趙成鵬 段永福 周曉波 梅孝臣

(河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，南陽 473000)

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·臨床論著·

胸腔鏡與開放手術(shù)治療小兒先天性膈膨升的比較

趙成鵬*段永福 周曉波 梅孝臣

(河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科，南陽 473000)

目的 比較胸腔鏡與開放手術(shù)治療小兒先天性膈膨升的效果。 方法 2008年1月～2010年2月我院收治35例先天性膈膨升，年齡3個月～3.5歲，2009年1月前收治的17例行開放手術(shù)(開放組)，右側(cè)膈膨升采用開胸折疊修補膈肌，左側(cè)膈膨升采用開腹手術(shù)修補；2009年1月以后的18例行胸腔鏡修補膈肌(胸腔鏡組)。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血例數(shù)、放置胸腔引流例數(shù)、胸腔引流時間、術(shù)后膈肌下降情況、術(shù)后住院時間、復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 與開放組比較，腹腔鏡組手術(shù)時間長[(75.3±5.0)min vs. (64.2±5.1)min，t=6.501，P=0.000]，但術(shù)中出血少[(5.6±0.4)ml vs. (18.5±1.2)ml，t=-43.172，P=0.000]，放置胸腔引流比例少[27.8%(5/18) vs. 100.0%(17/17)，P=0.000]，胸腔引流時間短[(1.9±0.1)d (n=5) vs. (3.5±0.4)d，t=-8.723，P=0.000]，術(shù)后住院時間短[(3.7±0.4)d vs. (5.6±0.5)d，t=-12.450，P=0.000]。2組術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后膈肌下降程度及復(fù)發(fā)率差異無顯著性。 結(jié)論 胸腔鏡治療小兒先天性膈膨升與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點。

膈膨升； 胸腔鏡； 畸形； 嬰幼兒

膈膨升是由于膈肌肌纖維發(fā)育不全或膈肌神經(jīng)麻痹造成的膈肌非正常升高，常導(dǎo)致患側(cè)肺泡塌陷或肺不張，影響肺通氣[1]。嬰幼兒肋骨為水平位，肋間肌較薄弱，呼吸運動主要依靠膈肌上下運動，因此先天性膈膨升的嬰幼兒常出現(xiàn)呼吸困難、呼吸道反復(fù)感染、發(fā)育遲緩等癥狀。治療嬰幼兒先天性膈膨升的方法較多，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡逐漸應(yīng)用于膈膨升的治療中[2～4]。本研究比較2008年1月～2010年2月開放手術(shù)與胸腔鏡治療小兒先天性膈膨升的效果，旨在探討胸腔鏡在該疾病治療中的優(yōu)勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：先天性膈膨升伴呼吸困難、缺氧、反復(fù)呼吸道感染，胸部X線或CT檢查提示膈肌抬高不少于3個肋間，排除獲得性膈膨升。本組35例，男25例，女10例。年齡3個月～3.5歲，(16.0±1.5)月，其中3～6個月6例，6～12個月9例，12～24個月12例，>24個月8例。體重6.9～17.9 kg，(10.5±2.5)kg。臨床表現(xiàn)主要為呼吸急促19例，進食或哭鬧后發(fā)紺8例，反復(fù)呼吸道感染16例，嘔吐5例，發(fā)育遲緩4例?；紓?cè)下肺叩診濁音，14例呼吸音減弱。均經(jīng)胸片X線檢查，15例做胸部CT檢查，證實為膈膨升，右側(cè)29例，左側(cè)6例；膈肌抬高3.0～6.0肋間，平均4.6肋間。2009年1月前收治的17例采用開放手術(shù)(開放組)，2009年1月后18例采用胸腔鏡治療(胸腔鏡組)。所有入組患兒均經(jīng)家屬知情同意后手術(shù)。2組年齡、性別、體重、發(fā)病部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

*Fisher’s Exact Test

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，給予壓力控制通氣方式行機械呼吸。開放手術(shù)組行傳統(tǒng)開胸/開腹手術(shù)，右側(cè)膈膨升采用開胸折疊修補膈肌，左側(cè)膈膨升采用開腹手術(shù)進行修補；胸腔鏡組采用胸腔鏡修補膈肌。

