李 芳 甘曉衛(wèi) 曹云桂 劉建華

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·臨床論著·

腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除聯(lián)合CO2激光消融術(shù)對卵巢儲備功能的影響

李 芳①甘曉衛(wèi)②曹云桂②劉建華①

目的 探討腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用CO2激光消融術(shù)與雙極電凝2種方法破壞病灶和止血對卵巢儲備功能的影響。 方法 選擇2013年4月～2014年3月上海市嘉定區(qū)婦幼保健院住院治療的雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫56例，術(shù)前1個月經(jīng)周期第3天晨起抽取靜脈血查FSH、E2，超聲測量雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)和卵巢體積。56例隨機(jī)分為2組，行常規(guī)腹腔鏡雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，術(shù)中在卵巢囊腫大部分剝除后，剩余卵巢門部位的囊腫壁分別采用CO2激光消融術(shù)(激光組)或雙極電凝(電凝組)進(jìn)行病灶破壞和止血。術(shù)后藥物治療后第1、2、6個月經(jīng)周期第3天復(fù)查FSH、E2、雙側(cè)AFC和卵巢體積，比較2種技術(shù)對卵巢儲備功能的影響。 結(jié)果 術(shù)后藥物治療后第1、2、6個月， 電凝組FSH均明顯高于激光組[(8.60±0.62) IU/L vs.(8.18±0.52)IU/L,t=-2.746，P=0.008；(8.49±0.37)IU/L vs.(7.84±0.51)IU/L,t=-5.459，P=0.000；(8.24±0.56)IU/L vs.(6.26±1.37)IU/L,t=-7.079，P=0.000]。術(shù)后藥物治療后1、2、6個月，電凝組E2均顯著低于激光組[(35.57±11.96)μg/L vs.(47.39±16.03)μg/L,t=3.127，P=0.003；(38.50±17.25)μg/L vs.(50.29±16.79)μg/L,t=2.592，P=0.012；(40.57±18.46)μg/L vs.(51.96±18.62)μg/L,t=2.299，P=0.025]。術(shù)后藥物治療后第1個月2組患者AFC無顯著性差異[(3.6±1.3 )個 vs.(3.3±1.4)個,t=0.831，P=0.410]，但第2、6個月激光組AFC顯著高于電凝組[(6.0±1.1)個vs.(3.3±1.2)個,t=8.776，P=0.000；(8.2±1.9)個vs.(4.0±1.8)個,t=8.491，P=0.001]。術(shù)后藥物治療后第1、2、6個月，電凝組卵巢體積均顯著低于激光組[(5.15±0.99)cm3vs.(5.62±0.73)cm3,t=2.022，P=0.048；(5.72±0.98)cm3vs.(7.39±0.69)cm3,t=3.373,P=0.000)；(5.82±1.29)cm3vs.(7.86±0.88)cm3，t=6.913，P=0.000]。 結(jié)論 腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采用CO2消融術(shù)對于卵巢儲備功能的影響低于雙極電凝，是一種對卵巢儲備能力影響較小的方法。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫； 腹腔鏡手術(shù)； 卵巢儲備能力

