鐘寶英等

[摘要] 目的 探討跟骨軟組織皮膚缺損患者行股前外側皮瓣修復術的護理配合方法。 方法 選取2011年8月～2014年1月我院收治的跟骨軟組織皮膚缺損患者并行股前外側皮瓣修復術患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組45例，研究組同時配合圍手術護理，對照組給予常規(guī)護理，術后隨訪患者6個月，并比較兩組護理效果。 結果 研究組皮瓣最終全部存活，皮瓣存活率100%；對照組41例皮瓣最終存活，皮瓣存活率為91.1%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組踝關節(jié)功能評分（HHS）顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組護理后第3個月患側肢體HHS評分顯著低于健側， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），護理第6個月健側HHS評分和患側比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組傷口均達到I期愈合，未發(fā)生傷口感染，不良反應發(fā)生率為0，對照組有6例出現(xiàn)傷口感染，1例出現(xiàn)發(fā)熱，不良反應發(fā)生率為15.6%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組愈合時間、住院時間均顯著短于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 跟骨軟組織皮膚缺損患者行股前外側皮瓣修復術護理配合具有較好的效果，能顯著改善手術的預后。

[關鍵詞] 跟骨；軟組織；皮膚缺損；股前外側皮瓣修復術；護理配合

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）01-0080-04

Nursing coordination of bone defect of skin and soft tissue were treated with anterolateral thigh flap in repairing operation

ZHONG Baoying1 GUO Qiaofeng2 LI Bin1 YANG Lingyan1

1.Zhejiang Province Tongde Hospital，Operation Room，Hangzhou 310012，China；2.Zhejiang Province Tongde Hospital，

Department of Orthopedics， Hangzhou 310012，China

[Abstract] Objective To explore the nursing methods of bone and soft tissuedefect of skin were treated with anterolateral thigh flaprepair. Methods 90 cases with calcaneal skin and soft tissue defects and treated in anterolateral thigh flap surgery were selected from our hospital during the period from August 2011to January 2014， they were divided into study group and control group according to a random number table， 45 cases in each group， the study group in conjunction with perioperative care， the control group were given routine care， patients of two groups were followed up for 6 months， nursing effect of two groups were compared. Results All flaps survived in the study group， flap survival rate was 100%， 41 cases of flap survival in the control group， flap survival rate was 91.1%，the difference was statistically significant（P<0.05）； Follow-up found， ankle function score （HHS） of the study group were significantly better than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； HHS score of affected limb of the first three months after care of the study group were significantly lower than the contralateral，the difference was statistically significant（P<0.05）；HHS score contralateral 6 months of care had no statistically significant compared with ipsilateral （P>0.05）；The study group were reached I wound healing， did not occur wound infection，the occurrence of adverse reactions was 0.0%， there were six cases had wound infection，one case of fever in the control group， the occurrence of adverse reactions was 15.6%，the difference was statistically significant（P<0.05）；Healing time， hospital stay of the study group was significantly shorter than control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Bone and soft tissue defect were treated withanterolateral femoral skin flap nursing cooperation have a good effect， can significantly improve the prognosis of surgery.

[Key words] Bone； Soft tissue； Skin defect； Femoral anterolateralflap repair； Nursing

