黃 婧，林賢珠（1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學科，福州 35005；.福建醫(yī)科大學藥學院，福州 35005）

國家基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。1975年世界衛(wèi)生組織（WHO）開始提倡和指導各國推廣和使用國家基本藥物，使國家基本藥物的概念開始得到普及，而國家基本藥物的推行也在一定程度上解決了藥品的可獲得性問題。根據(jù)國務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃和2012年醫(yī)改工作安排，同時按照國家基本藥物目錄實行動態(tài)管理、每3年調(diào)整1次的原則，2013年3月13日發(fā)布《國家基本藥物目錄（2012版）》（以下簡稱2012版目錄），分為化學藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片3個部分，其中化學藥品和生物制品317種，中成藥203種，共計520種。2012版目錄是對2009版目錄的調(diào)整和完善。例如增加了品種數(shù)量，優(yōu)化了目錄結(jié)構(gòu)，增加了特殊人群適宜品種和劑型，有利于進一步深化醫(yī)改，鞏固國家基本藥物制度；有利于推動公立醫(yī)院改革，促進醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”互聯(lián)互動；有利于常見病、多發(fā)病、慢性病，特別是重大疾病的防治；有利于減輕群眾用藥負擔，滿足基本用藥需求；有利于樹立正確的導向，促進藥品企業(yè)優(yōu)化升級；有利于推動醫(yī)藥科技創(chuàng)新[1]。

本研究所選擇的某軍隊“三甲”綜合醫(yī)院的服務(wù)對象為地方民眾及部隊官兵，臨床用藥呈現(xiàn)多元化。為更好地了解該院國家基本藥物的使用情況，從而為促進臨床合理用藥提供參考，筆者采用金額排序法對其2012－2013年國家基本藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析和比較。

1 資料與方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的“藥品綜合查詢”程序查詢2012－2013年度某軍隊“三甲”綜合醫(yī)院用藥情況，包括藥物的名稱、劑型、金額等信息。根據(jù)《新編藥物學》（第17版）、2012版目錄進行分類，利用Excel對金額及比例等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。國家基本藥物銷售額在藥品銷售總額中所占的比例可以在一定程度上反映醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施國家基本藥物制度的力度與強度。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

該院2012、2013年在用國家基本藥物品種數(shù)占2012版目錄品種數(shù)的比例分別為50.38%、48.65%，而該院2012－2013年在用國家基本藥物品種數(shù)約占該院在用藥物品種總數(shù)的22%，較2009年所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)（12%）增長了10%[2]。該院使用國家基本藥物品種情況詳見表1。

表1 該院使用國家基本藥物品種情況Tab 1 Utilization of national essential medicines varieties in the hospital

該院2012年在用國家基本藥物使用總金額為9 014.13萬元，占全院全年藥品使用總金額的13.03%；2013年在用國家基本藥物使用總金額為8 703.14萬元，占全院全年藥品使用總金額的11.38%。2年數(shù)據(jù)基本持平，2013年金額比例略有下降，未達到原衛(wèi)生部的要求（即非基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)國家基本藥物使用金額比例大于15%[3]）但與2009年的數(shù)據(jù)（4.97%）相比還是有較大的提升[2]。究其原因，主要是由于2012版目錄相比2009版目錄收錄藥物范圍增大，增加了兒童白血病、終末期腎病、血友病等重大疾病治療藥物，使院內(nèi)在用的國家基本藥物比例上升所致。而該院數(shù)據(jù)仍未達標的主要原因是現(xiàn)行的政策下推行國家基本藥物在“三甲”綜合醫(yī)院配備使用，相關(guān)的政府補償和保障措施卻沒有很好地跟上。根據(jù)《新編藥物學》（第17版）對該院使用的國家基本藥物進行分類并進行金額排序后可知，2012年該院調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥和中成藥、抗微生物藥使用金額排前3位；2013年該院中成藥類和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥、激素及影響內(nèi)分泌藥使用金額排前3位。2年中，中成藥，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥和激素及影響內(nèi)分泌藥的使用情況穩(wěn)定，抗微生物藥排序2013年大幅下降。這是由于化學藥品和生物制品被細分至各大類藥品的項目下，而中成藥只是籠統(tǒng)地歸為一大類，所以中成藥使用金額排序十分靠前。

