72 h均明顯低于對(duì)照組（P＜0．01），兩組患者的CKMB水平在術(shù)后24 h無(wú)明顯差異，在術(shù)后8 h、48 h、72 h均是IABP組明顯低于對(duì)照組（P＜0．05），見圖1～3。

表1　一般臨床資料（±s）

表1　一般臨床資料（±s）

項(xiàng)目　IABP組（n＝138）　　對(duì)照組（n＝152）　P值年齡（Y）　57．26±9．41　59．07±9．55　0．108男／女（n）　126／12　132／20　0．226體表面積（m2）　1．85±0．16　1．80±0．18　0．007 LVEF值（%）　32．07±3．17　32．33±3．37　0．494左心室舒張末徑（mm）　63．26±5．16　63．64±6．35　0．575冠脈病變情況左主干病變（n，%）　13（9．4）　12（7．9）　0．562三支病變（n，%）　67（48．6）　71（46．7）　0．496合并疾病高血壓?。╪，%）　59（42．8）　64（42．1）　0．66高血脂癥（n，%）　25（18．1）　18（11．8）　0．096糖尿?。╪，%）　53（38．4）　47（30．9）　0．104 PCI介入治療史（n，%）　16（11．6）　26（17．1）　0．200外周血管病變史（n，%）　3（2．2）　3（2．0）　1．000 COPD（n，%）　4（2．9）　7（4．6）　0．706合并急性心梗（n，%）　29（21）　42（27．6）　0．272不穩(wěn)定性心絞痛（n，%）　108（78．3）　125（82．2）　0．297陳舊心梗（n，%）　30（21．7）　38（25）　0．938陳舊腦梗（n，%）　12（8．7）　18（11．8）　0．452腎臟功能不全（n，%）　2（1．5）　4（2．6）　0．811術(shù)前生化指標(biāo)CKMB（μg／L）　6．90±23．89　3．36±9．79　0．110 cTnI（μg／L）　3．64±16．49　0．76±4．66　0．064 BNP（nmol／L）　86．59±22．80　85．80±23．49　0．776

表2　手術(shù)情況（±s）

表2　手術(shù)情況（±s）

手術(shù)項(xiàng)目　IABP組（n＝138）　　對(duì)照組（n＝152）　P值病變血管支數(shù)（n）　3．12±0．63　3．05±0．72　0．382橋血管支數(shù)（n）　3．2±0．84　2．95±0．93　0．015術(shù)中需要備改轉(zhuǎn)（n）　12（8．7%）　43（28．3%）　?。?．001

表3　術(shù)后情況（±s）

表3　術(shù)后情況（±s）

術(shù)后恢復(fù)情況　IABP組（n＝138）　　對(duì)照組（n＝152）　P值呼吸機(jī)輔助時(shí)間（h）　42．48±41．92　52．71±57．01　0．085 ICU滯留時(shí)間（h）　67．49±60．60　75．60±71．64　0．301術(shù)后住院時(shí)間（h）　9．72±4．99　11．96±7．70　0．004總住院時(shí)間（h）　20．47±10．23　23．97±13．49　0．014術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率二次開胸止血（n，%）　6（4．3%）　9（5．9%）　0．605腎臟功能衰竭（n，%）　1（0．7%）　3（2．0%）　0．717新發(fā)腦梗（n，%）　2（1．4%）　1（0．7%）　0．902住院輸血量懸浮紅細(xì)胞（U）　2．59±3．62　4．38±5．96　0．002新鮮冰凍血漿（ml）　538．43±456．28　684．21±658　0．031血小板（U）　0．17±0．66　0．43±1．12　0．015院內(nèi)全因死亡（n，%）　4（3．0%）　15（9．9%）　0．039

圖1　兩組血液cTnI術(shù)后變化

圖2　兩組患者血液CKMB術(shù)后變化

圖3　兩組血液乳酸水平術(shù)后變化

3 討 論

對(duì)于無(wú)法接受冠狀動(dòng)脈介入治療的患者來(lái)說，接受CABG手術(shù)是唯一可以長(zhǎng)期緩解病情的手段［3］。起源于20世紀(jì)60年代的CABG手術(shù)在經(jīng)歷了近50年的發(fā)展后已經(jīng)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，使很多患者都獲益。目前最流行的OPCABG手術(shù)相較于傳統(tǒng)的CABG有很多優(yōu)點(diǎn)，無(wú)需體外循環(huán)輔助，避免了血液與非生理界面的接觸，從而使得全身炎癥反應(yīng)的程度顯著降低，此外，OPCABG術(shù)中由于心臟對(duì)各臟器一直保持生理灌注，使得肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥顯著降低［4］，并且OPCABG手術(shù)心肌損傷較常規(guī)的CABG低［5］。但是OPCABG手術(shù)也有其弊端，如手術(shù)難度較CABG大，術(shù)中發(fā)生循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)需要緊急體外循環(huán)輔助等等，會(huì)增加患者的死亡率［6］。