創(chuàng)傷性跟骨軟組織皮膚缺損是臨床常見疾病之一，其誘發(fā)因素為燒傷、擦傷以及火器損傷等?；颊叱霈F(xiàn)皮膚損傷后，其局部外觀將嚴重損傷，甚至影響皮下組織愈合。因此，積極的植皮治療極其必要[1]。股前外側皮瓣修復術是臨床應用較為廣泛的一種植皮手術，該手術可以修復缺損區(qū)皮膚外觀，克服患者因皮損帶來的心理負擔及生活不便，提高生活質量[2]。但該術式的手術設計較為嚴密，且易出現(xiàn)動脈血管危象等并發(fā)癥，需要較高的臨床護理。因此，筆者選取我院2011年8月～2014年1月收治的跟骨軟組織皮膚缺損患者，現(xiàn)將患者術中護理配合體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究選取我院2011年8月～2014年1月收治的90例跟骨軟組織皮膚缺損患者。納入標準：明確的外傷史、經(jīng)臨床檢查及相關輔助檢查證實的跟骨軟組織皮膚缺損患者、自愿接受本研究的手術療法、不合并其他部位嚴重創(chuàng)傷的患者。排除標準：由外院轉入或中途出院的患者、經(jīng)過其他手術治療失敗的患者、臨床資料不完整的患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組。研究組45例中男31例、女14例，年齡17～56歲，平均（34.6±9.3）歲；受傷原因：犁田機械致傷19例、摩托車車輪絞傷11例、交通意外傷8例、其他原因7例。對照組45例中男30例，女15例，年齡17～56歲，平均（33.9±3.8）歲；受傷原因：犁田機械致傷18例、摩托車車輪絞傷12例、交通意外傷8例、其他原因7例。兩組患者的年齡、性別以及受傷原因比較均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2護理方法

對照組：給予常規(guī)手術護理，根據(jù)患者的情況給予相應的護理。研究組：手術配合相應的護理，具體做法如下：（1）心理干預：骨軟組織皮膚缺損患者入院后往往易因大面積創(chuàng)傷而出現(xiàn)恐懼、擔憂等負面心理狀態(tài)，其情緒波動較大，這可能增加手術風險，因此護理人員在患者入院后需優(yōu)先行心理干預。積極與患者交流溝通，了解患者創(chuàng)傷因果，明確患者心理活動狀況，并及時提供針對性的幫助，消除患者的負面情緒，保證護患溝通。護理人員需主動向患者及其家屬講解相關手術流程及效果，必要時列舉一些手術成功案例，以增強患者治療信心，避免患者因對手術的不了解而出現(xiàn)不必要的心理壓力。（2）術前準備：護理人員在患者確認手術治療后需輔助醫(yī)生給予患者各項檢查，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血時間、心電等。護理人員還需確認術中血液備用情況。此外，護理人員還需對創(chuàng)傷區(qū)域進行初步處理，保護創(chuàng)傷區(qū)皮膚、血管，并確認取皮區(qū)狀況，不得在取皮區(qū)進行穿刺或皮下注射操作[3]。（3）術中配合：手術進行時，護理人員需輔助醫(yī)生進行麻醉操作，并建立靜脈通路。植皮類手術具有極高的無菌操作要求，因此護理人員需保證器械臺整潔干凈，將供區(qū)、受區(qū)器械明確分類，避免混用。由于患者術中需要長時間暴露切口，其體液散失程度較高，此時患者需大量輸液操作，但該操作可能導致患者體溫下降，并導致創(chuàng)傷面血管收縮，影響手術療效。因此護理人員需保證術中輸液溫度在37℃～40℃間，以避免患者體溫過低影響手術療效。股前外側皮瓣修復術中患者易因體溫、凝血等出現(xiàn)血管痙攣癥狀，因此護理人員需給予患者1∶25肝素血管灌注操作，并對皮瓣進行溫鹽水紗布敷蓋，避免患者術中出血血管痙攣癥狀。皮膚、血管吻合操作后，護理人員需核對針線數(shù)目，檢測儀器、器具完整程度，并觀察患者局部血液循環(huán)情況。（4）術后護理：a術后常規(guī)護理：術后將患者安置于安靜、整潔、空氣流暢的病房內(nèi)，每日給予病房2次紫外線消毒操作，并將室內(nèi)溫度控制在25℃左右。病房內(nèi)安置60 w照明燈，燈距控制在40～50 cm間，用以擴張患者植皮區(qū)血管。給予患者石膏固定患肢，避免患者因意外碰觸而牽拉、扭曲吻合區(qū)血管。護理人員還需墊高患肢，患肢高于心臟水平8～10 cm即可，以保證靜脈回血，降低手術區(qū)水腫。如患者伴較強情緒波動，可酌情給予冬眠治療，時間控制在24 h左右。給予患者血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血時間、心電檢測，一定出現(xiàn)異常立即上報。b飲食護理：囑咐患者進食高熱量、高蛋白及高纖維類食物，用以增加機體素質，加速切口愈合。術后2 d需禁食牛奶及高糖物質，避免腹脹。皮瓣的成活與否是手術是否成功的關鍵，術后密切關注皮瓣的溫度、色澤、腫脹程度以及毛細血管充盈反應。

