姜中華 管 敬 范志寧** 蔣莉莉 王成虎 沈偉明 李必瑾 汪曉紅

(鹽城市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，鹽城 224401)

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·臨床論著·

經(jīng)皮肝穿刺置入膽管支架對(duì)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)致膽管梗阻的治療價(jià)值*

姜中華 管 敬①范志寧①**蔣莉莉 王成虎 沈偉明 李必瑾 汪曉紅②

(鹽城市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，鹽城 224401)

目的 探討經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)(percutaneous transhepatic biliary stent, PTBS)治療胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)致梗阻性黃疸的療效，分析影響支架通暢時(shí)間的危險(xiǎn)因素。 方法 2008年1月～2013年12月對(duì)31例胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)致膽道梗阻行PTBS，觀察手術(shù)成功率、臨床癥狀緩解率、并發(fā)癥發(fā)生情況、支架通暢時(shí)間和患者生存時(shí)間，分析影響支架通暢時(shí)間的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 31例成功行PTBS，27例(87.1%)臨床癥狀緩解，術(shù)前總膽紅素(150.5±59.8) μmol/L，術(shù)后1周下降至(61.8±32.4) μmol/L(t=14.440,P=0.000)。支架中位通暢時(shí)間250.9 d(95%CI：205.5～296.4 d)，中位生存時(shí)間251.9 d(95%CI：222.6～281.2 d)，12例(44.4%)支架堵塞，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。支架置入術(shù)后1周血清總膽紅素水平(β=-1.746，95%CI：0.038～0.808，P=0.026)、術(shù)后是否化療(β=-1.692，95%CI：0.039～0.870，P=0.033)是支架通暢時(shí)間的影響因素。 結(jié)論 對(duì)于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)致膽管惡性梗阻行PTBS安全有效，支架置入術(shù)后血清總膽紅素水平下降、術(shù)后化療是支架通暢時(shí)間的保護(hù)因素。

支架； 惡性膽道梗阻； 胃癌； 經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)

晚期胃癌轉(zhuǎn)移伴梗阻性黃疸的發(fā)生率為1.3%～2.3%[1，2]，預(yù)后差，治療方式主要為化療，因化療藥物有明顯肝損害毒副反應(yīng)，且黃疸是應(yīng)用化療藥物的禁忌證[3]，行膽管引流不僅可以減輕黃疸癥狀，預(yù)防并發(fā)癥的同時(shí)改善患者全身情況為盡早行化療創(chuàng)造條件。胰腺癌、肝癌等腫瘤引起的梗阻性黃疸主要以經(jīng)皮肝穿刺或內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入自膨式金屬支架來(lái)緩解梗阻癥狀[4，5]。因胃癌術(shù)后患者胃腸道結(jié)構(gòu)改變行ERCP困難，目前主要行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流。本研究回顧性分析2008年1月～2013年12月31例(鹽城市第一人民醫(yī)院13例，南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院18例)因胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)致膽管梗阻行經(jīng)皮肝穿刺膽管支架引流(percutaneous transhepatic biliary stent，PTBS)的臨床資料，旨在探討PTBS治療胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)致梗阻性黃疸的療效和影響支架通暢時(shí)間的危險(xiǎn)因素。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男17例，女14例。年齡(62.1±11.3)歲。17例行胃大部切除+Billroth Ⅱ，14例行全胃切除+Roux-en-Y。根據(jù)胃癌TNM分期(AJCC第7版)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期16例，Ⅳ期15例。胃癌術(shù)后至黃疸時(shí)間(25.4±15.8)月。支架置入術(shù)前CT均提示膽管擴(kuò)張,膽總管直徑10.0～20.5 mm，平均12.4 mm；肝十二指腸韌帶、胰后淋巴結(jié)腫大，13例伴肝微小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水及其他臟器轉(zhuǎn)移。支架置入術(shù)前經(jīng)CT和MRCP檢查31例均為肝門(mén)部膽管狹窄(Bismuth分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型6例，Ⅲa 5例，Ⅲb 4例，Ⅳ型8例)。術(shù)前血總膽紅素(148.7±58.3)μmol/L，直接膽紅素(124.3±53.4)μmol/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有胃癌手術(shù)病史，術(shù)后黃疸，經(jīng)CT、 MRCP、血清膽紅素水平和(或)膽管造影等診斷為膽管狹窄。除外因輸入襻綜合征致梗阻性黃疸、廣泛肝轉(zhuǎn)移致肝功能衰竭引起黃疸者。

