盛崴宣 關(guān) 雷 馮 楓

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科，北京 100038)

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·臨床論著·

氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉用于原發(fā)性淋巴水腫下肢吸脂術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

盛崴宣 關(guān) 雷*馮 楓

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院麻醉科，北京 100038)

目的 探討氟比洛芬酯用于原發(fā)性淋巴水腫下肢吸脂術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。 方法 2012年11月～2014年9月選擇全麻下肢吸脂60例，按照手術(shù)先后順序分為A、B、C組(每組20例)，手術(shù)結(jié)束前10～20 min，A組不給予任何止痛藥物，B組靜注帕瑞昔布鈉40 mg，C組靜注氟比洛芬酯100 mg。觀察術(shù)后1、2、6、12、24 h的VAS和術(shù)后不良反應(yīng)。 結(jié)果 與A組相比，B組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛術(shù)后1、2、6、12 h VAS顯著降低(P<0.05)，C組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛術(shù)后1、2、12 h VAS顯著降低(P<0.05)。B組和C組術(shù)后1、2 h靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 6、12 h VAS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組術(shù)后24 h靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者惡心嘔吐、頭疼頭暈發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 結(jié)論 原發(fā)性淋巴水腫下肢吸脂術(shù)使用氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉均能取得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

淋巴水腫； 氟比洛芬酯； 帕瑞昔布鈉； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

下肢吸脂手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕微，但相應(yīng)的炎性反應(yīng)與疼痛仍可以導(dǎo)致血壓升高，心率增快，煩躁不安等[1]。環(huán)氧化酶抑制劑可以通過(guò)降低外周環(huán)氧化酶(COX)和前列腺素合成酶活性,減少痛覺(jué)神經(jīng)對(duì)內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，抑制外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[2]。帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯作為環(huán)氧化酶抑制藥，被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布鈉為水溶性藥物，氟比洛芬酯利用特殊工藝制成脂微球載體制劑，但由于原發(fā)性淋巴水腫患者淋巴液回流障礙，因乳糜丟失有可能影響脂微球氟比洛芬酯的釋放及在羧基酯酶的作用下生成活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬。本文旨在觀察帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯用于原發(fā)性淋巴水腫下肢吸脂術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～2014年9月因原發(fā)性淋巴水腫行下肢吸脂手術(shù)60例。所有患者既往無(wú)神經(jīng)和心/肺系統(tǒng)疾患，術(shù)前肝、腎、凝血功能正常，無(wú)藥物過(guò)敏史、潰瘍史，術(shù)前1周未服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物和非甾體類(lèi)抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)。按照手術(shù)先后順序?qū)⒒颊叻譃?組，每組20例，手術(shù)結(jié)束前 10～20 min，A組不給予任何止痛藥物，B組將帕瑞昔布鈉40 mg(輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130044)用生理鹽水液稀釋至10 ml靜注，C組靜注氟比洛芬酯100 mg(北京泰德制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508)。3組患者性別、年齡、體重、水腫程度和吸脂量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性淋巴水腫，年齡20～60歲，體重45～80 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)神經(jīng)和心/肺系統(tǒng)疾患，術(shù)前肝、腎、凝血功能正常，無(wú)藥物過(guò)敏史、潰瘍史，術(shù)前1周未服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物和NSAIDs。

組別Group性別Gender男Male女Female年齡(歲)Age(yearsold)BMI吸脂量(ml)Theamountofliposuction患側(cè)腿部周徑超過(guò)對(duì)側(cè)百分比(%)Thepercentageofipsilaterallegcircumferenceoverthecontralateral(%)小腿上1/31/3abovelowerleg膝關(guān)節(jié)Knee大腿上1/31/3abovethighA組(n=20)GroupA51541．5±10．425．3±2．92695±87314．7±7．312．4±5．714．0±5．9B組(n=20)GroupB71339．1±12．324．7±2．62875±99816．8±6．613．0±4．915．5±5．9C組(n=20)GroupC41636．3±12．026．7±3．02910±112517．9±6．012．5±5．413．2±6．3F(χ2)Pχ2=1．1930．551F=1．010．372F=2．610．082F=0．260．769F=1．190．311F=0．070．930F=0．750．478