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)是常見的婦科疾病，不孕不育及慢性盆腔痛的女性EMS發(fā)生率可達(dá)35%～50%[1]。盆腔EMS可分為腹膜型、卵巢型及深部浸潤型，其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是最常見的類型之一(17%～44%)[2]。臨床上以明確診斷、減滅病灶、減輕疼痛和促進(jìn)生育為目的的保守性EMS腹腔鏡手術(shù)已被廣泛接受，并已成為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選的治療方案[3]。宋華等[4]報道在腹腔鏡下直接穿刺囊腫抽液，有效防止囊內(nèi)液體外溢，具有操作簡單、方便、高效和重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，使手術(shù)步驟簡化，避免囊液外溢問題。囊腫過大或雙側(cè)卵巢囊腫在剝除術(shù)后都可能使殘余正常的卵巢組織減少，影響卵巢儲備功能，甚至發(fā)生術(shù)后卵巢功能衰竭[5]。因此，充分了解影響卵巢儲備功能的有關(guān)因素，術(shù)中盡可能保護(hù)卵巢功能具有重要的臨床意義。2013年4月～2014年3月我們采用前瞻性研究(2014倫審第2號)對56例雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中使用CO2激光消融術(shù)與雙極電凝2種不同止血方法對卵巢儲備功能的影響進(jìn)行比較研究，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①上海市嘉定區(qū)婦幼保健院住院治療的雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，年齡28～44歲；②卵巢囊腫直徑4～6 cm；③術(shù)前半年內(nèi)月經(jīng)規(guī)律，1年內(nèi)無生育需求,經(jīng)知情同意要求手術(shù)治療；④B超檢查排除含有乳頭等可疑惡性卵巢腫瘤；⑤術(shù)中手術(shù)分期(R-AFS)Ⅲ期者[6]；⑥患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往卵巢手術(shù)史；②有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或多囊卵巢綜合征；③術(shù)前3個月曾服用避孕藥或其他激素類藥物；④術(shù)后病理診斷不是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。

術(shù)中將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的研究對象隨機(jī)分為2組：①按照分層區(qū)組隨機(jī)化分組，按年齡每5歲分層。②然后在每層內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組，由科內(nèi)文員按順序編碼、不透光、密封的信封，平均分配至2組。③最終合并為激光組和電凝組，每組28例。施行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，激光組采用CO2激光汽化消融剩余10%卵巢門部位的囊腫壁，電凝組采用雙極電凝剩余10%卵巢門部位的囊腫壁。2組年齡，囊腫大小，術(shù)前FSH、E2，卵巢體積，竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)無明顯差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

組別年齡(歲)囊腫直徑(cm)術(shù)前FSH(IU/L)術(shù)前E2(μg/L)雙側(cè)卵巢體積(cm3)AFC(個)激光組(n=28)34．5±4．5左側(cè)5．17±0．47右側(cè)5．13±0．426．29±0．9849．75±16．0047．93±5．406．1±1．5電凝組(n=28)34．1±4．3左側(cè)5．02±0．37右側(cè)5．06±0．366．16±1．0246．96±14．8047．97±5．506．0±1．7t值0．3201．327/0．6700．4860．677-0．0270．233P值0．7350．190/0．5060．6290．501 0．9780．816

