于振和 李東君

(大連市旅順口區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，大連 116041)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效觀察

于振和 李東君*

(大連市旅順口區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，大連 116041)

目的 探討經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)的療效。 方法 2011年1月～2013年6月，對(duì)65例胸腰段OVCF行PKP手術(shù)。術(shù)前及術(shù)后3 d、6個(gè)月進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)，測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上病椎高度及椎體后凸畸形角(Cobb角)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。 結(jié)果 65例手術(shù)均順利完成，VAS評(píng)分由術(shù)前(6.62±0.63)分降為術(shù)后3 d(3.22±1.20)分(P=0.000)，6個(gè)月為(2.12±1.15)分(P=0.000)。椎體高度由術(shù)前(15.26±1.19)mm恢復(fù)至術(shù)后3 d(18.14±1.29)mm(P=0.000)，術(shù)后6個(gè)月為(17.65±1.37)mm(P=0.000)。Cobb角由術(shù)前16.25°±2.66°恢復(fù)至術(shù)后3 d的6.34°±1.68°(P=0.000)，6個(gè)月隨訪為7.13°±1.82°(P=0.000)。 結(jié)論 PKP可有效緩解胸腰段OVCF的疼痛，改善功能。

骨質(zhì)疏松； 椎體壓縮性骨折； 椎體后凸成形術(shù)

隨著人口老齡化程度的加劇，骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年上升，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可以引起劇烈的腰背部疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)已廣泛應(yīng)用于臨床治療OVCF，并取得了良好的效果[1～9]。我科2011年1月～2013年6月應(yīng)用PKP治療胸腰段單一椎體OVCF 65例，取得了滿意的療效，現(xiàn)將近期隨訪結(jié)果報(bào)道如下，為治療OVCF選擇合理的方法提供幫助。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男16例，女49例。年齡56～84歲，平均63.6歲。均受輕微暴力致傷。均于傷后1～9 d手術(shù)，平均3.5 d。CT及MRI確定單一椎體(T11～L4)非陳舊性壓縮性骨折，椎體后緣及上下終板完整。骨折椎體T1113例，T1218例，L128例，L26例。椎體壓縮比<1/3 49例，>1/3但<2/3 16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛癥狀明顯，查體骨折處局部叩痛明顯；②術(shù)前X線片、CT及MRI確定單一椎體(T11～L4)非陳舊性壓縮性骨折，椎體后緣及上下終板完整，椎體壓縮程度<2/3；③傷后2周內(nèi)手術(shù)；④術(shù)前進(jìn)行骨密度測(cè)定，確認(rèn)“骨質(zhì)疏松癥”診斷(日立AOS100-SA骨密度測(cè)定儀測(cè)T值<-2.5)；⑤無(wú)脊髓損傷癥狀，穿刺部位局部無(wú)感染，無(wú)凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械與設(shè)備 椎體成形術(shù)全套工具及KMC擴(kuò)張球囊[山東冠龍醫(yī)療用品有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3100544號(hào)]；碘海醇注射液[上海通用電氣藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000591]；Mendec Spine Resin骨水泥[意大利Tecres S.P.A.公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第3650613號(hào)(更)]。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻，俯臥位。以C形臂X線機(jī)透視定位，使傷椎椎體終板與X線平行無(wú)雙邊影，雙側(cè)椎弓根形狀對(duì)稱，與棘突的間距相等。在透視下確定穿刺點(diǎn)。兩穿刺點(diǎn)各做一長(zhǎng)約5 mm皮膚切口，置入穿刺針，在透視下穿刺針與身體矢狀面成15°～20°角。經(jīng)椎弓根刺入椎體，當(dāng)側(cè)位顯示針尖到達(dá)椎體前1/3時(shí)，抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，到達(dá)椎體前下緣，拔出穿刺針外套筒，沿導(dǎo)針置入工作套管，深度為椎體后壁前3～5 mm，拔出導(dǎo)針，經(jīng)工作套管置入鉆頭，到達(dá)椎體前下緣。將特制高壓球囊經(jīng)兩側(cè)工作通道送入椎體中前2/3內(nèi)，使用裝有壓力表的高壓注射器，向球囊內(nèi)緩慢勻速注入造影劑碘海醇注射液，使球囊擴(kuò)張，恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形。注意觀察并記錄球囊注射器的壓力數(shù)值及注入造影劑的量，加壓值一般14 atm，最大不超過(guò)18 atm。當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時(shí)，停止加壓，抽出造影劑并撤出球囊。連續(xù)透視下適當(dāng)加壓注入處于牙膏期的骨水泥，推注骨水泥時(shí)密切觀察血壓變化。一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎體外滲漏，應(yīng)立即停止推注。待骨水泥略干固后，稍稍旋轉(zhuǎn)穿刺針后拔出，以避免留下“鼠尾”?？p合切口，無(wú)菌包扎。術(shù)后給予預(yù)防感染藥物治療24 h。術(shù)后1～2 d佩戴護(hù)腰支具下床活動(dòng)。術(shù)后口服阿法骨化醇膠囊0.5 μg/d，碳酸鈣D3片1片/d。服藥期間2～4周監(jiān)測(cè)血鈣1次。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及3個(gè)月拍攝胸椎或腰椎正側(cè)位X線片。用游標(biāo)卡尺測(cè)量椎體高度(中央壓縮性骨折測(cè)椎體中央高度，前緣壓縮性骨折測(cè)椎體前緣高度)，測(cè)量胸腰椎后凸畸形角(Cobb角)，并對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，均未出現(xiàn)感染、肺栓塞、骨水泥中毒反應(yīng)等并發(fā)癥。10例(15.4%)骨水泥滲漏，其中椎旁滲漏6例，椎間隙滲漏2例，椎體后緣滲漏2例。均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、脊髓壓迫。球囊擴(kuò)張?bào)w積4.0～5.0 ml。注入骨水泥3.6～7.2 ml，平均6.8 ml。術(shù)后1 d腰背疼痛均明顯緩解，其中6例疼痛消失。術(shù)后3 d及6個(gè)月VAS、椎體高度及Cobb角均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分優(yōu)于術(shù)后3 d(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)椎體高度及Cobb角較術(shù)后3 d時(shí)明顯丟失(P<0.05)，見(jiàn)表1。65例隨訪6～12個(gè)月，平均9.6月，未發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫、肺栓塞及相鄰椎體骨折等情況。