開放組：①右側(cè)膈膨升采用開胸手術(shù)，切口位于第6或第7肋間右胸后外側(cè)，將膨升膈肌鉗起，雙層折疊，正常膈肌基底部縫合，再將折疊部分翻向背側(cè)，與膈肌縫合。②左側(cè)膈膨升采用開腹手術(shù)，左上腹部橫切口，膈肌修補方法同開胸手術(shù)。

胸腔鏡組：健側(cè)臥位，頭高足低，三孔法，肩胛骨尖下緣trocar置入5 mm胸腔鏡，該trocar兩側(cè)第4肋間做2個操作孔。緩慢注入CO2(壓力6～8 mm Hg，流量0.5 L/min)。當(dāng)膈肌向腹腔下移后，降低CO2壓力至3～5 mm Hg。提起、下壓膨升異常膈肌，檢查有無腹腔器官與膈肌粘連。膨升異常膈肌向腹腔內(nèi)折疊，于正常膈肌肌層用2-0絲線橫行間斷或連續(xù)縫合正常的膈肌邊緣，直至膈肌平直。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)時間，術(shù)中出血量(紗布稱重法)，術(shù)中輸血例數(shù)，放置胸腔引流例數(shù)(肺組織與膈肌粘連多，分離創(chuàng)面滲血、滲出者放胸腔閉式引流)，胸腔引流時間(術(shù)后引流液量少，肺聽診患側(cè)與對側(cè)呼吸音對稱無減弱，夾閉胸腔閉式引流管12 h，再次肺聽診患側(cè)與對側(cè)呼吸音對稱無減弱，再打開胸管12 h，引流管無氣體排出，無液體或僅有少量液體排出，必要時行超聲檢查，患側(cè)胸腔僅少量氣、液，可拔胸腔閉式引流)，術(shù)后住院時間(出院前腹腔B超檢查膈肌下無積液或包裹形成)，術(shù)后1個月膈肌下降情況，復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

見表2。與開放組比較，胸腔鏡組手術(shù)時間長，但術(shù)中出血少，放置胸腔引流病例比例少，胸腔引流時間短，術(shù)后住院時間短。2組術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后膈肌下降及復(fù)發(fā)率差異無顯著性。術(shù)后隨訪開放組15例，胸腔鏡組16例，隨訪時間0.5～4.5年，平均3.5年。呼吸困難伴喘息癥狀消失。均于術(shù)后1～2個月接受X線胸片檢查，見雙側(cè)膈肌對稱，雙肺組織清晰。開放組1例術(shù)后2年半復(fù)發(fā)，胸腔鏡組1例術(shù)后9個月復(fù)發(fā)，均再次行開放手術(shù)修補。2組復(fù)發(fā)率差異無顯著性(P>0.05)。

表2 2組手術(shù)效果比較Table 2 Comparison of operative effects between the two groups

*Fisher’s Exact Test

3 討論

膈膨升的治療原則是恢復(fù)膈肌正常解剖位置和張力，主要方法是加固薄弱的膜性膈肌，主要目標(biāo)是維持肺部正常容積和肺通氣過程。小兒先天性膈膨升的手術(shù)方法較多，根據(jù)膈肌的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，開放手術(shù)一般對左側(cè)膈膨升采用經(jīng)腹手術(shù)，對右側(cè)膈膨升采用經(jīng)胸手術(shù)。1996年Mouroux等[5]首先介紹胸腔鏡下實施膈肌折疊術(shù)治療膈膨升的方法，此后該術(shù)式逐漸在臨床開展。近年來，胸腔鏡治療嬰幼兒先天性膈膨升的報道逐漸增多，通過直接建立人工氣胸，逐步對膨升的異常膈肌進行推擠和下壓，令腹腔內(nèi)器官回納腹腔后修補膈肌，治療膈膨升方便快捷。劉江斌等[6]比較開放手術(shù)與胸腔鏡治療小兒先天性膈膨升的臨床療效，結(jié)果證實與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、恢復(fù)快、切口瘢痕小的優(yōu)點。胡吉夢等[7]探討幼兒膈膨升的臨床特點、診斷及不同手術(shù)路徑和術(shù)式的選擇，24例膈膨升手術(shù)均在胸腔鏡或腹腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸或中轉(zhuǎn)開腹。謝川等[8]總結(jié)胸腔鏡下膈肌折疊術(shù)治療嬰幼兒膈膨升的臨床經(jīng)驗及療效，15例均在胸腔鏡下順利完成膈肌折疊術(shù)。陶俊峰等[9]總結(jié)腔鏡手術(shù)矯治新生兒及小嬰兒膈膨升的治療經(jīng)驗，12例順利經(jīng)胸腔鏡完成手術(shù)，1例因合并胎糞性腹膜炎而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后胸片膈面位置均基本正常，隨訪3個月～2年，生長發(fā)育正常，無復(fù)發(fā)。