1.2 方法1.2.1 儀器和設(shè)備 1000 mA DSA機(jī)(西門(mén)子公司)，21G千葉針、PTBD套管針、擴(kuò)張球囊QD-16×8，QID球囊加壓器(Wilso-Cook公司)，直徑8～10 mm自膨式鈦鎳合金支架(南京微創(chuàng)公司和美國(guó)COOK公司)。

1.2.2 手術(shù)方法 就診后1周內(nèi)行PTBS。超聲定位穿刺點(diǎn)(右腋中線8～10肋間)，拔出針芯插入微導(dǎo)絲置入穿刺套管針，沿導(dǎo)絲置入F4～F8導(dǎo)管后退出微導(dǎo)絲，以擴(kuò)張導(dǎo)管和斑馬導(dǎo)絲結(jié)合反復(fù)試插通過(guò)狹窄段，造影了解狹窄的長(zhǎng)度選擇合適的支架，換入超硬導(dǎo)絲送入支架推送器，于梗阻部位放置支架。術(shù)后常規(guī)置外引流管，1周后造影顯示支架通暢即可拔除引流管。單純膽總管梗阻、肝門(mén)部左或右肝管梗阻采用單支架置入，肝門(mén)部左、右肝管同時(shí)梗阻放置雙邊支架。術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)成功：經(jīng)外引流管造影放射性透視示支架橫跨于狹窄段。臨床緩解[6]：黃疸癥狀好轉(zhuǎn)，即總膽紅素<85.5 μmol/L(或)和2周內(nèi)下降>1/2術(shù)前值。支架堵塞：再發(fā)明顯黃疸或血清總膽紅素水平高于支架置入前水平，同時(shí)經(jīng)CT、MRCP等影像學(xué)檢查排除肝內(nèi)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移致肝衰竭和其他膽道部位狹窄。支架通暢時(shí)間：支架置入始至支架堵塞止，如果病人死亡前支架未堵塞則為截尾數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

31例支架置入成功，共置入支架39個(gè)，23例置入單支架，8例置入雙支架，支架直徑F7～F8.5,長(zhǎng)度8～12 cm。27例臨床緩解，臨床緩解率87.1%(27/31)，4例術(shù)后夾閉外引流管試拔管時(shí)因黃疸癥狀加重故一直保留外引流管，此4例不納入隨訪研究、支架通暢時(shí)間及危險(xiǎn)因素分析。在臨床癥狀緩解的27例中，10例(37.0%)術(shù)后行化療，17例因患者意愿、病情惡化、全身情況差等原因未行化療。

2.2 并發(fā)癥和療效

中位隨訪時(shí)間257 d(146～412 d)。3例(11.1%)發(fā)生近期(術(shù)后≤2周)并發(fā)癥：2例術(shù)后引流管周圍膽汁滲出，局部消毒拔除引流管后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生直徑約1.5 cm肝小膿腫，加強(qiáng)抗生素治療好轉(zhuǎn)。遠(yuǎn)期(術(shù)后>2周)并發(fā)癥：12例(44.4%)支架堵塞，其中9例行經(jīng)皮肝膽管引流(percutaneous transhepaticcholangial drainage，PTCD)，3例再次行PTBS，所有患者至死亡未再出現(xiàn)支架堵塞。

