黃金穗 吳衛(wèi)春 孔海紅

(杭州師范大學醫(yī)學院附屬余杭醫(yī)院外一科 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院余杭分院外一科，杭州 311100)

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·護理園地·

肺氣腫合并氣胸行胸腔鏡肺減容術圍手術期呼吸道的護理

黃金穗 吳衛(wèi)春*孔海紅

(杭州師范大學醫(yī)學院附屬余杭醫(yī)院外一科 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院余杭分院外一科，杭州 311100)

本文報道2007年5月～2014年6月31例肺氣腫合并氣胸患者圍手術期呼吸道的護理，27例順利完成胸腔鏡肺減容手術，4例由于胸膜腔嚴重粘連中轉開胸手術，無嚴重呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。我們認為護理的要點為術前積極的心理護理、呼吸道準備和訓練以及適當?shù)捏w能訓練，術中積極防止誤吸等情況發(fā)生，術后有效鎮(zhèn)痛，有效管理胸腔閉式引流。

肺氣腫； 氣胸； 胸腔鏡手術； 肺減容術； 呼吸道護理

【Summary】 The paper reported perioperative respiratory nursing experience of 31 patients with emphysema complicating pneumothorax treated with lung volume reduction surgery under video-assisted thoracoscopy. The thoracoscopic surgery was completed in 27 patients and conventional thoracotomy were required in 4 patients because of severe pleural cavity adhesions. No severe respiratory complications occurred in all the patients. We deemed that positive preoperative mental nursing, respiratory preparation and exercises, proper physical training, intraoperative prevention of hazardous inhalation, postoperative effective analgesia, and careful management of closed thoracic drainage are key points of perioperative nursing.

肺氣腫是肺內與終末細支氣管相通的氣腔持久性異常擴大，并伴有肺泡壁的破壞，但無明顯纖維化，肺氣腫合并氣胸患者病情往往危重，內科治療效果差且復發(fā)率高。我院心胸外科2007年5月～2014年6月對31例肺氣腫合并氣胸行胸腔鏡下肺減容術(lung volume reduction surgery，LVRS)，現(xiàn)將圍手術期呼吸道護理體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男23例，女8例。年齡48～77歲，平均68.8歲。31例均有逐漸加重的呼吸困難，均出現(xiàn)口唇紫紺，活動后明顯，胸部聽診呼氣延長，伴呼氣時干啰音。胸部X檢查可見肺容量擴大，肺野透亮度增加，橫膈位置降低。胸部CT可以確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫。FEV1<35%預計值。所有患者術前行心肺功能及其他相關檢查排除手術禁忌證。均由于氣胸在我院或外院內科治療1～3次。合并原發(fā)性高血壓9例，糖尿病5例，右心功能不全3例，左心功能不全2例(EF值均<37%)。

1.2 手術方法

雙腔氣管插管復合麻醉，健側臥位。手術消毒前將原胸腔閉式引流管距胸壁3 cm處剪斷不拔除。先在第7或第8肋做觀察孔，置入胸腔鏡，探查胸腔內粘連情況，尤其是肺氣腫嚴重區(qū)位(手術靶區(qū))的粘連情況。決定胸腔鏡下手術后，另做2個操作孔，其中腋前線第4肋操作孔為主操作孔。將管狀耐維補片套在切割閉合器的釘倉上，自主操作孔將靶區(qū)肺組織(包括肺大皰)呈倒“U”形切除，使術后肺形狀與術前大致相同。切除的肺組織控制在一側肺的30%以內。對切緣不滿意的地方用3-0 Prolene線“8”字形加固。術畢胸腔內噴灑醫(yī)用滑石粉使胸膜固定。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 積極、主動與患者及家屬溝通，結合患者具體情況，進行心理疏導，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕患者的不良心理反應，使患者配合治療。

1.3.1.2 呼吸道準備及訓練 ①戒煙：術前戒煙可以增強呼吸道清除分泌物的能力。②有效咳嗽訓練：即爆發(fā)性咳嗽訓練，先深吸一口氣，然后屏氣1～2 s，再張嘴用力一次性咳出，該方法能有效將痰液咳出。③所有患者術前3 d給予霧化吸入，生理鹽水10 ml、氨溴索針15 mg每日2次霧化。

