臧淦榮，華麗霞（浙江長(zhǎng)興縣中醫(yī)院藥劑科，浙江長(zhǎng)興 313100）

基本藥物是指價(jià)格合理、可滿足基本醫(yī)療需求、供應(yīng)充足、患者可公平獲取的一類藥品[1]。國(guó)家發(fā)改委、原衛(wèi)生部等9部委于2009年聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》一文，開始實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，旨在保障人民群眾的基本用藥需求，減輕人民群眾的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，解決“看病難，看病貴”問題[2]。按照國(guó)家的部署，醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先配備、使用基本藥物，逐步提高基本藥物的使用比例。某院自2011年初實(shí)施該制度以來(lái)，已經(jīng)取得了一定的效果，但在執(zhí)行過程中也產(chǎn)生了不少問題，對(duì)該院而言機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存。為深入了解國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施對(duì)該院運(yùn)營(yíng)管理狀況造成的影響，筆者開展了本次調(diào)查研究。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集該院2010年（實(shí)施國(guó)家基本藥物制度前）、2011年（實(shí)施國(guó)家基本藥物制度第1年）、2012年（實(shí)施國(guó)家基本藥物制度第2年）和2013年（實(shí)施國(guó)家基本藥物制度第3年）的門診、住院處方和醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)作為研究資料。

1.2 研究方法

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），統(tǒng)計(jì)2010－2013年該院就診人次、次均就醫(yī)費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用；統(tǒng)計(jì)醫(yī)院收入（支出）結(jié)構(gòu)的變化并統(tǒng)計(jì)收支結(jié)余的變化。收入（支出）包括財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收入（支出）、藥品收入（支出）和其他收入（支出），其中醫(yī)療收入（支出）包括治療、檢查等收入（支出），醫(yī)療占比、藥品占比分別指醫(yī)療、藥品收入（支出）占醫(yī)院總收入（支出）的百分比。結(jié)合以上數(shù)據(jù)，研究國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施對(duì)該院運(yùn)營(yíng)管理的影響，分析實(shí)施過程中存在的問題，探討解決的對(duì)策。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 門診和住院就診人次的變化

與2010年（國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前）相比，該院國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后（2011－2013年）的門診和住院就診人次均逐年增長(zhǎng)，門診就診人次平均增幅為5.47%，住院就診人次平均增幅為2.83%，詳見表1。

表1 門診和住院就診人次的變化Tab 1 Changes of outpatients and inpatients

2.2 患者次均費(fèi)用的變化

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，該院患者次均就醫(yī)費(fèi)用呈現(xiàn)先降后升的趨勢(shì)，2013年比2010年上漲（518.92±43.88）元；次均藥品費(fèi)用持續(xù)小幅下降，2013年比2010年下降（69.08±10.32）元；次均基本藥物費(fèi)用則逐年上升，2013年比2010年上漲（39.08±6.32）元，詳見表2。

表2 患者次均費(fèi)用的變化（，元）Tab 2 Changes of patient costs（，yuan）

表2 患者次均費(fèi)用的變化（，元）Tab 2 Changes of patient costs（，yuan）

2.3 醫(yī)院收入的變化

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，該院總收入呈現(xiàn)先降后升的趨勢(shì)，2013年比2010年增加663萬(wàn)元；財(cái)政補(bǔ)助和其他收入均持續(xù)小幅增加；醫(yī)療收入年年遞增，2013年比2010年增加493萬(wàn)元，占比提高5.39%；藥品收入先降后升，2013年比2010年增加110萬(wàn)元，但占比卻持續(xù)下降，2013年比2010年下降5.19%，詳見表3。

2.4 醫(yī)院支出的變化

表3 醫(yī)院收入的變化Tab 3 Changes of hospital’s income

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施后，該院總支出逐年上漲，2013年比2010年上漲483萬(wàn)元；醫(yī)療支出同步上漲，2013年比2010年上漲379萬(wàn)元，且占比逐年提高；藥品支出呈現(xiàn)先降后升的趨勢(shì)，但占比持續(xù)下降；其他方面支出每年小幅增加，詳見表4。

表4 醫(yī)院支出的變化Tab 4 Changes of hospital’s expenditure

2.5 醫(yī)院收支結(jié)余的變化

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后，該院各年份總收支結(jié)余有盈有虧，但不論盈利還是虧損，金額都不大，可以認(rèn)為從2012年以后總收支開始向積極的方向發(fā)展。其中，醫(yī)療收支結(jié)余連年虧損，2011年剛開始實(shí)施國(guó)家基本藥物制度時(shí)虧損最為嚴(yán)重，達(dá)到572萬(wàn)元，2012年和2013年虧損額有所減少；藥品收支結(jié)余則連年盈利，但2011年剛開始實(shí)施國(guó)家基本藥物制度時(shí)利潤(rùn)曾大幅度下滑，2012年和2013年則再度回升，詳見表5。

表5 醫(yī)院收支結(jié)余的變化（，萬(wàn)元）Tab 5 Changes of the income and expenditure balances in the hospital（，ten thousand yuan）

表5 醫(yī)院收支結(jié)余的變化（，萬(wàn)元）Tab 5 Changes of the income and expenditure balances in the hospital（，ten thousand yuan）

3 討論

3.1 2010－2013年該院就診人次和收入的變化

與2010年（實(shí)施國(guó)家基本藥物制度前）相比，該院2011－2013年的門診和住院就診人次均逐年增長(zhǎng)。其可能原因有兩點(diǎn)：一是該院影響力不斷擴(kuò)大，吸引更多的患者前來(lái)就診；二是隨著我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的不斷完善，居民收入水平增加，使得原來(lái)“有病不醫(yī)”的狀況逐步改善。

