湯娜娜，唐春麗，朱錦舟(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇宿遷223800)

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吲哚美辛及鼻膽管引流預(yù)防內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥效果觀察

湯娜娜，唐春麗，朱錦舟(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇宿遷223800)

摘要：目的探討預(yù)防性吲哚美辛直腸給藥及術(shù)后鼻膽管引流術(shù)(ENBD)對內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)術(shù)后胰腺炎(PEP)及高淀粉血癥的預(yù)防作用及安全性。方法行ERCP診治的患者152例，隨機(jī)分為吲哚美辛組(n=49)、ENBD組(n=50)和安慰劑組(n=53)。觀察各組術(shù)后2、6、24 h血清淀粉酶水平，對比PEP、高淀粉酶血癥的發(fā)生率及預(yù)后。結(jié)果吲哚美辛組與ENBD組的PEP及高淀粉酶血癥的發(fā)生率低于安慰劑組(P均<0.05)。血清淀粉酶變化，吲哚美辛組和ENBD組術(shù)后2、6 h較安慰劑組低(P均<0.05)；但術(shù)后24 h血清淀粉酶水平組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。吲哚美辛組和ENBD組胰腺炎患者腹部癥狀體征消失時(shí)間及平均住院時(shí)間較安慰劑組明顯縮短(P均<0.05)。結(jié)論吲哚美辛、ENBD均可有效預(yù)防ERCP術(shù)后PEP及高淀粉酶血癥的發(fā)生，同時(shí)吲哚美辛干預(yù)方法更為經(jīng)濟(jì)。

關(guān)鍵詞：吲哚美辛;鼻膽管引流;內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影;胰腺炎;高淀粉酶血癥

膽胰疾病是消化系統(tǒng)的常見病，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)是膽胰疾病診治的重要手段之一。ERCP在臨床上廣泛應(yīng)用的同時(shí)，也帶來一系列并發(fā)癥，如ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)，其發(fā)生率達(dá)2%～9%[1]，ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率高達(dá)75%[2]。部分病例可發(fā)展成為重癥胰腺炎，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至危及生命。目前報(bào)道的用于預(yù)防PEP的藥物主要包括生長抑素、硝酸甘油、蛋白酶抑制劑等[3]，但效果均不滿意。近年來，國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱非甾體類抗炎藥(NSAIDs)之一的吲哚美辛可預(yù)防PEP的發(fā)生[4]。鼻膽管引流術(shù)(ENBD)可預(yù)防由ERCP操作引起的乳頭水腫或oddi括約肌痙攣所致的胰管引流障礙，因此，我們進(jìn)行了預(yù)防PEP的前瞻性研究，評價(jià)及對比二者的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床材料選擇2010年7月～2013年12月于南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院住院行ERCP檢查的患者共152例，男85例，女67例，平均年齡58.5歲，均自愿接受本試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有NSAIDs應(yīng)用禁忌證的患者，包括消化性潰瘍、腎功能不全、ERCP術(shù)前2周發(fā)生過急性胰腺炎、慢性胰腺炎及有NSAIDs過敏史。將納入研究的患者隨機(jī)分為3組，即吲哚美辛組49例、ENBD組50例和安慰劑組53例。

1.2方法

1.2.1治療方法安慰劑組給予安慰劑栓納肛，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液、抑酸等對癥支持治療；吲哚美辛組在ERCP檢查前30 min于肛門塞入吲哚美辛栓劑100 mg；ENBD組于術(shù)后予鼻膽管引流管置入，并保持引流通暢，術(shù)后予抗炎、補(bǔ)液抑酸等對癥支持治療。術(shù)后禁食至血淀粉酶正常且無腹痛。3組患者均于ERCP術(shù)前10～15 min靜脈注射哌替啶75 mg、地西泮5 mg及山莨菪堿10 mg。造影劑選用稀釋的20%泛影葡胺，電子十二指腸鏡選用Olympus TJF260型。