時(shí)間(Time)VAS椎體高度Vertebralheight(mm)Cobb角Cobb’sangle(°)術(shù)前(Preoperative)6．62±0．6315．26±1．1916．25±2．66術(shù)后3天(After3days)3．22±1．2018．14±1．296．34±1．68術(shù)后6個(gè)月(After6months)2．12±1．1517．65±1．377．13±1．82F，P336．813，0．00093．358，0．000447．403，0．000P1-20．0000．0000．000P1-30．0000．0000．000P2-30．0000．0290．034

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)首次應(yīng)用始于1984年，法國(guó)醫(yī)生Galibert等[10]用其治療C2椎體血管瘤引起的疼痛獲得成功，而后該技術(shù)很快被用于OVCF的治療，可以迅速、有效地緩解疼痛，減少臥床時(shí)間。PKP是在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，目前認(rèn)為PVP與PKP術(shù)后疼痛緩解相似，而PKP對(duì)于恢復(fù)椎體高度和矯正脊柱后凸畸形的效果明顯優(yōu)于PVP，故本研究采用PKP治療OVCF。然而其止痛的機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。目前較公認(rèn)的止痛機(jī)制如下[11～14]：①恢復(fù)力學(xué)強(qiáng)度及椎體穩(wěn)定性。骨膜和椎體終板異常活動(dòng)、椎體骨折線微動(dòng)對(duì)椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激而引起疼痛，PKP通過(guò)注入骨水泥彌散到斷裂的骨小梁，可起到固定骨折和強(qiáng)化椎體的作用，降低骨折椎體承受的異常應(yīng)力及骨折椎體的異?；顒?dòng)度，對(duì)于有神經(jīng)支配的皮質(zhì)骨提供了良好的支持。②熱學(xué)因素。骨水泥聚合時(shí)產(chǎn)生的熱量引起神經(jīng)組織、疼痛傷害感受器壞死。但Deramond等[15]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)觀察到，骨水泥注入后椎體前方的溫度不超過(guò)41 ℃，因而認(rèn)為疼痛的緩解并非由于椎體內(nèi)神經(jīng)組織的破壞引起。③化學(xué)因素。骨水泥單體瞬時(shí)聚集產(chǎn)生的毒性引起神經(jīng)末梢壞死。