3.2 該院實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后取得的成效

患者次均藥品費(fèi)用持續(xù)小幅下降，次均基本藥物費(fèi)用逐年上升，說明了該院實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后取得了顯著成效，提高了基本藥物的使用比例，降低了患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

該院2010－2013年的總收入呈現(xiàn)先降后升的趨勢(shì)，財(cái)政補(bǔ)助和其他收入均持續(xù)小幅增加，醫(yī)療收入年年遞增，藥品收入先降后升，但是藥品占比卻持續(xù)下降，這些都充分說明其總體發(fā)展勢(shì)頭良好，且基本符合國(guó)家的政策目標(biāo)[3]。

3.3 該院實(shí)施國(guó)家基本藥物制度過程中存在的問題

盡管取得了種種成效，但該院實(shí)施國(guó)家基本藥物制度過程中存在的問題也不容忽視。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）患者的次均就醫(yī)費(fèi)用呈現(xiàn)先降后升的趨勢(shì)，說明患者的整體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并未得到根本改善。究其原因，與醫(yī)療費(fèi)用的增加密切相關(guān)，雖然藥品費(fèi)用持續(xù)下降，但尚不足以抵消醫(yī)療費(fèi)用上漲的部分，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在一定程度上有所增加。（2）該院醫(yī)療支出逐年上漲，且占比逐年提高，其他方面支出逐年小幅增加，使得總體支出也不斷攀升。（3）從收支結(jié)余看，該院目前雖然沒有沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)，自有資金卻并不雄厚，而這也制約了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。此外，該院每年醫(yī)療支出均顯著多于醫(yī)療收入，始終只能依靠藥品盈利彌補(bǔ)虧損，與國(guó)家實(shí)施基本藥物制度的初衷相左，離醫(yī)改的目標(biāo)尚有距離[4]。

4 建議

上述問題產(chǎn)生的根本原因，是國(guó)家財(cái)政給予醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助仍然很少。從表3可見，雖然財(cái)政撥款每年均小幅增加，但在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入中的占比始終低于10%，且占比逐年下降，與國(guó)際水平更是相差甚遠(yuǎn)[5]。研究顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障投入均超過國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的10%，而我國(guó)目前不足4%，改革之初這一指標(biāo)超過30%[6]，還曾因此被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為充分醫(yī)療保障的典范；但隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，國(guó)家在追求財(cái)富積累的同時(shí)，對(duì)民生投入力度不足，醫(yī)療這一福利工程被推給了市場(chǎng)，使得我國(guó)醫(yī)療預(yù)算占GDP的比值這一指標(biāo)已經(jīng)低于國(guó)際水平。要改變這一現(xiàn)狀，迫切需要國(guó)家財(cái)政加大投入、購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)、擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，從根本上扭轉(zhuǎn)局勢(shì)。

此外，目前基本藥物種類較少，不能完全滿足普通臨床用藥需求，亟需衛(wèi)生行政部門、藥監(jiān)部門與醫(yī)保部門擬定新的目錄，擴(kuò)大覆蓋范圍，盡可能滿足臨床用藥需求；另一方面，基本藥物利潤(rùn)微薄，會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)師收入，致使其臨床應(yīng)用面臨相當(dāng)大的阻礙[7]。建議加強(qiáng)國(guó)家基本藥物制度的宣傳，通過展板彩宣、印發(fā)手冊(cè)、專題講座等活潑、多樣、專業(yè)的形式讓醫(yī)師充分掌握基本藥物的相關(guān)知識(shí)，并認(rèn)識(shí)其積極作用，促進(jìn)其臨床應(yīng)用；同時(shí)，探索多種渠道的補(bǔ)償方式，建立更為合理的績(jī)效工資模式，將醫(yī)師的收入與基本藥物的使用聯(lián)系起來(lái)，采用引導(dǎo)與鼓勵(lì)相結(jié)合的辦法促進(jìn)基本藥物的應(yīng)用。

最后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)轉(zhuǎn)變運(yùn)營(yíng)理念，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能重新定位，從單純的治病救人轉(zhuǎn)向提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；改變只重規(guī)模不重成本的做法，實(shí)行全成本核算、控制運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；提高管理效率，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、獎(jiǎng)懲機(jī)制，在更好地貫徹國(guó)家基本藥物制度的前提下，減少前述種種問題的發(fā)生。

由于受研究時(shí)間限制，本文尚未納入2014年的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)可能存在的新情況新變化未進(jìn)行分析，筆者將在條件成熟時(shí)展開進(jìn)一步的研究。

[1]郭峰，趙納.我院實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的措施及難點(diǎn)探討[J].中國(guó)藥房，2010，21（48）：4 521.

[2]衛(wèi)生部.關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見[S].2009-08-18.

[3]周國(guó)朝，陳勇，石志鳳.公立醫(yī)院源頭控制“藥占比”的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25（6）：739.

[4]胡霞，黃文龍，李亞楠，等.對(duì)新醫(yī)改中推行國(guó)家基本藥物制度的建議[J].中國(guó)藥業(yè)，2010，19（4）：2.

[5]Laing R，Waning B，Gray A，et al.25 years of the WHO essential medicines lists：progress and challenges[J].Lancet，2003，361（9 370）：1 723.

[6]江啟蓉，沈宏萍，羅宏麗，等.川南10所三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的調(diào)查分析[J].中國(guó)藥房，2012，23（48）：4 527.

[7]雒保軍，李曉斌，馬振江，等.利益相關(guān)者視角下基本藥物制度實(shí)施的障礙與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29（6）：426.