1.2.2指標(biāo)觀察方法觀察術(shù)后2、6、24 h血清淀粉酶變化情況；腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐及腹部體征變化情況和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；住院時(shí)間和住院費(fèi)用；腹部增強(qiáng)CT進(jìn)行Balthazar分級和CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)評分。單純血清淀粉酶升高不伴腹痛及腹部體征者診斷為高淀粉酶血癥。術(shù)后急性胰腺炎指在ERCP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性胰腺炎相關(guān)性痛并持續(xù)至少24 h以上，且血清淀粉酶超過正常上限的3倍。急性胰腺炎用Ranson標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，Ranson評分≤2分為輕度，≥3分為重度。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組間發(fā)生率的比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況吲哚美辛組PEP發(fā)生率為6.1%(3例)，高淀粉酶血癥的發(fā)生率為2.0%(1例)，ENBD組分別為8.0%(4例)和2.0%(1例)，安慰劑組分別為22.6%(12例)和15.1%(6例)；安慰劑組PEP和高淀粉酶血癥發(fā)生率均高于吲哚美辛組和ENBD組(P均<0.05)；吲哚美辛組與ENBD組比較，PEP及高淀粉酶血癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。3組ERCP術(shù)前、術(shù)后血清淀粉酶水平比較見表1。

表1　3組ERCP術(shù)前、術(shù)后血清淀粉酶水平

注：與同時(shí)段安慰劑組比較，*P<0.05。

2.2治療效果比較安慰劑組12例患者發(fā)生PEP，其中Ranson評分4例≥3分，經(jīng)保守治療后均治愈，其中1例有假性囊腫形成，其余患者Ranson評分均<2分。吲哚美辛組及ENBD組PEP患者Ranson評分均為<2分，無一例轉(zhuǎn)為重癥胰腺炎。3組癥狀體征消失時(shí)間及住院時(shí)間見表2。

表2　3組ERCP術(shù)后PEP癥狀體征消失時(shí)間

注：與安慰劑組比較，*P<0.05。

3討論

ERCP屬于有創(chuàng)性的檢查和治療方法，PEP是ERCP術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，治療不當(dāng)甚至?xí)＜盎颊呱?，因此，預(yù)防PEP的發(fā)生是廣大臨床醫(yī)生需要解決的難題。PEP的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，F(xiàn)reeman等[1]報(bào)道，年輕、有乳頭肌功能障礙(SOD)、有ERCP術(shù)后胰腺炎病史、血清膽紅素水平等因素與PEP發(fā)生密切相關(guān)。乳頭插管所致的Oddi括約肌痙攣和乳頭水腫引起胰液的引流受阻是PEP發(fā)生的主要原因[5]，乳頭切開后PEP的發(fā)生率明顯低于無乳頭切開者PEP的發(fā)生率，而與是否置入膽管支架、是否存在壺腹部憩室無關(guān)。

目前，國內(nèi)外許多學(xué)者研究探索預(yù)防PEP的措施，考察藥物對PEP的預(yù)防作用，譬如生長抑素及其類似物、腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、加貝酯、肝素、白介素等[6]。目前，最廣泛應(yīng)用的生長抑素及其類似物對PEP具有抗炎癥介質(zhì)及細(xì)胞保護(hù)作用，但其對預(yù)防PEP的效果還存在爭議[7]。近年來，有關(guān)NSAIDs的研究取得了非常不錯的成果，多項(xiàng)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，雙氯芬酸可降低PEP的發(fā)生率，給予患者100 mg雙氯芬酸納肛，可有效降低急性胰腺炎的發(fā)生[8]。近期的研究分析認(rèn)為，經(jīng)肛門NSAIDs給藥可預(yù)防PEP的發(fā)生[9]。吲哚美辛是一種NSAIDs，具有環(huán)氧合酶(COX)抑制活性，是磷脂酶A2(PLA2)的拮抗劑。PLA2在胰腺炎的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，能調(diào)節(jié)前列腺素、白細(xì)胞介素和血小板活性因子等炎癥前遞質(zhì)[10]，同時(shí)抑制某些細(xì)胞黏附因子的活性表達(dá)，在炎癥反應(yīng)初期阻斷炎癥因子瀑布效應(yīng)。另有研究顯示，NSAIDs可抑制環(huán)磷酸腺苷的合成、過氧化物的產(chǎn)生、溶酶體酶的釋放等伴隨中性粒細(xì)胞活化的一系列現(xiàn)象，從而減輕炎癥反應(yīng)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，PEP的發(fā)病機(jī)制可能為感染、機(jī)械性及化學(xué)性損傷、十二指腸乳頭的痙攣等因素導(dǎo)致胰酶激活，及其繼發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)[12]。這些研究結(jié)果提示，NSAIDs可能用于預(yù)防PEP的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，吲哚美辛組患者術(shù)后2、6 h血清淀粉酶水平及PEP、高淀粉酶血癥的發(fā)生率均明顯低于安慰劑組。本研究的患者PEP多發(fā)于術(shù)后6 h，于24 h后血淀粉酶已降至較低水平，說明ERCP PEP多為一過性，吲哚美辛組對早期胰腺炎有較好的預(yù)防作用，并降低PEP及高淀粉酶血癥的發(fā)生率。