1.3踝關節(jié)功能評價

觀察兩組患者傷口愈合后第3個月、6個月進行踝關節(jié)功能評分（參照HHS關節(jié)功能評分法），按照疼痛（30分）、矢狀面活動度（20分）、功能（20分）、肌肉力量（10分）、屈曲攣縮（6分）、伸直攣縮（6分）、旋前（4分）、旋后（4分）進行評分，并與患者健側肢體評分進行比較[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)均在SPSS17.0軟件上統(tǒng)計，其中計量資料用（x±s）表示，應用t檢驗，計數(shù)資料應用χ2檢驗，P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組皮瓣存活情況比較

研究組皮瓣最終全部存活，皮瓣存活率100%，對照組41例皮瓣最終存活，皮瓣存活率91.1%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=13.072，P=0.013）。

2.2兩組住院時間和愈合時間比較

由表1可知，研究組愈合時間、住院時間均顯著短于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組患側HHS評分比較

由表2可知，隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組踝關節(jié)功能評分（HHS）顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4研究組健側和患側HHS評分比較

由表3可知，研究組護理后第3個月患側肢體HHS評分顯著低于健側，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），護理第6個月健側HHS評分與患側比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.5兩組不良反應比較

研究組傷口均達到I期愈合，未發(fā)生傷口感染，不良反應發(fā)生率為0，對照組有6例出現(xiàn)傷口感染，1例出現(xiàn)發(fā)熱，不良反應發(fā)生率為15.6%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=13.729，P=0.011）。

3 討論

跟骨軟組織皮膚缺損股前外側皮瓣修復術是一種手術難度高、手術時間觀念強的皮損治療術式，本手術對護理人員技術能力、責任心以及手術流程熟悉度具有較高要求，護理人員在手術中的配合也起著重要的作用[5-6]。護理人員在手術配合時，需優(yōu)先檢查手術器械準備情況，并保持與醫(yī)生的精確配合，準確及時地傳遞術中需求器械，這樣可以最大程度縮短手術時間，保證游離皮瓣快速通血，提高手術療效。血管危象是股前外側皮瓣修復術常見并發(fā)癥之一，該并發(fā)癥多發(fā)生于術后2 d內(nèi)，一旦發(fā)病可導致患者游離皮瓣壞死，因此，術后皮瓣觀察是圍手術期護理的重點內(nèi)容，護理人員需觀察患者游離皮瓣的顏色、溫度、外觀，明確患者游離皮瓣毛細血管變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即上報處理，可以顯著減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術的成功幾率。此外，如患者術后伴較大情緒波動，其也可能出現(xiàn)血管危象，此時給予患者一定的心理護理，可在最大程度上滿足患者需求，緩解患者心理壓力，避免患者出現(xiàn)擔憂、害怕等負面情緒。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組皮瓣最終全部存活，皮瓣存活率100%，對照組41例皮瓣最終存活，皮瓣存活率為91.1%，且研究組HHS評分顯著優(yōu)于對照組，提示護理配合在跟骨軟組織皮膚缺損術中具有較好的效果，能顯著改善患者的預后，且研究組護理后第3個月患側肢體HHS評分顯著低于健側，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），護理第6個月健側HHS評分和患側比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示術后患者皮瓣恢復較好，與健側功能相似。且研究組不良反應顯著少于對照組，提示護理配合在股前外側皮瓣修復術中應用能顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，進而增加手術的成功率。研究組愈合時間、住院時間均顯著短于對照組，提示護理配合在根骨皮膚軟組織缺損患者行股前外側皮瓣修復手術中應用能顯著促進患者康復，縮短患者的住院時間和愈合時間。實際手術護理工作中，護理人員需重視以下幾個護理配合要點：（1）患者入院后常因創(chuàng)傷刺激而出現(xiàn)較大情緒波動，此時護理人員需積極與其交流溝通，給予患者安慰、關心，以避免患者因情緒激動出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮或腎上腺激素過量而形成血管痙攣，影響手術成功率[7]。（2）本手術伴有一定損傷，患者術后存在較大出血量，且術中吻合血管易因多種因素作用出現(xiàn)痙攣而導致皮瓣移植區(qū)血運障礙。此時護理人員需嚴密監(jiān)測患者失血量、尿量以及中心靜脈壓變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即上報處理，可以盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。（3）由于手術需求較長時間，患者需長時間應用驅血帶，這可能導致局部供血障礙。此時，護理人員需定期松弛驅血帶，保證局部供血。在驅血帶或電動驅血帶去除時，護理人員需檢查患者皮膚有無壓傷，如患者伴壓傷癥狀，則需給予75%乙醇按摩操作[8]。（4）手術需求的縫針及血管夾均較為精細，加之手術工作量較大，需求時間較長，術中可能出現(xiàn)血管夾或縫針遺失而出現(xiàn)醫(yī)療事故。這要求護理人員在術后嚴格核對縫針、血管夾及其他器械數(shù)目，避免細小器械遺留[9]。（5）護理人員需于術前、術中、術后給予患者嚴密生命指標檢測，同時對可能影響皮瓣生存情況的因素進行觀察，并針對性采取措施，保證皮瓣存活，提高手術成功率。