本研究比較開放手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)治療小兒先天性膈膨升的效果。胸腔鏡組手術(shù)時間長，分析原因可能為術(shù)中手術(shù)配合方面的因素。胸腔鏡組術(shù)中出血少，放置胸腔引流病例比例少，胸腔引流時間短，術(shù)后住院時間短(P<0.01)，因此胸腔鏡治療小兒先天性膈膨升與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，這與其他學(xué)者的研究結(jié)論相一致。

胸腔鏡治療嬰幼兒膈膨升仍有許多值得探討之處[10，11]。①手術(shù)時機：一些無明顯癥狀的膈膨升患兒無須手術(shù)，保守觀察治療即可。但多數(shù)患兒由于損傷的膈肌對肺部的影響，常引起呼吸窘迫、反復(fù)發(fā)作的肺部感染等，應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)時機的選擇在于：患側(cè)肺部受到明顯壓迫，有明顯的氣促、氣喘等癥狀。②手術(shù)路徑：可經(jīng)胸或經(jīng)腹進行膨升膈肌的折疊手術(shù)，本組均采用胸腔鏡途徑，主要考慮術(shù)中右側(cè)胸腔氣胸后可有足夠空間進行手術(shù)操作，且在縫合膈肌時可避免損傷腸管。若經(jīng)腹腔進行操作，可能由于薄弱的膈肌未能得到加強而導(dǎo)致療效不佳。③ trocar的放置及CO2氣胸：胸腔鏡主要有三孔法、四孔法，本組均采用三孔法。關(guān)于術(shù)中CO2氣胸，嬰幼兒血管對CO2的滲透率較高，若長時間接受CO2氣胸可發(fā)生酸中毒，因此術(shù)中CO2氣胸的壓力選擇尤為重要，既要為手術(shù)獲得較為清晰的視野，又要盡量減少CO2對患兒血流動力學(xué)的影響。本組緩慢注入CO2(壓力6～8 mm Hg，流量0.5 L/min)，當(dāng)膈肌向腹腔下移后，降低CO2壓力至3～5 mm Hg，獲得了較為滿意的操作視野與空間。術(shù)后均無酸中毒。

通過對本組先天性膈膨升患兒的臨床資料與隨訪情況總結(jié)，結(jié)合近年來國內(nèi)外研究報道，我們認(rèn)為對符合手術(shù)指征的小兒先天性膈膨升采用胸腔鏡下膈肌折疊術(shù)治療安全有效，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比具有諸多優(yōu)勢，臨床醫(yī)師在操作過程中應(yīng)盡量提高熟練度，進一步減少操作時間，保證手術(shù)的療效與安全性。

1 Matsubara H,Miyauchi Y,Ichihara T,et al.Thoracoscopic diaphragmatic plication for eventration of diaphragm in children using no-knife automatic suturing device.Kyobu Geka,2014,67(11):976-979.

2 Chou DW,Jao YT.Diaphragmatic eventration secondary to ectopic kidneys.Intern Med,2014,53(17):2017-2018.

3 Snyder CW,Walford NE,Danielson PD,et al.A simple thoracoscopic plication technique for diaphragmatic eventration in neonates and infants: technical details and initial results.Pediatr Surg Int,2014,30(10):1013-1016.