ENBD能夠有效地引流膽汁，而且能夠減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于胰液、膽汁的正常排泄，從而減少造影劑、膽汁反流入胰管，減少胰膽管括約肌損傷和痙攣等誘發(fā)的不利因素，因此，能夠減少PEP和高淀粉酶血癥發(fā)生[13]。ENBD能將崁頓于共同通道的結(jié)石推開，有效防止急性胰腺炎重癥化。而且，ENBD屬于微創(chuàng)治療，操作簡單，不影響其他治療，費(fèi)用低廉，患者痛苦小，易于接受，操作比胰管支架更為容易。本研究中，ENBD組術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率僅2%，PEP發(fā)生率8.0%，安慰劑組高淀粉酶血癥發(fā)生率15.1%，22.6%并發(fā)急性胰腺炎，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示ERCP術(shù)后行ENBD能有效預(yù)防PEP及高淀粉酶血癥的發(fā)生。

本研究為前瞻性、隨機(jī)、對照研究，采用術(shù)前應(yīng)用吲哚美辛和術(shù)后給予ENBD的方法來觀察二者對于PEP的預(yù)防效果。3組患者PEP總發(fā)生率為12.5%，高淀粉酶血癥發(fā)生率為6.6%，安慰劑組PEP、高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯高于其他兩組(P均<0.05)。血清淀粉酶變化，吲哚美辛組、ENBD組術(shù)后2、6 h較安慰劑組低，但術(shù)后24 h血清淀粉酶水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但從術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生、平均住院日各項(xiàng)指標(biāo)來看，吲哚美辛組及ENBD組胰腺炎患者腹部癥狀、體征消失時(shí)間、平均住院日較安慰劑組明顯縮短(P均<0.05)。另外，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說，參考北京市發(fā)改委制定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，行ENBD所需支架材料費(fèi)，加上術(shù)后慶大霉素沖洗費(fèi)用約3 720元，吲哚美辛100 mg需0.24元，對比兩種預(yù)防ERCP PEP的方法，吲哚美辛費(fèi)用明顯低于ENBD。但在使用吲哚美辛?xí)r，需要注意其有抑制血小板聚集的作用，可使凝血時(shí)間延長，對于有凝血功能障礙或正在服用抗凝藥物的患者需慎用。

總之，術(shù)前應(yīng)用吲哚美辛和術(shù)后ENBD均可有效預(yù)防PEP及高淀粉酶血癥的發(fā)生，兩項(xiàng)技術(shù)均安全、有效，相比較而言吲哚美辛經(jīng)濟(jì)性更好，可在基層進(jìn)一步推廣。期待進(jìn)行多中心、大樣本研究或不同劑型NSAIDs給藥的試驗(yàn)，來為臨床提供更多的證據(jù)。

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(收稿日期：2014-04-15)

中圖分類號：R657.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)04-0043-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.017