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前卵巢儲備能力檢測 術(shù)前月經(jīng)周期第3天早晨抽取靜脈血，制取血清儲存在-20 ℃冰箱內(nèi)備檢，ELISA 法測定FSH、E2。同時行陰道彩色超聲檢測雙側(cè)卵巢體積及AFC。卵巢體積=縱徑×橫徑×前后徑×π/6。卵巢體積各項(xiàng)參數(shù)的計(jì)算取3次測得數(shù)值的平均值。卵巢儲備能力下降的標(biāo)準(zhǔn)[7]：AFC<4個(卵泡直徑<10 mm)，陰道B超測定卵巢體積<(3.4±2.0)cm3。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一醫(yī)療組實(shí)施。采用氣管插管全身麻醉，頭低臀高位。建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。選擇囊腫表面卵巢組織薄，血管少的區(qū)域用剪刀剪開一小口，鈍性剝離瘤體，穿刺抽吸出囊液后用生理鹽水反復(fù)沖洗至洗出液清亮，剪開囊壁，仔細(xì)辨認(rèn)囊腫與正常組織的邊緣后，鉗夾向相反方向牽拉剝除囊腫。術(shù)中卵巢囊腫取出后送冰凍，30 min內(nèi)回報結(jié)果，結(jié)果為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者，予以保留10%靠近卵巢門的囊腫壁，采用不同方法破壞病灶并止血。激光組：腹腔鏡卵巢囊腫剝除后對殘存約10%靠近卵巢門的囊腫壁使用CO2激光治療機(jī)[以色列 Lumenis Ltd，Acupulse，40ST，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第3241637號]處理，激光功率設(shè)定30 W，使用連續(xù)模式后，掃描直徑4 mm，SurgiTouch自動化系統(tǒng)消融模式進(jìn)行囊腫內(nèi)壁消融，汽化過程直至無可見色素為止。對剝離面滲血及出血，邊沖洗邊吸引，確認(rèn)出血部位后采用CO2激光止血。電凝組：腹腔鏡卵巢囊腫剝除后對殘存約10%靠近卵巢門的囊腫壁采用雙極電凝處理，對剝離面滲血及出血，邊沖洗邊吸引，確認(rèn)出血部位后鉗夾電凝，避免盲目電凝損傷過多卵巢組織。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后月經(jīng)來潮患者，術(shù)后月經(jīng)第1天起服用孕三烯酮2.5 mg，每周2次，連續(xù)服用3個月。每月檢查肝功能。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后月經(jīng)情況；術(shù)后服藥3個月后停藥，月經(jīng)恢復(fù)后第1、2、6個月經(jīng)周期第3天早晨抽取靜脈血測定FSH、E2，同時行陰道彩色超聲檢查，測量雙側(cè)卵巢體積及AFC；術(shù)后半年復(fù)發(fā)率(復(fù)發(fā)：再次出現(xiàn)疼痛等癥狀且程度與術(shù)前類似或更嚴(yán)重，或B 超復(fù)查提示有盆腔囊性腫塊、內(nèi)有稀疏或密集光點(diǎn)且持續(xù)存在2 個月以上不消失)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后FSH和E2變化

術(shù)后停藥月經(jīng)恢復(fù)后第1、2、6個月，雙極電凝組FSH水平均明顯高于激光組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， E2水平均明顯低于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。

2.2 2組患者AFC和卵巢體積變化

術(shù)后停藥后月經(jīng)恢復(fù)后第1個月2組患者AFC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但月經(jīng)恢復(fù)后第2、6個月，激光組AFC明顯高于電凝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。電凝組術(shù)后停藥后月經(jīng)恢復(fù)正常1、2、6個月卵巢體積均明顯低于激光組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4、5。

表2 2組術(shù)后服藥3個月后月經(jīng)恢復(fù)后FSH比較 IU/L

表3 2組術(shù)后服藥3個月后月經(jīng)恢復(fù)后E2比較 μg/L

表4 2組術(shù)后服藥3個月后月經(jīng)恢復(fù)后AFC比較 個

表5 2組術(shù)后卵巢體積的比較 cm3

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

全部患者均隨訪7個月，電凝組復(fù)發(fā)1例，激光組復(fù)發(fā)1例，采用Fisher精確檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。

3 討論

3.1 卵巢儲備功能的評價

卵巢是婦女重要的內(nèi)分泌器官，卵巢的儲備功能是卵巢內(nèi)卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，目前，用于檢測的主要血清學(xué)指標(biāo)包括FSH、LH 和基礎(chǔ)E2。卵巢功能下降時，F(xiàn)SH和LH均升高，且FSH升高早于LH。E2主要來源于顆粒細(xì)胞，被視為卵巢儲備功能的直接指標(biāo)，其儲備功能的下降是卵泡的耗損及卵子的質(zhì)量下降所致，可借助超聲從卵巢的形態(tài)及血液流變學(xué)的改變來評價，包括AFC、卵巢體積測定等。竇卵泡是成熟卵泡的前體，在B超影像上表現(xiàn)為直徑<10 mm的卵泡，其數(shù)目能夠很好地反映卵泡池中剩余的原始卵泡數(shù)。AFC<4個，陰道B超測定卵巢體積<(3.4±2.0)cm3，提示卵巢儲備能力下降。也可通過各種基礎(chǔ)性激素的測定或相關(guān)細(xì)胞因子的檢測來評定[8]，如月經(jīng)第3天基礎(chǔ)FSH值，卵巢儲備已下降女性，首先表現(xiàn)為FSH與LH比值升高。由于基礎(chǔ)E2值在卵泡期會逐漸升高，升高的E2通過負(fù)反饋可以將FSH抑制到正常范圍，所以將基礎(chǔ)E2與基礎(chǔ)FSH結(jié)合起來對患者的卵巢儲備預(yù)測更可靠。因?yàn)槁殉彩浅蓪Φ膬?nèi)分泌器官，一側(cè)卵巢手術(shù)甚至切除，對卵巢功能的影響都難以檢測，為較充分地反映卵巢儲備能力的變化，本研究選擇的是雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者，采用B超監(jiān)測卵巢體積和AFC并結(jié)合基礎(chǔ)FSH及E2，能較直接反應(yīng)手術(shù)對卵巢儲備功能的影響。