我們認(rèn)為骨水泥在椎體內(nèi)固化后可起到類似“內(nèi)固定”的作用。從這一機(jī)制分析，有理由相信椎體骨折線區(qū)域有骨水泥彌散很可能是影響PKP療效的重要因素。本實(shí)驗(yàn)納入胸腰段單一椎體骨折65例，研究證實(shí)：PKP術(shù)后3 d VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者疼痛較術(shù)后3 d進(jìn)一步減輕(P<0.01)；術(shù)后3 d及6個(gè)月椎體高度及Cobb角均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.01)。但術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3 d比較，椎體高度和Cobb角出現(xiàn)了繼發(fā)性丟失現(xiàn)象。這一現(xiàn)象可能是因?yàn)楣钦鄄课晃茨艹浞痔畛涔撬嗉白刁w強(qiáng)化程度不足。Chevalier等[16]也通過(guò)體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，椎體成形術(shù)中骨水泥在椎體上下終板之間充分彌散，有助于防止遠(yuǎn)期發(fā)生再次塌陷或骨折，但他們未針對(duì)骨折線進(jìn)行研究。筆者認(rèn)為，此現(xiàn)象還可能為骨質(zhì)疏松癥病程的自然發(fā)展，骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)全身代謝性疾病，椎體成形術(shù)雖然穩(wěn)定了病椎，但是周圍的正常骨質(zhì)仍然存在疏松的情況，椎體壓縮骨折呈漸進(jìn)性，需行長(zhǎng)期、系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療。本研究作為回顧性研究，還不足以得出確定性結(jié)論，因此本研究?jī)H能對(duì)PKP術(shù)后患者臨床轉(zhuǎn)歸做出適當(dāng)預(yù)測(cè)。

結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為：PKP能有效緩解胸腰段OVCF的疼痛，改善功能障礙。本組臨床病例有限，長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步隨訪。

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(修回日期：2015-03-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Efficacy of Percutaneous Kyphoplasty for Osteoporosis Vertebral Compression Fractures

YuZhenhe,LiDongjun.

DepartmentofSpinalSurgery,TraditionalChineseMedicineHospitalofLüshun,Dalian116041,China

Correspondingauthor:LiDongjun,E-mail:junye2002asd@163.com

Objective To evaluate the clinical effects of percutaneous kyphoplasty (PKP) for osteoporosis vertebral compression fractures. Methods From January 2011 to June 2013, 65 patients underwent PKP. The evaluation was based on the visual analogue scale (VAS), vertebral height, and Cobb’s angle recorded at 3 days and 6 moths postoperatively. The duration of follow-up after operation was 6-12 months. Results The PKP operation was successfully completed in all the 65 cases. The VAS reduced from 6.62±0.63 before operation to 3.22±1.20 at 3 days (P=0.000) and 2.12±1.15 (P=0.000) at 6 months postoperatively. The vertebral height was increased from (15.26±1.19) mm before operation to (18.14±1.29) mm at 3 days (P=0.000) and (17.65±1.37) mm (P=0.000) at 6 months postoperatively. The Cobb’s angle was decreased from 16.25°±2.66° before operation to 6.34°±1.68° at 3 days (P=0.000) and 7.13°±1.82° (P=0.000) at 6 months postoperatively. ConclusionPercutaneous kyphoplasty can relieve pain and improve the functions.

Osteoporosis; Vertebral compression fracture; Percutaneous kyphoplasty

R683.2

B

1009-6604(2015)06-0555-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.022

2014-09-10)

* 通訊作者，E-mail：junye2002asd@163.com