納入隨訪的27例術(shù)后1周血總膽紅素(61.8±32.4)μmol/L，較術(shù)前(150.5±59.8)μmol/L明顯降低(t=14.440,P=0.000)。中位支架通暢時(shí)間250.9 d(95%CI：205.5～296.4 d)(圖1)，中位生存時(shí)間251.9 d(95%CI：222.6～281.2 d)(圖2)。所有病人死亡原因非膽道梗阻直接導(dǎo)致。

2.3 影響支架通暢的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析：將臨床癥狀緩解的27例的年齡、性別、胃癌根治術(shù)方式、胃癌根治術(shù)時(shí)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：PTBS術(shù)前腫瘤分期、支架置入術(shù)后有無(wú)化療、術(shù)后1周血總膽紅素值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。將上述3個(gè)因素進(jìn)行COX模型多因素分析，結(jié)果顯示：支架置入術(shù)后化療、術(shù)后1周血總膽紅素水平下降是支架通暢時(shí)間的保護(hù)因素(表2)。

圖1 支架通暢時(shí)間曲線

圖2 生存時(shí)間曲線

表1 影響膽管支架通暢時(shí)間單因素

表2 影響膽管支架通暢時(shí)間COX模型多因素分析

3 討論

膽管惡性梗阻主要引流方式包括膽腸吻合術(shù)、內(nèi)鏡引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)或PTBS等膽管引流方法。對(duì)于胃癌復(fù)發(fā)致膽管梗阻手術(shù)不是最佳選擇，因?yàn)檗D(zhuǎn)移的淋巴結(jié)多在肝門(mén)附近，肝門(mén)受腫瘤侵犯后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，有較高的致殘率、病死率[7,8]。對(duì)有胃癌手術(shù)史的患者行乳頭插管非常困難，有較高的失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率[9]，此類患者ERCP引導(dǎo)行膽管引流也不是首選。多數(shù)研究采用經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流方法，盡管外引流能明顯改善癥狀，但容易發(fā)生引流管脫落、膽漏、水電解質(zhì)失衡等并發(fā)癥[10, 11]。PTBS和外引流相比，符合生理特點(diǎn)且能有效避免上述并發(fā)癥。目前，關(guān)于膽胰腫瘤致膽管梗阻行PTBS報(bào)道很多，但是對(duì)于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)致膽管梗阻行PTBS隨訪研究和支架通暢時(shí)間的影響因素研究很少。

本研究中臨床癥狀緩解率87.1%(27/31)，手術(shù)成功率100%(31/31)，與Migita等[12, 13]報(bào)道的結(jié)果類似，進(jìn)一步說(shuō)明對(duì)于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)致膽管梗阻行PTBS引流安全、有效。Gwon等[14]分析54例胃癌轉(zhuǎn)移致膽管梗阻行PTBS，未發(fā)現(xiàn)影響支架通暢時(shí)間獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果顯示支架置入術(shù)后血總膽紅素水平、術(shù)后化療為影響支架通暢時(shí)間的因素。與前報(bào)道不同的原因可能是本研究納入者均有胃癌根治術(shù)病史，而Gwon等[14]納入標(biāo)準(zhǔn)包括未行胃癌根治術(shù)患者。Hong等[15]分析50例胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)致膽管梗阻者行PTBS，術(shù)后血清總膽紅素水平是影響支架通暢時(shí)間獨(dú)立因素，與本研究結(jié)果一致。

晚期胃癌治療主要為靜脈注射或口服化療藥物等方式，完整的膽管系統(tǒng)是化療藥物代謝排泄器官，所以符合生理特點(diǎn)的膽管引流方式非常重要，同時(shí)PTBS可以緩解黃疸癥狀，為患者接受針對(duì)原發(fā)腫瘤的治療贏得時(shí)機(jī)。本組10例(10/27，37.0%)黃疸癥狀改善后化療，未發(fā)生與化療相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，多項(xiàng)研究也表明化療可以明顯延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間和患者生存時(shí)間[1，14]。本研究COX回歸模型多因素分析顯示PTBS術(shù)后化療是支架通暢時(shí)間的保護(hù)因素。

