王海波 高麗彩 李秀娟 張愛群 馬文巧 李苓妙 籍 霞

(解放軍第260醫(yī)院婦產(chǎn)科，石家莊 050041)

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·臨床論著·

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療肥胖婦女早期子宮內(nèi)膜癌的對比研究

王海波*高麗彩 李秀娟 張愛群 馬文巧 李苓妙 籍 霞

(解放軍第260醫(yī)院婦產(chǎn)科，石家莊 050041)

目的 探討腹腔鏡治療肥胖婦女早期子宮內(nèi)膜癌的可行性及臨床效果。 方法 回顧分析2010年1月～2013年12月手術(shù)治療的肥胖婦女早期子宮內(nèi)膜癌患者的病歷資料，均行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，其中腹腔鏡組21例，開腹組30例。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)量、術(shù)后排氣時間、并發(fā)癥及術(shù)后住院時間。 結(jié)果 與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血量少[(210.6±88.6)ml vs. (405.6±192.3)ml，t=-4.327，P=0.000]，術(shù)后肛門排氣早[(2.2±1.2)d vs. (3.1±1.4)d，t=-2.390，P=0.021]，術(shù)后住院時間短[(13.3±4.4)d vs. (18.8±6.1)d，t=-3.534，P=0.001]。2組手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥差異無顯著性。2組術(shù)后隨訪3～36個月，中位數(shù)29.6月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和死亡。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療肥胖婦女子宮內(nèi)膜癌的效果與開腹手術(shù)相同，且具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適合在有一定的技術(shù)條件的醫(yī)院開展。

子宮內(nèi)膜癌； 肥胖； 腹腔鏡手術(shù)； 開腹手術(shù)

子宮內(nèi)膜癌是常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，流行病學調(diào)查顯示，肥胖、糖尿病、高血壓、血脂代謝障礙等是誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的高危因素。手術(shù)是子宮內(nèi)膜癌的首選治療方法。由于肥胖特殊的生理特點，在傳統(tǒng)的開腹手術(shù)時，為了便于暴露，相對于正常體重患者往往需延長手術(shù)切口，這對于合并癥多、腹壁肥厚的肥胖患者而言，增加了切口感染、脂肪液化的風險，也加重了患者的創(chuàng)傷。本研究對我院2010年1月～2013年12月51例肥胖婦女腹腔鏡或開腹早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)進行對比分析，體重指數(shù)(BMI)均≥25[1]，均行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)21例，開腹組30手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：經(jīng)宮腔鏡檢查活檢或診斷性刮宮病理診斷確診子宮內(nèi)膜腺癌，根據(jù)彩色多普勒超聲、CT、MRI檢查診斷為早期子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期，術(shù)后腫瘤分期以國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期為標準，均為Ⅰ期。術(shù)前BMI均≥25。排除標準：①通過術(shù)前臨床檢查和影像學檢查證明為晚期子宮內(nèi)膜癌；②術(shù)前有放療或化療；③有麻醉禁忌證或全身感染；④子宮>12孕周或從陰道取出子宮困難；⑤有手術(shù)禁忌的心肺合并癥(心力衰竭史、心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、慢性阻塞性肺疾病)。術(shù)前由術(shù)者根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況、全身情況、個人意愿、知情同意后選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)，2組均由同一術(shù)者實施全子宮雙附件切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。2組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組合并高血壓26例，術(shù)前控制血壓在140～150/80～90 mm Hg；糖尿病20例，空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下。氣管插管全身麻醉。

腹腔鏡組：臍上4 cm為第一穿刺孔，置鏡后保持頭低臀高，與地面呈20°～30°。經(jīng)陰道放置舉宮杯。氣腹壓力設(shè)定14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麥氏點與左側(cè)對應(yīng)位置做第2、3穿刺孔，平臍正中線左右旁開3～4 cm做第4、5穿刺孔。腹腔鏡探查盆腹腔，留取腹腔沖洗液行腹水脫落細胞檢測。電凝雙側(cè)輸卵管峽部后電切子宮圓韌帶，打開兩側(cè)側(cè)腹膜，游離骨盆漏斗韌帶，高位電凝后切斷。打開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折，下推膀胱，于子宮峽部水平電凝切斷子宮動靜脈；超聲刀切斷雙側(cè)主骶韌帶，單極電鉤環(huán)形切開陰道穹隆，經(jīng)陰道取出子宮及雙側(cè)附件。陰道內(nèi)塞入水囊或紗布卷防止腹腔內(nèi)氣體漏出。剖視子宮標本并送病理檢查，確定分期。以超聲刀行盆腔淋巴結(jié)系統(tǒng)性切除，切除淋巴結(jié)置入標本袋內(nèi)自陰道取出。鏡下縫合陰道殘端。術(shù)后第二穿刺孔置入引流管。