2.2 化學藥品和生物制品類國家基本藥物使用情況

該院化學藥品和生物制品類國家基本藥物中，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥如葡萄糖注射液、氯化鈉注射液等臨床基礎(chǔ)用藥的覆蓋面廣、用量大，袋裝運輸、存儲、使用過程中不易破損，單價比玻璃瓶裝貴了4～5倍，是造成使用金額較高的的原因?？刮⑸锼幨褂媒痤~2012年排第2位，2013年的排序比2012年下降了5位，金額比例也顯著降低，其原因與該院于2013年進行的抗菌藥物整治工作有關(guān)。激素及影響內(nèi)分泌藥2年排序均在前3位，其原因與糖尿病發(fā)病率高、需要終身用藥息息相關(guān)；另一方面，也與該院開展了生殖助孕技術(shù)，絨促性素和黃體酮的使用量較大有關(guān)。計劃生育用藥是由社區(qū)或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責分發(fā)，所以該院沒有引進該類品種。化學藥品和生物制品類國家基本藥物使用情況詳見表2。

2.2.1 抗微生物藥使用情況 根據(jù)2012版目錄分類，該院抗微生物藥各大類國家基本藥物使用情況詳見表3。

感染性疾病是臨床各科常見病與多發(fā)病，抗菌藥物已經(jīng)成為臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，占有較大的比重。由表3可見，該院2012－2013年頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、抗真菌藥使用金額均位居前3位。硝基呋喃類僅收錄呋喃妥因，其單價低，適用范圍窄，易于被一些單價高、抗菌譜廣的藥品替代，而這是其使用金額小的主要原因。由于抗菌藥物的快速發(fā)展，近年來磺胺類藥物的臨床應(yīng)用較少，該院的磺胺類藥物只有復方磺胺甲噁唑和柳氮磺吡啶。由于臨床常見病原菌對磺胺甲噁唑常呈現(xiàn)耐藥，故臨床上多使用其他藥物替代；柳氮磺吡啶雖對腸道菌群有抗菌作用，但實際上在臨床多被頭孢菌素類藥物所代替。由表3還可見，頭孢菌素類使用金額2012年在所有國家基本藥物中所占比例為6.09%，在抗微生物藥各大類中所占的比重較大，但在2013年在所有國家基本藥物中所占比例大幅下降至0.68%。大環(huán)內(nèi)酯類中的阿奇霉素和克拉霉素在該院使用頻繁，在2012－2013年里金額排序均較為靠前。婦科、皮膚科、心胸外科等使用抗真菌藥較多，如氟康唑在治療地方性深部真菌病時的劑量為200～400 mg，每日1次，療程可長至2年，以致抗真菌藥的使用金額較高。

2.2.2 排前20位的注射藥品（國家基本藥物）使用情況 排序前20位的注射藥品（國家基本藥物）多為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥和心血管系統(tǒng)用藥等一些常規(guī)用藥，其中腹膜透析液排在第2位。腎病患者由于腎臟功能低下需要腹膜透析液協(xié)助排除體內(nèi)的毒素及廢物，尿毒癥患者則需要終身透析治療，故造成其使用金額較高。頭孢唑林鈉為非限制使用級抗菌藥物，是經(jīng)臨床長期應(yīng)用被證明安全、有效又價格低廉的藥物，在2012年排第5位。造成該藥使用金額較高的原因：一是其為一些頭孢類藥物的皮試用藥，二是其最大劑量可用至每日6 g，1個療程下來用量較大。但是，其排序2013年大幅下降至第20位，使用金額銳減，原因系注射用五水頭孢唑林鈉在2013年的福建省醫(yī)保藥品招標中沒有中標。該院經(jīng)2013年抗菌藥物整治后，將第三代廣譜頭孢菌素類藥物頭孢曲松劃為非限制使用級抗菌藥物，導致其在2013年的使用金額增加了1倍多，從2012年的第13位上升至2013年第10位。另外，2012版目錄中增加了“抗腫瘤藥物”這一類，紫杉醇注射液是初治或后續(xù)化療失敗的轉(zhuǎn)移性卵巢癌的一線化療藥物，但價格昂貴，故其使用金額較高，從2012年排序第11位上升至2013年第7位；同為抗腫瘤藥物的注射用阿糖胞苷在2012－2013年的使用金額也有所提高。注射用奧美拉唑和低分子質(zhì)量肝素鈣均由于品種、規(guī)格、中標情況以及臨床使用情況的差異等原因在2012－2013年的使用金額波動較大。