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，采用飛利浦多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧飽和度。全麻誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg快速插管。在誘導(dǎo)插管后, 給予患者機(jī)械通氣，潮氣量為 8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，氧流量 2 L/min。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，使其維持在35～45 mmHg。應(yīng)用瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1和七氟烷1～1.33 MAC，間斷給予羅庫(kù)溴銨0.1 mg/kg維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后1、2、6、12、24 h疼痛VAS評(píng)分。②術(shù)后24 h內(nèi)哌替啶的補(bǔ)救例數(shù)。③術(shù)后72 h不良反應(yīng)：惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙和消化道出血情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果

與A組相比，B組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛術(shù)后1、2、6、12 h VAS顯著降低(P<0.05)，C組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛術(shù)后1、2、12 h VAS顯著降低。B組和C組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛術(shù)后1、2 h VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 6、12 h有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組術(shù)后24 h靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、3。

2.2 追加鎮(zhèn)痛藥物

A組3例24 h內(nèi)給予哌替啶50 mg，B、C組術(shù)后24 h內(nèi)未追加鎮(zhèn)痛藥物。

2.3 不良反應(yīng)(術(shù)后72 h內(nèi))

3組患者惡心嘔吐、頭疼頭暈發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表4。3組患者均未出現(xiàn)皮膚瘙癢、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙、消化道出血等不良反應(yīng)。

組別Group1h2h6h12h24hA組GroupA2．6±0．82．7±0．82．5±0．52．2±0．61．5±0．5B組GroupB1．8±0．91．9±0．71．4±0．51．3±0．41．2±0．4C組GroupC1．8±0．91．9±0．81．8±0．81．7±0．51．4±0．5F5．667．2316．3215．842．12P0．0060．0020．0000．0000．129q，PqA-B=4．122，P<0．05qA-B=4．658，P<0．05qA-B=7．980，P<0．05qA-B=7．945，P<0．05qA-C=4．122，P<0．05qA-C=4．658，P<0．05qA-C=5．078，P<0．05qA-C=4．414，P<0．05qB-C=0．000，P>0．05qB-C=0．000，P>0．05qB-C=2．902，P<0．05qB-C=3．531，P<0．05

組別Group1h2h6h12h24hA組GroupA3．3±0．73．5±0．63．0±0．62．5±0．52．0±0．6B組GroupB2．7±0．72．8±0．72．3±0．41．9±0．41．8±0．6C組GroupC2．8±0．52．9±0．62．7±0．72．2±0．41．9±0．7F5．047．117．339．470．50P0．0100．0020．0030．0000．612q，PqA-B=4．191，P<0．05qA-B=4．929，P<0．05qA-B=5．395，P<0．05qA-B=6．156，P<0．05qA-C=3．492，P<0．05qA-C=4．225，P<0．05qA-C=2．312，P>0．05qA-C=3．078，P<0．05qB-C=0．698，P>0．05qB-C=0．704，P>0．05qB-C=3．083，P<0．05qB-C=3．078，P<0．05

表4 3組術(shù)后72 h內(nèi)不良反應(yīng)比較Table 4 Comparison of adverse reactions among the three groups within 72 h after operation

3 討論

手術(shù)作為一種傷害性刺激，會(huì)引起創(chuàng)傷區(qū)域直接釋放的各種炎性介質(zhì)(如組胺、前列腺素、緩激肽等)，它們可激活花生四烯酸的代謝途徑、補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞因子系統(tǒng), 從而引起應(yīng)激反應(yīng)[3]，致機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，影響術(shù)后恢復(fù)。

目前，NSAIDs通過(guò)抑制COX活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素(prostaglandin，PG)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯均屬于NSAIDs。李曉倩等[4]meta分析顯示帕瑞昔布鈉能明顯提高患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿(mǎn)意程度，且不增加阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。賈慧等[5]meta分析顯氟比洛芬酯能明顯減輕術(shù)后疼痛。