3.2 腹腔鏡下2種不同止血方法對卵巢儲備功能的影響

腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后對卵巢儲備功能造成的損傷已引起廣泛關(guān)注。王丹丹等[9]報道腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)對卵巢功能近、遠(yuǎn)期均有不同程度的影響。目前，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)中創(chuàng)面出血多采用電凝和縫合2種方法止血，鏡下縫合要求術(shù)者具有較好的操作基本功和手術(shù)技巧，不易普遍推廣，電凝止血快捷簡便，因而被普遍采用。劉建華[10]認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)由于電器械的應(yīng)用，多采用電凝為主的止血方式，這樣或多或少都會影響卵巢的功能。劉開江等[11]報道腹腔鏡下卵巢囊腫創(chuàng)面止血分別采用電凝止血及縫合止血，結(jié)果顯示電凝組對卵巢功能的影響較縫合組明顯。李大志等[12]報道單極電凝導(dǎo)致卵巢正常組織熱損傷深度為(1.5±0.91)mm，雙極電凝導(dǎo)致卵巢正常組織熱損傷深度為(1.42±0.61)mm，卵巢組織損傷的程度與電凝功率、作用時間及術(shù)者通過電極給予組織的壓力有關(guān)。Samuel等[13]研究顯示CO2激光消融手術(shù)將功率設(shè)定為30 W并使用連續(xù)模式，掃描直徑4 mm，以SurgiTouch進(jìn)行的汽化過程能夠?qū)κＳ嗄冶谶M(jìn)行快速而簡易的汽化，對正常卵巢組織產(chǎn)生的熱損傷極小，組織學(xué)檢查顯示深度僅為0.1～0.15 mm的無特征損傷。Donnez等[14]研究顯示在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)中采用切除聯(lián)合CO2激光消融手術(shù)，切除80%～90%卵巢囊腫后，使用激光將剩余的10%～20%靠近卵巢門的內(nèi)膜囊腫進(jìn)行汽化消融，卵巢儲備功能幾乎與手術(shù)前相似，且未增加術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究對雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在囊腫剝除后，激光組采用CO2激光汽化消融剩余10%卵巢門部位的囊腫壁并止血，電凝組采用雙極電凝剩余10%卵巢門部位的囊腫壁并止血，結(jié)果顯示，激光組術(shù)后FSH明顯低于電凝組(P<0.05)， E2明顯高于電凝組(P<0.05)，提示激光組對卵巢功能的影響小于電凝組。陰道超聲檢查結(jié)果顯示，激光組AFC(除外停藥后月經(jīng)恢復(fù)第1個月)明顯高于電凝組(P<0.05)，卵巢體積明顯大于電凝組(P<0.05)，同樣提示激光組對卵巢功能的影響小于電凝組,結(jié)果與劉開江等[11]和Donnez等[14]文獻(xiàn)報道一致。

綜上所述，腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采用CO2激光消融術(shù)對卵巢儲備功能的影響較雙極電凝小，即腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)聯(lián)合CO2激光消融術(shù)，能更好地保留殘留卵巢的組織結(jié)構(gòu)，從而最大限度地保護(hù)卵巢的儲備功能，由于本研究樣本量較小 ，還有待大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究加以證實(shí)。

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(修回日期：2015-05-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Effects of Laparoscopic Ovarian Endometrioma Removal Combined with CO2Laser Ablation on Ovarian Reserve Functions

LiFang*,GanXiaowei,CaoYungui,etal*.

