杜學(xué)柯，廖品琥，潘靈輝，錢(qián)衛(wèi)，葛萬(wàn)運(yùn)

(1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧530021;2右江民族醫(yī)學(xué)院)

單肺通氣期間出現(xiàn)低氧血癥是臨床上遇到的常見(jiàn)問(wèn)題，如何改善低氧血癥是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)也是研究重點(diǎn)。其方法很多，如術(shù)側(cè)肺高頻通氣，呼氣末正壓通氣，注射前列腺素E1，吸入一氧化氮等，但是這些方法都有一定的局限性。氟比洛芬酯是一種非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用［1］。本研究擬觀察預(yù)先給予氟比洛芬酯對(duì)食管癌根治術(shù)患者單肺通氣期間肺內(nèi)分流及動(dòng)脈氧合的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年5月～2013年3月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行左側(cè)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)患者(ASAⅠ～Ⅱ級(jí))60例，年齡30～70歲，體質(zhì)量45～70 kg，身高150～180 cm。隨機(jī)雙盲分為F組和C組，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后連接邁瑞T8多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)HR、ECG、BP、SpO2。局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，建立中心靜脈通道;局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。麻醉前15 min，F(xiàn)組靜脈給予氟比洛芬酯5 mL(50 mg)，C組給予生理鹽水5 mL。麻醉誘導(dǎo):患者皆采用靜注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，羅庫(kù)溴銨1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼3 μg/kg;行一次性右雙腔氣管導(dǎo)管插管術(shù)，經(jīng)纖維支氣管鏡確定位置后行機(jī)械通氣。雙肺通氣時(shí)吸入氧濃度100%，潮氣量8～10 mL/ kg，呼吸頻率12～14次/min，I∶E比1∶2。開(kāi)胸后單肺通氣時(shí)吸入氧濃度100%，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率14～16次/min，I∶E比1∶2。維持PETCO24.655～5.985 kPa。麻醉維持用丙泊酚50～100 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg· min)，并間斷給予芬太尼和羅庫(kù)溴銨維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后送麻醉后恢復(fù)室觀察，當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)良好，吸入空氣下SpO2＞95%，吞咽和咳嗽反射活躍，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 麻醉全程持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、BP、SpO2和PETCO2。記錄手術(shù)時(shí)間，單肺通氣時(shí)間及拔管時(shí)間。于側(cè)臥雙肺通氣5 min(T1)、單肺通氣30 min(T2)和恢復(fù)雙肺通氣30 min(T3)時(shí)測(cè)定MAP、HR、平均氣道壓(Pmean)，并采集橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈血樣各2 mL，行血?dú)夥治觥Ｔ诖才孕欣锥妊獨(dú)鈾C(jī)ABL800監(jiān)測(cè)，記錄下血?dú)夥治鼋Y(jié)果，肺內(nèi)分流率(Qs/Qt)［5］。Qs/Qt=(700－PaO2)×0.05/100 (FiO2=1，PaO2單位為mmHg)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP Pmean、PaO2、Qs/Qt和pH比較見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、Pmean、PaO2、Qs/Qt、pH的比較(s)

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、Pmean、PaO2、Qs/Qt、pH的比較(s)

注:與本組T1時(shí)比較，*P＜0.05;與本組T2時(shí)比較，#P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05。

組別 n HR(次/min) MAP(mmHg) Pmean(cmH2O) PaO2(mmHg) Qs/Qt(%)pH F組30 T1 75.3±14 74.8±15 7.5±1.0 470.5±65 11.50±3.25 7.37±0.04 T2 69.5±19 70.9±18 16.5±1.0 264.8±36* 21.80±1.02＊△ 7.36±0.04 T3 70.3±17 83.1±10 6.0±1.5 391.2±27*#△ 15.45±1.25*#△ 7.37±0.05 C組 30 T1 78.1±10 81.3±11 6.5±0.5 435.3±72 13.25±4.45 7.37±0.03 T2 71.6±13 82.5±9 17.5±1.5 200.6±41* 25.10±1.15* 7.36±0.04 T3 68.8±16 78.1±10 7.0±1.0 310.5±29*# 19.48±1.35*#7.36±0.04

3 討論

單肺通氣期間會(huì)發(fā)生低氧血癥，其原因是通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、缺血性肺血管收縮和肺缺血缺氧性損傷等，引起多種炎性因子釋放而導(dǎo)致肺部炎性反應(yīng)［2，3］。理論上講，只要抑制肺部炎癥反應(yīng)，就可改善肺內(nèi)分流，改善通氣/血流失調(diào)，改善低氧血癥。氟比洛芬酯是一種非甾體抗炎藥，具有超前鎮(zhèn)痛作用［4］，抑制癌癥相關(guān)的爆發(fā)痛［5］，靜脈給藥后5～10 min后，血藥濃度達(dá)到最高峰，因此，本研究采用術(shù)前15 min給藥。研究發(fā)現(xiàn)，將氟比洛芬酯用于胸科手術(shù)術(shù)后的患者，其不僅具有鎮(zhèn)痛作用，還能明顯降低患者術(shù)后IL-6的水平，具有很好的抗炎作用［6～8］。

本研究結(jié)果顯示，氟比洛芬酯預(yù)給藥后，單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流明顯減少，患者動(dòng)脈氧合功能明顯改善。其作用機(jī)制可能與氟比洛芬酯抑制肺源性炎癥反應(yīng)有關(guān)。在單肺通氣狀況下，患側(cè)肺泡塌陷、健側(cè)肺機(jī)械牽張，手術(shù)操作都會(huì)造成肺部炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致活性物質(zhì)增加，加重通氣/血流失調(diào)。此外，炎癥因子的產(chǎn)生會(huì)導(dǎo)致炎性因子瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)和粒細(xì)胞過(guò)度的激活，在肺內(nèi)聚集和滯留，進(jìn)一步加重造成肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡基底膜和肺間質(zhì)的損傷［9］。而在心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后的急性肺損傷中，氟比洛芬酯能通過(guò)抑制IL-6、TNF-α和sICAM-1的產(chǎn)生，促進(jìn)IL-10的釋放，減輕肺內(nèi)炎癥［10］。氟比洛芬酯預(yù)先給藥可減輕內(nèi)毒素性急性肺損傷，可能與維持血液TXA2和PGI2平衡及抑制炎性反應(yīng)有關(guān)［11］。另外，炎癥介質(zhì)可以誘導(dǎo)COX-1和COX-2基因表達(dá)，使其水平增加，導(dǎo)致前列腺素增加，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生各種氧自由基、緩激肽和組胺，其進(jìn)一步加重血管膜損傷，從而導(dǎo)致血管通透性增高，導(dǎo)致肺內(nèi)水腫，而氟比洛芬酯屬于非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，通過(guò)對(duì)COX-1和COX-2的抑制作用，達(dá)到抑制炎性反應(yīng)，從而起到對(duì)肺的保護(hù)作用。早期認(rèn)為，COX-1不參與炎癥反應(yīng)，僅有COX-2與炎癥反應(yīng)密切相關(guān);而最新研究表明，COX-2主要參與早期炎癥反應(yīng)的發(fā)生，COX-1不僅參與炎癥發(fā)生并有加重炎癥作用。

綜上所述，麻醉前15 min預(yù)先給予注射氟比洛芬酯50 mg可以減少患者單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流，改善其動(dòng)脈氧合。

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