本研究中，與A組相比，B、C組術(shù)后1、2、6、12 h VAS評(píng)分明顯降低，在追加鎮(zhèn)痛藥物上也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明帕瑞昔布鈉40 mg與氟比洛芬酯100 mg的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)；術(shù)后24 h 3組VAS評(píng)分無(wú)差異，這與藥物的有效作用時(shí)間相一致，因此，為完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以根據(jù)藥物作用時(shí)間和病人的情況追加藥物。3組患者VAS評(píng)分隨著時(shí)間推移，呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，波峰出現(xiàn)在術(shù)后2 h，這可能與阿片類(lèi)藥物的半衰期和殘余鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

B組和C組術(shù)后1、2 h VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但6、12 h VAS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因如下：①帕瑞昔布和氟比洛芬酯的高峰時(shí)間大約為30 min，氟比洛芬酯的消除半衰期為6 h，帕瑞昔布的消除半衰期為8 h，6 h后C組病人的血藥濃度明顯下降；②原發(fā)性淋巴水腫患者淋巴液回流障礙, 大量脂蛋白及乳糜丟失[6], 積聚在組織間隙或體腔中。而氟比洛芬酯是利用特殊工藝制成脂微球載體制劑, 脂質(zhì)微球是一種以脂肪油(豆油)為軟基質(zhì)并被磷脂膜包封的微粒分散體系。C組患者因乳糜丟失影響了脂微球氟比洛芬酯的釋放及在羧基酯酶的作用下生成活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬?；诖?個(gè)原因，可能影響氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[7]。

本研究中，3組患者術(shù)后72 h內(nèi)惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，且所有患者術(shù)后亦未發(fā)生消化道出血。與氟比洛芬酯比較，帕瑞昔布鈉為選擇性COX-2抑制劑，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)避免胃腸道不良反應(yīng)[8]，對(duì)血小板介導(dǎo)的正常凝血過(guò)程影響較小[9]，而氟比洛芬酯為非選擇性COX-2抑制劑。但B組和C組患者術(shù)后均未出現(xiàn)消化道出血，這可能是由于氟比洛芬酯是一種脂微球制劑，選擇性地滯留在炎癥組織級(jí)血管損傷部位，使藥物聚集在手術(shù)切口及炎癥部位，改變了藥物的體內(nèi)分布有關(guān)。綜上所述，原發(fā)性淋巴水腫下肢吸脂術(shù)使用氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉均能取得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

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(修回日期：2015-04-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparison of Analgesic Effects Between Flurbiprofen and Parecoxib Sodium in Lower Extremity Liposuction for Primary Lymphaticedema

ShengWeixuan,GuanLei,FengFeng.

DepartmentofAnesthesiology,BeijingShijitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100038,ChinaCorrespondingauthor:GuanLei,E-mail:willqun1@sina.com

Objective To investigate analgesic effects of flurbiprofen in lower extremity liposuction for patients with primary lymphedema. Methods A total of 60 patients receiving lower extremity liposuction under general anesthesia were allocated to 3 groups: the control group (group A) received no analgesic drug 10-20 min before the end of operation, the parecoxib group (group B) received intravenous parecoxib 40 mg, and the flurbiprofen group (group C) received intravenous flurbiprofen 100 mg. The VAS was recorded at 1, 2, 6, 12, and 24 h after operation. Adverse reactions were also recorded. Results The VAS of rest pain and motion pain at 1, 2, 6, and 12 h were significantly lower in the group B than those in the group A (P<0.05); the VAS of rest pain and motion pain at 1, 2, and 12 h were significantly lower in the group C than those in the group A (P<0.05). The VAS at 1 and 2 h did not differ between the group B and C (P>0.05), but had significant difference at 6 and 12 h (P<0.05). No significant differences in the VAS at 24 h were observed among the three groups (P>0.05). Adverse reactions were not different among the three groups (P>0.05). Conclusion Both flurbiprofen and parecoxib sodium can achieve good postoperative analgesic effects in patients with lymphedema receiving lower extremity liposuction.

Lymphedema; Flurbiprofen; Parecoxib sodium; Postoperative analgesia

R614.2

A

1009-6604(2015)06-0527-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.012

2014-12-05)

* 通訊作者，E-mail：willqun1@sina.com