開腹組：左旁正中自恥骨聯(lián)合上沿至臍上3～4 cm切口入腹腔，手術(shù)步驟基本同腹腔鏡手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理及觀察指標 2組術(shù)后常規(guī)抗感染和預(yù)防血栓治療。術(shù)后2～3天拔導(dǎo)尿管。有深肌層浸潤者術(shù)后加放化療3～6個療程。門診隨訪，術(shù)后1個月第一次隨訪，以后每3個月隨訪1次至1年，以后每半年隨訪1次至3年。隨訪內(nèi)容包括陰道盆腔檢查、B超、血CA125、胸部X線、盆腔MRI等檢查。記錄2組手術(shù)時間、失血量、術(shù)后住院時間、排氣時間、留置導(dǎo)尿時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)分期、淋巴結(jié)數(shù)量(根據(jù)病理報告)和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況比較

2組腹腔沖洗液細胞學檢查均陰性。組織學分級：腹腔鏡組G1 3例(14.3%)，G2 10例(47.6%)，G3 8例(38.1%)；開腹組，G1 5例(16.7%)，G2 14例(46.7%)，G3 11例(36.7%)。差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.054，P=0.973)。手術(shù)-病理分期：腹腔鏡組Ⅰa期6例(28.6%)，Ⅰb期11例(52.4%)，Ⅰc期4例(19.0%)；開腹組，Ⅰa期8例(26.7%)，Ⅰb期14例(46.7%)，Ⅰc期8例(26.7%)。差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.403，P=0.817)。2組手術(shù)時間差異無顯著性(P>0.05)；腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少，術(shù)后排氣時間和住院時間明顯縮短(P<0.05；P<0.01)；2組留置導(dǎo)尿時間和切除的盆腔淋巴結(jié)數(shù)目比較差異無顯著性(P>0.05)。2組均無腸道、泌尿道臟器損傷。腹腔鏡組術(shù)中推移腸管時致腸管挫傷2例，未達黏膜層，術(shù)中給予漿肌層縫合。開腹組術(shù)中無此并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組切口延遲愈合1例，淋巴囊腫1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.5%(2/21)；開腹組切口延遲愈合4例，淋巴囊腫2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(6/30)，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.386,P=0.534)。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期結(jié)果的比較Table 2 Comparison of peri-operative results between the two groups

2.2 隨訪

2組術(shù)后隨訪3～36個月，中位數(shù)29.6月，其中腹腔鏡組(24.3±11.6)月，開腹組(26.6±15.4)月。腹腔鏡組失訪1例，開腹組失訪2例，2組總隨訪率94.1%。均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、死亡。

3 討論

3.1 腹腔鏡治療肥胖婦女早期子宮內(nèi)膜癌的可行性及優(yōu)點

早期子宮內(nèi)膜癌的治療方法首選手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)近20年來在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，自Childers等[2]1992年首次報道腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)以來，國內(nèi)外已有多個前瞻性隨機對照臨床研究報道。與開腹手術(shù)對比，在早期子宮內(nèi)膜癌的治療中，腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。但專門針對肥胖患者腹腔鏡下早期子宮內(nèi)膜癌根治手術(shù)研究的報道不多。過度肥胖曾是腹腔手術(shù)的相對禁忌證之一[3]，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，越來越多的婦科良性疾病的肥胖患者可以通過腹腔鏡這種微創(chuàng)手術(shù)得到治療[4]。本研究將腹腔鏡技術(shù)用于肥胖婦女早期子宮內(nèi)膜癌根治手術(shù)，結(jié)果顯示腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均較開腹手術(shù)具有優(yōu)勢(P<0.05)，與正常體重文獻報道一致[5～8]。由于腹腔鏡手術(shù)的放大作用，視野更加清晰，所以在清掃淋巴結(jié)和術(shù)中止血方面要優(yōu)于開腹手術(shù)，本研究腹腔鏡組雖然淋巴清掃數(shù)目多于開腹組，但差異無顯著性(P>0.05)，與文獻報道一致[9]。

