潘細(xì)玉

摘 要：在4年間通過(guò)建立該社區(qū)8800名居民健康檔案，對(duì)社區(qū)事務(wù)全部實(shí)行信息化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控管理，從而可以隨時(shí)掌握居民的基本情況和健康狀況，評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，進(jìn)而為解決居民健康問(wèn)題提供了科學(xué)的依據(jù)，同時(shí)也有效地提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)工作效率。通過(guò)合理利用健康檔案信息有利于社區(qū)糖尿病防治和管理，提高社區(qū)居民的身體健康質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：健康檔案 信息 糖尿病防治 管理

中圖分類(lèi)號(hào)：R587 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2014）12（c）-0164-01

2010年至今我站已對(duì)8800名社區(qū)居民統(tǒng)一建立健康檔案，在做好原始信息的采集及錄入的同時(shí)，利用健康檔案信息，做好社區(qū)糖尿病防治管理工作。

1 資料來(lái)源方法

在建立健康檔案過(guò)程中，通過(guò)對(duì)社區(qū)居民既往史、家族史的詢問(wèn)，從體檢狀況、健康咨詢、生活方式等方面了解居民健康狀況。

1.1 居民健康檔案的建立方式

通過(guò)居民到社區(qū)門(mén)診就診情況來(lái)收集社區(qū)內(nèi)居民檔案。本轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，在對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行服務(wù)時(shí)，就要有工作人員對(duì)其建立居民健康檔案，并由診治醫(yī)生根據(jù)每位居民的主要健康問(wèn)題以及衛(wèi)生服務(wù)需要，進(jìn)行相應(yīng)的記錄。

定期為社區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行健康體檢，社區(qū)衛(wèi)生工作人員可以通過(guò)疾病篩查、健康體檢等多種方式建立健康檔案。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織醫(yī)護(hù)人員在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)為轄區(qū)內(nèi)居民進(jìn)行一次健康體檢，根據(jù)其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫(xiě)相應(yīng)記錄，并將體檢結(jié)果錄入健康檔案。

應(yīng)該利用工作上的便利條件，走訪社區(qū)居民，通過(guò)入戶調(diào)查，詳細(xì)了解居民的健康情況。要將這項(xiàng)工作落實(shí)到人，專(zhuān)人專(zhuān)訪，完成該項(xiàng)工作。將通過(guò)走訪入戶了解的信息作為前兩種檔案建立的補(bǔ)充，做到“人人有檔案，戶戶落不下”。

1.2 糖尿病人來(lái)源方式

通過(guò)健康檔案核心表，查找記錄在既往史部分有確診糖尿病的對(duì)象、在各級(jí)醫(yī)院新近確診的糖尿病患者以及在社區(qū)居民普查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。

2 糖尿病病人的管理

2.1 糖尿病系統(tǒng)管理措施

建立糖尿病檔案，對(duì)每位糖尿病患者建立專(zhuān)卡，并進(jìn)行健康調(diào)查，每季度測(cè)血糖后記錄在冊(cè)。對(duì)每位糖尿病患者建立糖尿病隨訪表，按級(jí)別分冊(cè)登錄。

2.2 強(qiáng)化糖尿病患者的管理，對(duì)社區(qū)內(nèi)的所有糖尿病患者進(jìn)行分類(lèi)干預(yù)

根據(jù)患者的患病情況分別安排隨訪時(shí)間。對(duì)于血糖控制的很好，沒(méi)有新發(fā)并發(fā)癥或者是原發(fā)并發(fā)癥沒(méi)有加重的輕癥狀患者，可以減少隨訪次數(shù)，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間；對(duì)第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意的2周隨訪；對(duì)那些重癥的患者，包括持續(xù)血糖控制不滿意、藥物不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥加重等，建議患者轉(zhuǎn)診治療，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，及時(shí)了解病情變化[1]。

2.3 根據(jù)血糖控制情況，每年調(diào)整分級(jí)管理級(jí)別

3 糖尿病防治干預(yù)措施

3.1 對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理

糖尿病是一種常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，而且是一種終身性疾病，病程很長(zhǎng)。所以在治療上要到正規(guī)的醫(yī)院，在專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，做到長(zhǎng)期、正規(guī)、合理、科學(xué)、因人而宜的綜合治療。因此在漫長(zhǎng)的病程中，患者在各種治療及各種系統(tǒng)并發(fā)癥的壓力下，很容易產(chǎn)生心理恐懼、抗拒治療，甚至出現(xiàn)煩躁、抑郁、多疑、焦慮等情緒，這時(shí)護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的特殊反應(yīng)，制定對(duì)患者更有針對(duì)性的護(hù)理方案，如針對(duì)患者不同時(shí)期的不同反應(yīng)對(duì)其進(jìn)行耐心的溝通、開(kāi)導(dǎo)，同時(shí)通過(guò)患者家屬了解患者的心理特點(diǎn)及生活習(xí)性，以便及時(shí)進(jìn)行更有效的心理引導(dǎo)，讓患者得到更大的心理安慰，保持良好的心理狀態(tài)，使患者增強(qiáng)自信心，更好地積極地配合醫(yī)生治療。