綜上所述，股前外側皮瓣修復術是一種有效的跟骨軟組織皮膚缺損治療術式，但該手術具有一定難度，因此需求有效的術中及術后護理配合，以提高手術療效。

[參考文獻]

[1] 周啟萌，高玉琴，郭秀麗. 游離股前外側穿支皮瓣修復頭頸腫瘤軟組織缺損的術中護理[J]. 中國醫(yī)科大學學報，2012，41（2）：190-191.

[2] 譙丹，陳世容，趙家鳳，等. 游離前臂皮瓣修復頭頸腫瘤術后缺損的觀察和護理[J]. 腫瘤預防與治療，2014，27（1）：57-59.

[3] 胡志萍，李亞娜. 口腔頜面-頭頸腫瘤術后缺損游離皮瓣修復的觀察與護理[J]. 中國美容醫(yī)學，2012，21（7）：1247-1248.

[4] Jiang-Ning， Wang，Zhi-Hong， Tong，Tie-Hui， Zhang. Salvage of amputated upper extremities with temporary ectopic implantation followed by replantation at a second stage[J]. Journal of Reconstructive Microsurgery，2006，22（1）：15-20.

[5] 韋建勛，李榮祝，陳峰，等. 負壓封閉引流術治療四肢皮膚軟組織缺損[J]. 廣西醫(yī)學， 2011，33（3）：302-304.

[6] 胡旭軍，陳雪榮，孫文東，等. 股前外側游離皮瓣治療上肢大面積皮膚缺損合并感染療效[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（5）：1209-1211.

[7] 張丹丹，劉良燚，王瑒. 綜合護理干預對行游離皮瓣移植術治療皮膚缺損患者的影響[J]. 護理實踐與研究，2013， 10（16）：50-51.

[8] Tatsuya， Furuichi，Jin， Dai，Tae-Joon， Cho. CANT1 mutation is also responsible for Desbuquois dysplasia，type 2 and Kim variant[J]. Journal of Medical Genetics，2011，48（1）：32-7.

[9] 潘朝暉，王劍利，蔣萍萍，等. 股前外側穿支皮瓣橋接旋髂淺動脈蒂組織瓣組合移植修復四肢骨與軟組織缺損[J].中華骨科雜志，2013，33（7）：723-730.

（收稿日期：2014-06-20）