4 Rohan V,Bolin E,Hand W,et al.Right atrial compression due to diaphragmatic eventration after liver transplantation: successful treatment by diaphragmatic placation.Liver Transpl,2014,20(3):394-396.

5 Mouroux J,Padovani B,Poirier NC,et al.Technique for the repair of diaphragmatic eventration.Ann Thorac Surg,1996,62:905-907.

6 劉江斌,閏憲剛,陳 功,等.開放手術(shù)與胸腔鏡治療小兒先天性膈膨升的療效對比觀察.中華小兒外科雜志,2014,35(1):39-42.

7 胡吉夢,吳曄明,王 俊.腔鏡手術(shù)治療嬰幼兒膈膨升24例臨床分析.中華小兒外科雜志,2013,34(11):810-813.

8 謝 川,胡吉夢,吳曄明,等.胸腔鏡下膈肌折疊術(shù)治療嬰幼兒右側(cè)膈膨升.臨床小兒外科雜志,2013,12(1):44-46.

9 陶俊峰,黃金獅,陶 強,等.經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療13例新生兒及小嬰兒膈膨升.臨床小兒外科雜志,2014,13(1):10-12.

10 Yamashita J,Iwasaki A,Kawahara K,et al.Thoracoscopic approach to the diagnosis and treatment of diaphragmatic disorders.Surg Laparosc Endosc,1996,6(6):485-488.

11 Shalaby R,Gabr K,Al-Saied G,et al.Thoracoscopic repair of diaphragmatic hernia in neonates and children: a new simplified technique.Pediatr Surg Int,2008,24(5):543-547.

(修回日期：2015-04-01)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparative Study Between Thoracoscopic and Open Surgery for Congenital Diaphragmatic Eventration in Children

ZhaoChengpeng,DuanYongfu,ZhouXiaobo,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,NanyangCentralHospital,Nanyang473000,China

Correspondingauthor:ZhaoChengpeng,E-mail:zhaochengpeng112@163.com

Objective To compare clinical effects between thoracoscopic and open surgery for congenital diaphragmatic eventration in children. Methods Out of 35 children aged from 3 months to 3.5 years old with congenital diaphragmatic eventration, 17 cases (open group) received open surgery between January 2008 and January 2009 and 18 cases (thoracoscopic group) received thoracoscopic surgery between January 2009 and January 2010. In the open group, thoracotomy for diaphragmatic repair was applied to those with right diaphragmatic eventration while laparotomy was used in those with left diaphragmatic eventration. In the thoracoscopic group, minimally invasive surgery under thoracoscope was performed. The operation time, blood loss, number of intraoperative transfusion, cases needing chest drainage, duration of drainage, diaphgram muscles descent after operation, length of hospital stay, and incidence of recurrence were compared between the two groups. Results As compared with the open group, the thoracoscopic group received longer operation time [(75.3±5.0) min vs. (64.2±5.1) min,t=6.501,P=0.000], less blood loss [(5.6±0.4) ml vs. (18.5±1.2) ml,t=-43.172,P=0.000], lower proportion of chest drainage [27.8% (5/18) vs. 100.0% (17/17),P=0.000], shorter duration of drainage [(1.9±0.1) d vs. (3.5±0.4) d,t=-8.723,P=0.000], and shorter length of stay [(3.7±0.4) d vs. (5.6±0.5) d,t=-12.450,P=0.000]. No significant differences were recorded between the two groups in number of intraoperative transfusion, diaphgram muscles descent after operation, and incidence of recurrence.Conclusion Thoracoscopic surgery has characteristics of less intraoperative blood loss and rapid postoperative recovery in the treatment of congenital diaphragmatic eventration in children.

Diaphragmatic eventration; Thoracoscope; Malformation; Children

R726.1

A

1009-6604(2015)06-0502-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.006

2014-10-21)

* 通訊作者，E-mail：zhaochengpeng112@163.com