3.2 對(duì)患者進(jìn)行行為護(hù)理

3.2.1 個(gè)體教育

讓他們了解該病的基礎(chǔ)知識(shí)：怎樣更好地預(yù)防、控制低血糖，正確注射胰島素、正確服用降糖藥的方法，了解血糖的正常值和波動(dòng)范圍，認(rèn)識(shí)及時(shí)檢測(cè)血糖的重要意義與價(jià)值，并制定適合自身的飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以及適宜的心理調(diào)控方法。

3.2.2 飲食指導(dǎo)

為了利于患者減輕葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放，防止并發(fā)癥，患者應(yīng)該了解飲食控制對(duì)病情控制的重要性，做到少食多餐，一般分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

3.2.3 用藥指導(dǎo)

不論是口服降糖藥還是胰島素注射液，其劑量和類(lèi)型都應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)生制定的治療方案，根據(jù)病情做到因人而宜、科學(xué)規(guī)范的用藥，切忌隨意自行減量或者加量。胰島素注射部位，首選腹部，其次為手臂上部的外側(cè)、大腿前部及外側(cè)，應(yīng)避免原形硬結(jié)及皮膚破潰處的注射。另外，患者應(yīng)隨身備有食物，體力不支或者出現(xiàn)出現(xiàn)臉色發(fā)白、心悸、頭暈、出汗、手足發(fā)麻、顫抖等癥狀，就應(yīng)立即進(jìn)食[2]糖果或糖水10～15 g，并立即停止運(yùn)動(dòng)，臥床休息。

3.2.4 運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)

糖尿病患者可根據(jù)自身的興趣愛(ài)好和條件選擇不同的有氧運(yùn)動(dòng)，需要注意的是要掌握好運(yùn)動(dòng)的速度和幅度，如運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、心悸等情況應(yīng)該立刻停止行動(dòng)，就地休息，并且隨時(shí)攜帶巧克力、餅干、糖果等食物，及時(shí)補(bǔ)充糖分的攝入，防止低血糖的發(fā)生。正確的運(yùn)動(dòng)方式不僅能控制體重，減少胰島素或降糖藥的劑量，促使糖代謝，還能提高胰島素在周?chē)M織中的敏感性，控制血糖，減少并發(fā)癥。

4 社區(qū)健康檔案信息對(duì)糖尿病管理的作用

4.1 健康檔案信息管理

在社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的基礎(chǔ)上，各社區(qū)配有一名健康管理人員，健康管理人員的工作職責(zé)是在責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)化管理的基礎(chǔ)上強(qiáng)化對(duì)患者的個(gè)體化行為干預(yù)，為達(dá)到提高治療的效果，讓患者不斷改變不良的行為，提高對(duì)糖尿病病情的重視和認(rèn)知，減少并控制糖尿病情。

4.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變

實(shí)施健康檔案信息管理工作，需要頻繁地與每個(gè)患者溝通，與他們共同制定和調(diào)整管理計(jì)劃。調(diào)動(dòng)患者參與的積極性和自信心，并努力執(zhí)行，使患者在循序漸進(jìn)的過(guò)程中達(dá)到管理的目標(biāo)，同時(shí)為了讓患者更好地理解和接受，應(yīng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，適當(dāng)加大對(duì)其生活方式的干預(yù)，增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的認(rèn)識(shí)和理解。

由此得出，將個(gè)體化的疾病管理和廣泛型的健康認(rèn)知教育結(jié)合起來(lái)，糖尿病患者健康檔案信息管理不僅為社區(qū)糖尿病的管理開(kāi)發(fā)了一條道路，也為社區(qū)其他慢性病的管理探明了一條方向和行之有效的方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 張琳，劉新，寧艷花，等.社區(qū)老年高血壓患者自我效能與自我管理行為的相關(guān)性研究[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011（12）：2286-2288.

[2] 李工，王素梅.高血壓患者的自我管理防范[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（5）：710-712.endprint