2.2.3 排前20位的口服化學藥品（國家基本藥物）使用情況排前20位的口服化學藥品（國家基本藥物）在2012－2013年使用情況波動不大，均以心血管系統(tǒng)用藥、糖尿病治療藥物、抗微生物類藥為主。排前4位的心血管系統(tǒng)藥物有氯吡格雷、纈沙坦、苯磺酸氨氯地平。其中氯吡格雷片價格較昂貴，是冠脈動脈支架術(shù)后必須長期服用的藥物，也可作為阿司匹林的替代藥物使用，故使用金額排第1位；其他2種都是抗高血壓常用藥物。排第2位的環(huán)孢素軟膠囊是肝、腎移植術(shù)患者的長期用藥，其單價高，故使用金額大。排第5～7位的則是糖尿病治療藥物，分別為阿卡波糖片、鹽酸二甲雙胍片（包括緩釋片）、格列美脲片，其使用數(shù)量大，故排序較為靠前。此外，阿法骨化醇可改善使用激素類藥物引起的骨質(zhì)疏松，是腎內(nèi)科、移植隨訪和風濕內(nèi)分泌科常用的輔助藥物，金額排序保持穩(wěn)定。

表2 化學藥品和生物制品類國家基本藥物使用情況Tab 2 Utilization of chemical drugs and biological products in national essential medicines

表3 抗微生物藥各大類國家基本藥物使用情況Tab 3 Utilization of microbiological medicines in national essential medicines

2.3 中成藥類國家基本藥物使用情況

該院中成藥類國家基本藥物使用情況詳見表4。

由表4可見，該院屬2012版目錄范圍的中成藥有42種是內(nèi)科用藥，其次為骨傷科用藥。而骨傷科用藥、外科用藥、婦科用藥在2013年使用金額大幅下降，是因為2013年福建省醫(yī)保藥品招標后該院在用中成藥品種和廠家發(fā)生了一些變化，藥品在中標后替換過程中有的廠家未能及時供應(yīng)，出現(xiàn)短時間內(nèi)缺藥現(xiàn)象。中成藥在某些疾病上，如心腦血管疾病、骨傷科疾病等領(lǐng)域，正在發(fā)揮著重要作用，甚至是化學藥品難以企及的作用。通過統(tǒng)計該院在用中成藥（國家基本藥物）使用情況，可知排前10位的中成藥分別為注射用血栓通、銀杏葉片（包括膠囊、滴劑）、生血寶合劑、尿毒清顆粒、腦心通膠囊、腦安膠囊、麝香保心丸、復方丹參片（包括滴丸）、松齡血脈康膠囊、穩(wěn)心顆粒（無蔗糖）。中成藥應(yīng)用于內(nèi)科用藥方面的比重仍在提升，排前10位的除了生血寶合劑和尿毒清顆粒外，其余均屬于心血管用藥。骨科和外科醫(yī)師在診療中除使用化學止痛藥外，常使用中成藥類活血止痛口服藥物和貼劑。但是該院使用的2012版目錄范圍內(nèi)的骨傷科類中成藥只有5種，有一些如狗皮膏、正骨水等因為未進入“醫(yī)保目錄”，該院沒有進行采購。

表4 中成藥類國家基本藥物使用情況Tab 4 Utilization of Chinese patent medicines in national essential medicines

3 討論

國家基本藥物目錄的品種和數(shù)量是在充分考慮我國國情和基本醫(yī)療保障能力的基礎(chǔ)上，按照“國家基本藥物遴選原則”來合理確定的。實施國家基本藥物制度要求各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須按規(guī)定使用，要將國家基本藥物作為“首選藥物”提供給患者。早在2009年啟動國家基本藥物制度之初，原衛(wèi)生部就有設(shè)想將“三級醫(yī)院國家基本藥物品種的覆蓋率應(yīng)達到80%[4]”作為目標。