1.3.1.3 其他一般護理 主要包括加強患者的體能訓練，如鼓勵患者根據(jù)實際情況做慢跑和上下樓梯運動；指導患者使用呼吸訓練器鍛煉呼吸功能。

1.3.2 術中護理 主要由麻醉醫(yī)師和手術室護士完成，嚴密監(jiān)測患者的肺功能，尤其是要及時吸去氣管中的分泌物，防止誤吸導致的肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 術后一般護理 病房保持空氣流通和空氣清新，溫度維持在27 ℃左右，空氣相對濕度在50%左右。常規(guī)吸氧，定時聽診患者肺部情況，嚴密監(jiān)測生命體征，根據(jù)監(jiān)測結果及時調整氧流量和輸液速度和輸液量，尤其是合并心功能不全的患者，要控制輸液速度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生，及時處理。積極主動協(xié)助患者咳嗽排痰。

1.3.3.2 有效的疼痛護理 均采用直視下椎旁阻滯鎮(zhèn)痛。于引流管所在肋間隙，脊柱旁距后正中線4 cm，在胸腔鏡直視下經(jīng)穿刺針置入硬膜外導管于胸膜下，負荷量20 ml快速注入使椎旁間隙的胸膜擴開。藥物首劑：鹽酸羅哌卡因(商品名：耐樂品，Astrazeneca AB, Sodertalje, Sweden，進口藥品注冊證號：H20020253)與生理鹽水2∶1稀釋，稀釋后濃度0.5%，10～20 ml一次性注入椎旁間隙；維持劑量：鹽酸羅哌卡因與生理鹽水1∶2稀釋，稀釋后濃度0.25%，輸液泵或電子鎮(zhèn)痛泵5～10 ml每小時維持。維持時間：視病情需要而定，一般維持到胸腔引流管拔除后(3～5 d)。固定好導管，注意防止導管脫出，，在患者翻身等活動時尤其要注意管子不要被拉脫，并定期消毒周圍皮膚或更換導管處敷料。

1.3.3.3 霧化吸入 氨溴素針15 mg加入注射用水10 ml，每日2～4次氧氣霧化吸入，霧化時囑患者深呼吸。

1.3.3.4 積極翻身、叩背 待患者全麻清醒后即可進行，每2～4 h翻身一次，同時叩背，以減少墜積性肺炎的發(fā)生。叩背的方法是：操作者手掌呈空心掌狀，由下而上，由外側到內側，輕重適中有規(guī)律的叩。每次半分鐘左右，視患者耐受情況而定。

1.3.3.5 誘發(fā)患者咳嗽排痰，必要時吸痰 誘發(fā)咳嗽的方法是左手扶住患者肩背部，右手中指和食指輕輕按壓胸骨上窩，在吸氣末觸及氣管，引出咳嗽反射，當患者咳嗽時放開按壓的手指。對于聽到較多痰鳴音而不能咳出的患者，應及時鼻導管吸痰，必要時在床旁纖維支氣管鏡下吸痰，吸痰時如出現(xiàn)血壓、心率、血氧飽和度明顯異常，要及時停止操作，同時予以吸氧，待患者生命體征及情緒平穩(wěn)后再離開病房。

1.3.3.6 胸腔閉式引流的護理 根據(jù)術中情況留置1～2根胸腔閉式引流管，連接三型一體式胸腔閉式引流瓶，給予6～10 cm水柱的負壓；保持引流裝置密閉、引流通暢，妥善固定引流管，防止牽拉、扭曲；引流瓶低于引流口平面60～100 cm，防止瓶內液體逆流入胸腔；保持局部敷料清潔干燥；根據(jù)引流量及時更換引流瓶；交接班時要重點交接，做好記錄。