對(duì)于左心功能低下的冠心病患者，進(jìn)行OP?CABG時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)很高，術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較高［7］，因此，對(duì)于此類的重癥患者，加強(qiáng)對(duì)心肌的保護(hù)就顯得非常重要，這會(huì)影響到患者的預(yù)后情況。OPCABG手術(shù)時(shí)會(huì)造成患者心肌損傷，是由于這些左心功能低下的患者的冠狀動(dòng)狹窄脈情及心肌缺血情況較重，手術(shù)過程當(dāng)中術(shù)者要經(jīng)常搬動(dòng)心臟并且用心臟固定器固定心臟，會(huì)造成心臟的部分冠狀動(dòng)脈受到擠壓，使這些受擠壓的冠脈獲得血流減少，會(huì)造成心肌損傷。此外，由于手術(shù)造成炎性因子釋放及縮血管藥物的應(yīng)用［8］，對(duì)冠狀動(dòng)脈暫時(shí)的阻斷及移植血管的開放造成的缺血再灌注損傷，也會(huì)造成心肌的損傷［9］。同時(shí)值得注意的是，在關(guān)胸后，胸壁可能對(duì)移植的血管造成擠壓而導(dǎo)致移植血管血流量降低，這也會(huì)造成心肌缺血而導(dǎo)致心肌損傷。另外，由于OPCABG手術(shù)難度較大以及患者對(duì)手術(shù)的耐受有限，一部分患者狹窄的血管并不能完全再血管化，術(shù)后仍有狹窄的血管，仍有發(fā)生心肌缺血的可能［10］，上述這些因素都會(huì)造成患者在術(shù)后心肌標(biāo)志物水平升高。Giuseppe Santarpino及其同事報(bào)道高?；颊逤ABG術(shù)前應(yīng)用IABP沒顯示出明顯的心肌保護(hù)作用，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP的患者術(shù)后cTnI和CKMB水平較未使用IABP的患者無(wú)明顯區(qū)別［11］。相對(duì)傳統(tǒng)的CABG手術(shù)，OPCABG手術(shù)術(shù)中患者心臟保持持續(xù)跳動(dòng)，左心功能低下的患者在術(shù)中發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)較高，從而使術(shù)中對(duì)心肌的保護(hù)要有著較高的要求，對(duì)于IABP能否降低高危OPCABG患者術(shù)中的心肌損傷，目前國(guó)內(nèi)外還鮮有報(bào)道。

在目前檢測(cè)心肌損傷的臨床檢查中，cTnI是敏感性和特異性最高的一項(xiàng)檢測(cè)。cTnI是肌鈣蛋白的一個(gè)亞單位，正常時(shí)在血液里含量極低，在心肌損傷或是壞死時(shí)則顯著增加［12］，國(guó)外有研究顯示，正常情況下，患者在OPCABG術(shù)后即刻cTnI即開始增高，24 h達(dá)高峰，之后開始下降［13］。CKMB是臨床上最為廣泛使用的心肌標(biāo)志物之一，也具有比較理想的預(yù)測(cè)心肌損傷的作用。本研究顯示兩種患者的血液cTnI和CKMB水平在術(shù)前沒有明顯差異，術(shù)后明顯升高，但是IABP組患者的cTnI和CKMB水平在術(shù)后大部分時(shí)間點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組，IABP增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用，可以很好的抵消造成的心肌缺血的原因。本研究結(jié)果顯示IABP組患者術(shù)后心肌標(biāo)志物水平均明顯低于對(duì)照組，說明術(shù)前應(yīng)用IABP具有顯著的心肌保護(hù)作用。

血液乳酸水平可以顯示外周組織的灌注情況，乳酸升高表明外周灌注不足，氧供低于氧耗。造成患者術(shù)后乳酸增高的因素主要有術(shù)中組織低灌注、手術(shù)操作、縮血管受體敏感性增強(qiáng)及厭氧菌感染等［14］，國(guó)外有報(bào)道稱心臟術(shù)后血液乳酸水平持續(xù)升高則患者的死亡率及并發(fā)癥有增高的趨勢(shì)［15］。本研究的兩組患者在進(jìn)行OPCABG術(shù)后血液乳酸水平即開始升高，術(shù)后12 h達(dá)到最高值，IABP組患者在術(shù)后36 h乳酸即恢復(fù)到正常水平，對(duì)照組患者則在術(shù)后72 h才趨于正常水平，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用IABP不會(huì)增加患者術(shù)后乳酸水平，并且對(duì)乳酸水平的升高有明顯的抑制作用，表明IABP可以明顯的增加患者的外周灌注，從而降低糖無(wú)氧酵解的發(fā)生程度。

IABP自從20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，已成為最常用的心臟輔助裝置。對(duì)于IABP的心肌保護(hù)作用，一般認(rèn)為主要是由其增加冠狀動(dòng)脈和移植血管的血流量決定的。Yoshiyuki Takami和Sandro Gelsomino等人發(fā)表篇文章稱，IABP可以顯著的增加移植血管的血流量［16－17］，移植血管血流量增多，在OPCABG術(shù)后患者的心臟可以得到更充分的血液灌注，從而可以降低患者術(shù)后的心肌標(biāo)志物水平，這對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)有顯著的促進(jìn)作用，患者心臟功能的恢復(fù)，可以加快降低縮血管藥物的用量，提高外周組織的血液灌注，使乳酸水平盡快的恢復(fù)到正常水平，也可以使患者在ICU的停留時(shí)間減少。此外，IABP使心臟在圍術(shù)期保持良好的灌注，也加強(qiáng)了手術(shù)的安全性，術(shù)者可以進(jìn)行更多的血管移植，且患者在術(shù)中發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定概率要大幅低于未術(shù)前應(yīng)用IABP的患者，更多的患者在術(shù)中無(wú)需使用體外循環(huán)進(jìn)行循環(huán)輔助，避免了體外循環(huán)造成的各種副作用。

由于本研究非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，加之樣本量有限，希望有條件進(jìn)行多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)從而得出更準(zhǔn)確的結(jié)果。

綜上所訴，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP具有比較顯著的心肌保護(hù)作用，可以明顯減低高?；颊咝g(shù)后心肌標(biāo)志物水平，降低患者術(shù)后乳酸水平，降低患者的住院死亡率，能給患者帶來(lái)顯著的益處。

參考文獻(xiàn)：

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修訂日期：（2015?03?16）

收稿日期：（2015?01?26）

通訊作者：侯曉彤，Email：houxiaotong＿2013＠163．com