但是對于綜合性醫(yī)院而言，疾病譜相對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)復雜得多，而2012版目錄是針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)頒發(fā)的，不可能涵蓋不同地區(qū)眾多的、特異性疾病和地方病的所有治療需求。此外，目錄中收載的一些臨床使用效果好、經(jīng)濟性好的藥物如甲巰咪唑等，由于價格低廉，扣除成本后廠家得到的利潤很少而不得不停止生產(chǎn)，導致該藥在市場上較難購買到。故建議根據(jù)市場綜合情況，政府相關(guān)部門給予此類廠家一些經(jīng)濟補貼，以起到支持和鼓勵的作用，保障國家基本藥物的供應(yīng)，避免發(fā)生“有目錄卻無供應(yīng)”的情況。

隨著生活水平的提高和生活節(jié)奏的加快，高血壓等慢性疾病的發(fā)病率逐漸增加。而中成藥與西藥配伍使用是醫(yī)師常見的有效治療手段。中成藥內(nèi)科用藥種類繁多，如益氣活血、化瘀通絡(luò)、安神等處方，成熟、效果明顯、使用數(shù)量較多。而對于月經(jīng)不調(diào)或者痛經(jīng)等婦科疾病，大部分人會選擇中藥調(diào)理，故建議國家基本目錄里收載的關(guān)于“婦科用藥”部分可以適當增加些常見的種類，如益母草顆粒、烏雞白鳳丸等。該院在用耳鼻喉科和眼科的中成藥無一種在國家基本藥物目錄中，建議該院適當增加該類品種。另一方面，由于中藥制劑本身的生產(chǎn)工藝及藥材產(chǎn)地和成分等方面的原因，其在與化學藥品藥物配伍方面存在難以預(yù)測的不良反應(yīng)，因此聯(lián)合用藥更需要謹慎。

從本次統(tǒng)計情況來看，該院國家基本藥物的覆蓋率、使用率、用藥金額雖比2009年有所提高，但離衛(wèi)生部門的目標還有差距。一些價格低的國家基本藥物在該院并沒有使用，主要原因為：（1）該藥物品種難采購到或已停產(chǎn)，如酚酞片；（2）該藥物品種不良反應(yīng)較多或較為嚴重，在臨床上已經(jīng)被其他的藥物替代使用，如紅霉素片；（3）部分患者認為新藥或價格高的藥品療效更好，希望醫(yī)師開具新藥或價格高的藥品；（4）療效好、不良反應(yīng)少的藥物目前更為醫(yī)師所偏愛；（5）少數(shù)醫(yī)師違反職業(yè)道德，通過藥品獲利；（6）由于一些國家基本藥物沒有進入“醫(yī)保目錄”，院方?jīng)]有進行采購，如正骨水。故建議醫(yī)師在新藥、老藥療效相當?shù)那闆r下，首先考慮使用國家基本藥物目錄中的藥物，減輕患者負擔，提高國家基本藥物使用率。同時，也建議省醫(yī)保中心在藥品招標時能結(jié)合“國家基本藥物目錄”，考慮增加基本藥物目錄中一些藥物為醫(yī)保用藥。

綜上所述，為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，落實國家基本藥物制度，以“新醫(yī)改”框架為背景，著眼于國家基本藥物的可及性、質(zhì)量和合理使用，并基于健康需求與醫(yī)療需求相結(jié)合[5]，應(yīng)按照國家基本藥物制度要求和臨床實際情況適時調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥品種，如增加耳鼻喉科和眼科的國家基本藥物中成藥品種，這將有助于推動國家基本藥物的使用，減輕人民的藥費負擔，促進臨床合理用藥。

[1]國家食品藥品監(jiān)督管理總局.國家基本藥物目錄（2012年版）相關(guān)政策問答[S].2013.

[2]沈洋，黃婧.某院2009年國家基本藥物應(yīng)用情況分析[J].中國藥房，2010，21（40）：3 812.

[3]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部：三級醫(yī)院使用國家基本藥物須超80%[J].醫(yī)院管理論壇，2009，26（12）：5.

[4]李亞冰，周本杰，張忠.我國國家基本藥物政策實施概況[J].今日藥學，2010，20（1）：55.

[5]陳文，蔣虹麗，張璐瑩，等.完善我國國家基本藥物制度的策略與政策建議[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（10）：1.