DepartmentofObstetricsandGynecology,ShanghaiNinthPeople’sHospitalofShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China

Correspondingauthor:LiuJianhua,E-mail:drliu.2006@aliyun.com

Objective To study the effects of two techniques frequently used in laparoscopic ovarian endometrioma removal-CO2laser ablation and bipolar electric coagulation, which were used both to destroy the endometriotic lesion and to stop the bleeding on ovarian reserve functions. Methods The study was prospectively designed and carried out. The subjects included 56 cases of bilateral ovarian endometrioma (OEM), who underwent laparoscopic OEM removal from April 2013 to March 2014. Blood levels of FSH and E2were measured, and the antral follicle count (AFC) and ovarian volume were ultrasonically reviewed on the third day of the very menstrual cycle merely prior to the operation. The 56 cases were randomly divided into 2 groups, both of which received laparoscopic OEM removal. After the most endometriotic lesions were removed during the operation, one group (Laser group, 28 cases) was treated with CO2laser ablation and another group (Coagulation group，28 cases) with bipolar electric coagulation to destroy the remained lesions especially near hilum of ovary and to help to stop bleeding. After the medication following the operation was finished, FSH, E2, AFC, and ovarian volume were detected on the third day respectively of the following first, second, and sixth menstrual cycles, which were compared to observe the difference of the ovarian reserve functions between the two groups. ResultsAt postoperative 1, 2, and 6 months after drug treatment, the FSH levels in Coagulation group were significantly higher than those in Laser group [(8.60±0.62) IU/L vs. (8.18±0.52) IU/L,t=-2.746,P=0.008; (8.49±0.37) IU/L vs. (7.84±0.51) IU/L,t=-5.459,P=0.000; (8.24±0.56) IU/L vs. (6.26±1.37) IU/L,t=-7.079,P=0.000]. At postoperative 1, 2, and 6 months after drug treatment, the E2levels in Coagulation group were significantly lower than those in Laser group [(35.57±11.96) μg/L vs. (47.39±16.03) μg/L,t=3.127,P=0.003; (38.50±17.25) μg/L vs. (50.29±16.79) μg/L,t=2.592，P=0.012; (40.57±18.46) μg/L vs. (51.96±18.62) μg/L,t=2.299,P=0.025].There was no significant difference in AFC between the two groups in the first menstrual cycle after postoperative medication [(3.6±1.3) vs. (3.3±1.4),t=0.831，P=0.410]. But at 2 and 6 months after drug treatment, postoperative AFC was significantly higher in Laser group than that in Coagulation group [(6.0±1.1) vs. (3.3±1.2),t=8.776,P=0.000; (8.2±1.9) vs. (4.0±1.8),t=8.491,P=0.001]. At postoperative 1, 2, and 6 months after drug treatment, the ovarian volume was significantly lower in Coagulation group than in Laser group [(5.15±0.99) vs. (5.62±0.73) cm3,t=2.022,P=0.048; (5.72±0.98) vs. (7.39±0.69) cm3,t=3.373,P=0.000; (5.82±1.29) vs. (7.86±0.88) cm3,t=6.913,P=0.000]. Conclusions In laparoscopic OEM removal operations, use of CO2laser ablation may produce less impairment to ovarian reserve functions than the use of bipolar electric coagulation. CO2laser ablation is a safe technique which provides better protection of ovarian functions.

Ovarian endometrioma (OEM); Laparoscopic operation; Ovarian reserve functions

R737.31

A

1009-6604(2015)06-0518-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.010

2015-04-03)

* 通訊作者，E-mail：drliu.2006@aliyun.com

① (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200011)

② (上海市嘉定區(qū)婦幼保健院婦科，上海 201899)