2 結果

所有患者鎮(zhèn)痛效果均滿意，27例順利完成胸腔鏡手術，4例由于胸膜腔嚴重粘連中轉開胸手術。術后3例胸片提示肺部感染(1例術前已合并有肺部炎癥)，經(jīng)靜滴抗生素、霧化吸痰等治療均在5 d內治愈。3例持續(xù)漏氣3～6 d但均在1周內停止，余28例無呼吸道并發(fā)癥發(fā)生。術前與術后3個月肺功能檢查有統(tǒng)計學差異，見表1。術后隨訪0.5～3年，1例死于腦出血，其余均健在。

時間FEV1(L)TLC(L)RV(L)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)PaO2/FiO2(mmHg)術前0．63±0．117．13±0．784．88±0．6268．±1647±13231±51術后1．08±0．236．19±0．993．00±0．3286±1433±6366±25t值4．2132．1573．7902．0724．3385．221P值0．0000．0090．0060．0070．0000．000

FEV1:第1秒用力呼氣量；TLC:肺總量；RV:殘氣量；PaO2:氧分壓；PaCO2:二氧化碳分壓；PaO2/FiO2:氧合指數(shù)

3 討論

隨著社會老齡化和空氣質量的下降，肺氣腫的患病率逐年增高，重度肺氣腫病人治療無效者多在2年內死亡。自1995年Cooper開展首例LVRS取得良好療效后，LVRS治療肺氣腫成為胸外科的一個新熱點[1]。LVRS是手術切除部分功能差的肺組織，達到減少肺容量，降低胸內壓和肺血管阻力，從而改善肺功能和增加回心血量。盡管胸腔鏡LVRS創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開胸手術大大減小，但術后疼痛仍是患者咳嗽困難的主要原因之一，有時分離胸膜腔粘連致喉返神經(jīng)受損引起咳嗽時聲門關閉不全導致咳嗽無力也是患者術后咳嗽困難的原因；此外，患者由于麻醉、氣管插管、留置胃管等原因使氣道分泌物增多、黏稠、咳嗽反射受抑制，導致氣道分泌物難以咳出，從而引起胸腔及肺部感染、持續(xù)漏氣、肺不張、呼吸功能障礙等并發(fā)癥，所以我們根據(jù)這些主要原因采取相應的護理措施。我們術前通過積極的心理護理、呼吸道的準備和訓練以及適當?shù)捏w能訓練[2]，術中積極防止誤吸等情況發(fā)生，術后有效的鎮(zhèn)痛[3]，并積極主動幫患者翻身叩背、給予霧化吸入、有效管理胸腔閉式引流[4]，尤其是正確有效的使用負壓，使術側肺盡早復張。本組27例順利完成LVRS(4例由于胸膜腔嚴重粘連中轉開胸手術)，未發(fā)生嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，達到手術的預期效果。

1 顧愷時，主編.顧愷時胸心外科手術學.上海：上?？茖W技術出版社，2003.1024-1027.

2 郭金城，張利軍，趙國強，等.高齡低肺功能食管癌患者圍手術期呼吸功能保護.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(5)：435-436.

3 Elsayed H. Insertion of paravertebral block catheters intraoperatively to reduce incidence of block failure. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,14(5)：648-649.

4 黃金穗，鐘香娣，孫 敏，等.金葡素聯(lián)合順鉑胸腔內注入治療頑固性氣胸21例的護理.護理與康復，2014，13(2)：185-186.

(修回日期：2015-01-28)

(責任編輯：李賀瓊)

Perioperative Respiratory Nursing After Video-assisted Thoracoscopic Lung Volume Reduction for Emphysema Complicating Pneumothorax

HuangJinsui,WuWeichun,KongHaihong.

FirstDepartmentofSurgery,YuhangBranchofSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversityMedicalCollege,Hangzhou311100,China

Correspondingauthor:WuWeichun,E-mail:zjwuweichun@163.com

Emphysema; Pneumothorax; Video-assisted thoracoscopic surgery; Lung volume reduction surgery; Respiratory nursing

R655.3

B

1009-6604(2015)05-0478-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.028

2014-08-28)

* 通訊作者，E-mail:zjwuweichun@163.com