3.2 腹腔鏡治療肥胖婦女早期子宮內(nèi)膜癌的并發(fā)癥和預(yù)后

本研究BMI腹腔鏡組為26～35，開腹組為26～34，為WHO認定的肥胖人群。肥胖患者實施腹腔鏡手術(shù)時其第一穿刺孔是否穿刺成功非常重要，由于腹壁肥厚往往穿刺針或穿刺器不能準確達腹腔形成氣腹，極易造成皮下氣腫。我們采取自制加長穿刺針(穿刺器)，均穿刺成功，但使用加長穿刺針(穿刺器)應(yīng)注意發(fā)生腹膜后、大網(wǎng)膜、腹壁血管、盆腔血管及內(nèi)臟臟器的損傷。另外，肥胖患者腹腔鏡手術(shù)時如何避免腸管對手術(shù)的影響也十分重要，應(yīng)注意術(shù)前的腸道準備以及術(shù)中推移腸管的手法。肥胖患者由于腹部脂肪堆積，腸系膜脂肪增多，使腹腔內(nèi)容物相對增多，影響手術(shù)視野暴露，增加手術(shù)難度。我們采用自制的多葉鉗推移腸管，從而保證手術(shù)順利進行。但腹腔鏡組仍有2例腸管挫傷，均為術(shù)中暴露困難，頻繁推移腸管所致，因此肥胖患者腹腔鏡手術(shù)時更應(yīng)注意保護腸管。本研究腹腔鏡組切口愈合延遲1例，淋巴囊腫1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.5%，開腹組為20.0%，2組差異無顯著性(P>0.05)，說明腹腔鏡手術(shù)并沒有增加肥胖患者子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的并發(fā)癥。開腹組4例切口延遲愈合，腹腔鏡組1例，雖然差異無顯著性(P>0.05)，但仍能從小樣本的對比中體現(xiàn)出腹腔鏡切口感染率低的優(yōu)越性。本研究腹腔鏡組淋巴囊腫發(fā)生率略低于開腹組，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與腹腔鏡組淋巴切除均由超聲刀凝切，淋巴管凝閉徹底有關(guān)。從療效方面看，2組經(jīng)3～36個月隨訪，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和死亡，與文獻[10，11]報道一致。本研究為小樣本病例對照，以上結(jié)果尚不能充分說明問題，有待進一步深入研究。

1 邵桂霞，張獻出，黃志平，等.深圳地區(qū)28384例體檢者體重指數(shù)與脂肪肝分布的探討.中華肝臟雜志，2003，11(6)：372-373.

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3 劉 彥．實用婦科腹腔鏡手術(shù)學．北京：科學技術(shù)文獻出版社，1999.11-12．

4 王海波，周愛玲，逯彩虹，等.肥胖患者全子宮切除術(shù)手術(shù)方法的對比研究.中國婦幼保健，2011，26(7)：1010-1012.

5 Mourits MJ，Bijen CB，Arts HJ，et al．Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer：a randomised trial．Lancet Oncol，2010，11(8)：763-771．

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8 張海艷，李立安，范文生，等. 腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的臨床效果觀察.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(5)：425-428.

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10 Obermair A，Manolitsas TP，Leung Y，et al．Total laparoscopic hysterectomy for endometrial cancer：paaems of recurrence and survival．Gynecol Oncol,2004,92(3)：789-793．

11 Malur S，Possover M，Michels W，et al．Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer-a prospective randomized trial．Gynecol Oncol,2001,80(2)：239-244．

(修回日期：2015-02-25)

(責任編輯：王惠群)

A Comparative Study of Laparoscopic and Open Operation for Early Endometrial Cancer in Obese Women

WangHaibo,GaoLicai,LiXiujuan,etal.

No. 260HospitalofPeople’sLiberationArmy,Shijiazhuang050041,China

Correspondingauthor:WangHaibo,E-mail:whb6565@sina.com

Objective To investigate the feasibility and clinical efficacy of laparoscopic treatment for early endometrial cancer in obese women. Methods Clinical records of obese women with early endometrial cancer treated with radical resection from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed. There were 21 cases of laparoscopic operations (laparoscopic group) and 30 cases of open operations (open group). The operation time, bleeding volume, number of lymph nodes removed, postoperative exhaust time, complications, and postoperative hospitalization time were compared between the two groups. Results The amount of bleeding was significantly less in the laparoscopic group (210.6±88.6 ml) than in the open group (405.6±192.3 ml,t=-4.327,P=0.000). The anal exhaust time was significantly earlier in the laparoscopic group (2.2±1.2 d) than in the open group (3.1±1.4 d,t=-2.390,P=0.021). The hospital stay after laparoscopic surgery (13.3±4.4 d) was significantly shorter than that in the open group (18.8±6.1 d,t=-3.534,P=0.001). No statistical significance was found in the operation time between the laparoscopic group (220.8±66.4 min) and open group (199.6±60.4 min,t=1.184,P=0.242). The dissected lymph nodes showed no statistical significance between the laparoscopic group (18.2±6.6) and open group (16.8±6.2,t=0.764,P=0.449). There was no significantly statistical significance in postoperative complications between the two groups (χ2=0.386,P=0.534). The two groups were followed up for 3-36 months (median, 29.6 months) with no recurrence and death. Conclusion Laparoscopic operation for the treatment of endometrial cancer in obese women has the same effects as open operation, and has advantages of less bleeding, fast postoperative recovery, and fewer complications, being suitable to be developed in the hospital with technical feasibility.

Endometrial cancer; Obesity; Laparoscopic operation; Open operation

R737.33

A

1009-6604(2015)06-0515-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.009

2014-08-26)

* 通訊作者，E-mail：whb6565@sina.com