本研究早期并發(fā)癥發(fā)生率11.1%(3/27)，膽管支架堵塞發(fā)生率44.4%(12/27)，高于文獻(xiàn)[2, 16, 17]報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率7%～30%，可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。本組中位支架通暢時(shí)間250.9 d(95%CI：205.5～296.4 d)，中位生存時(shí)間251.9 d(95%CI：222.6～281.2 d)，長(zhǎng)于文獻(xiàn)[17, 18]報(bào)道的中位支架通暢時(shí)間(57～201 d)，我們考慮有以下原因：①10例支架植入術(shù)后行化療，化療能延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間和患者生存時(shí)間；②本研究膽管堵塞原因主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大壓迫肝總管、近端膽總管，由淋巴結(jié)外壓所致狹窄對(duì)支架治療效果相對(duì)較好；③與前期研究相比，腫瘤原發(fā)部位不同、病理類型不同、發(fā)展階段不同可能是研究結(jié)果不同主要原因，所以需要大樣本研究來(lái)分析影響支架通暢時(shí)間和患者生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)致梗阻性黃疸行PTBS安全、有效，術(shù)后下降的血清總膽紅素水平、術(shù)后化療是延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間的保護(hù)因素，但膽道引流沒(méi)有解除膽道梗阻的根本病因，所以待患者全身情況改善后盡早行局部或全身放化療來(lái)延緩腫瘤生長(zhǎng)。

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(修回日期：2014-10-23)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Value of Percutaneous Transhepatic Insertion of Biliary Stents in Patients with Obstructive Jaundice Secondary to Metastatic Gastric Cancer After Gastrectomy

JiangZhonghua*,GuanJing,FanZhining,etal.

*DepartmentofDigestiveEndoscopyCenter,FirstPeople’sHospitalofYancheng，Yancheng224401,China

Correspondingauthor:FanZhining,E-mail:fanzhining@hotmail.com

Objective To evaluate the curative effects of percutaneous transhepatic biliary stenting (PTBS) for obstructive jaundice secondary to metastatic gastric carcinoma after gastrectomy and analyze risk factors for stent patency time. Methods A total of 31 patients who underwent PTBS for obstructive jaundice secondary to metastatic gastric cancer after gastrectomy were recruited. The technical and clinical success rates, complications, stent patency, overall survival, and factors associated with stent patency were evaluated. Results Technical success was achieved in all the patients, with a clinical symptom relief rate of 87.1% (27/31). The mean total bilirubin levels decreased from (150.5±59.8) μmol/L before PTBS to (61.8±32.4) μmol/L at first week after stent insertion (t=14.440,P=0.000). The median stent patency time was 250.9 d (95%CI: 205.5-296.4 d), while the median survival time was 251.9 d (95%CI: 222.6-281.2 d). The obstruction rate of stent was 44.4% (12/27), and there were no other serious complications. The total serum bilirubin levels (β=-1.746, 95%CI: 0.038-0.808,P=0.026) and chemotherapy after stenting (β=-1.692, 95%CI: 0.039-0.870,P=0.033) were predictors for stent patency. Conclusions PTBS is an effective and safe method for obstructive jaundice secondary to metastatic gastric cancer after gastrectomy. The declined serum total bilirubin level and chemotherapy after stenting are protective factors for patency.

Stent; Malignant biliary obstruction; Gastric carcinoma; Percutaneous transhepatic insertion of biliary stenting

高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金(項(xiàng)目編號(hào)：20123234110003)

R657.4

A

1009-6604(2015)05-0410-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.008

2014-05-23)

** 通訊作者，E-mail：fanzhining@hotmail.com

① (南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

② (徐州礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，徐州 221006)